Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 6 Mart 2014 Perşembe Ar. Gör. Dr. Esma Yıldızlı

ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI OLGU SUNUMU 05. 03. 2014

5 aylık,erkek hasta Şikayeti: Solunum sıkıntısı, ateş

Hikayesi: Dış merkezde term, mekonyum aspire ederek doğan hasta yoğun bakımda 10 gün tedavi almış. Sonrasında taburcu edilmiş. Bir aylıkken beslenirken evde tıkanması olan hastaya dış merkezde ,akut bronşit tanısı ile tedavi başlanmış, takipte siyanozu gelişince yoğun bakım ünitesine alınmış.

Yoğun bakımda 10 gün, serviste 7 gün tedavi almış Yoğun bakımda 10 gün, serviste 7 gün tedavi almış. Taburcu edilirken nebul tedavileri ve antibiyotik verilmiş.1 hafta sonra kontrole çağırılmış.Bu sürede tekrar hırıltı ve solunum sıkıntısı olan hasta yineleyen akciğer enfeksiyonu tanısı ile 5 gün daha yatırılarak tedavi almış

Taburculuk sonrası evde şikayetleri tekrarlayan hasta hastanemiz acil servisine başvurdu..

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Zamanında, Normal doğum,3400 gr olarak doğmuş. Postnatal:..Mekonyum Aspirasyon sendromu ile 10 gün yoğun bakımda yatmış.Küvez tedavisi almış. Beslenme: Anne sütü + çoğunlukla mama ile beslenmiş. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok. Yatılı misafir öyküsü: Yok. Seyahat öyküsü: Yok

SOYGEÇMİŞ Anne: 24 yaşında,ortaokul mezunu,ev hanımı,sağ sağlıklı Baba: 37 yaşında,ünversite mezunu,güvenlik memuru,sağ sağlıklı Anne-baba arasında akrabalık yok. 1.çocuk:4yaş,kız,sağ sağlıklı 2.çocuk: hastamız

FİZİK MUAYENE Ateş: 36,8 C Nabız:153 /dk Solunum:32/dk sPO2: %85 (Oda havasında) Boy : 64 cm (25-50 p) Tartı: 5800 gr (10-25 p)

Genel durum: iyi, bilinç açık,koopere Cilt: Turgor tonus doğal, dehidratasyon yok, ödem yok. Baş boyun:Saç ve saçlı deri doğal Ön fontanel 2x2 cm, normal bombelikte Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut.Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak Burun Boğaz:Bilateral kulak zarları doğal,burun tıkanıklığı,burun akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal.

Kardiyovasküler sistem: S1 S2 doğal.S3 yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Dispneik, interkostal ve suprasternal çekilmeleri var. Bilateral wheezingi ve sağ akciğerde yaygın krepitan ralleri var Karın: Batın rahat, defans rebound yok.Karaciğer 1cm palpabl Ekstremiteler: Refleksler canlı,aktif,hareketli,çevreyle ilgili

PA Akciğer grafisi: Sağ akciğer bazalde ve sol akciğerde infiltrasyon (+) Sağ akciğerde sola göre havalanma artışı (+)

ÖN TANILARINIZ ?

Tetkik-Hemogram WBC:13900 IgG: 350 (209-1644) NEU:7540 IgA: 35 (9-110) LYM:4650 IgM: 75 (22-226) EOS: HGB:12.1 HCT:36 PLT:560000

Tetkik-Biyokimya Üre:68 BUN:32 Kreatinin:0.88 AST:50 ALT:19 Na: 130 Cl: 88 Ca:10.5 İnorganik P: 7.4 Ürik asit: 13.7 CRP:0.68 Kan gazı: pH 7,56 pCO2: 41,4 HCO3: 37.2

ÖN TANILARINIZ ?

Hastanın aralıklı olarak yapılan iki ter testinde 121-124 değerleri bulundu. NFA kültüründe P. aeruginosa üremesi oldu. Dış merkeze gönderilen fekal elastaz tetkiki de kistik fibrozis ile uyumlu olacak şekilde düşük geldi. Hasta kistik fibrozis tanısı ile izleme alındı.

KİSTİK FİBROZİS Kistik fibrozis transmembran regülatuar protein geninin mutasyonu ile ortaya çıkan otozomal resesif geçiş gösteren bir genetik hastalıktır. Kistik fibrozisin sıklığı toplumlar arasında değişkenlik göstermektedir. Beyaz ırkta 1/2000 veya 1/2500 iken Afrika kökenli Amerikalılarda bu oran 1/17 000’e kadar düşmektedir. Türkiye’de oranın 1/3000 olduğu düşünülmektedir.

Kistik Fibroziste organ tutulumları AKCİĞER KARACİĞER PANKREAS BARSAKLAR CF akciğer, pankreas, barsaklar, hepatobilyer sistem, genitoüriner sistem gibi değişik organ sistemlerinde bulgular meydana getirmekle birlikte ,en onemli komplikasyon akciğer hastalığıdır cunku olumlerin %90’nindan sorumludur. Bu organlardaki tutulumların ortak fizyolojik özellik CFTR geni ile ilgili olarak su ve elektrolit transportundaki değişikliklerle ilgilidir. Son 10 yılda CF’teki temel bozukluğun hangi fizyopatolojik mekanizmalarla hastalardaki klinik bulguları ortaya çıkardığına ilişkin bir çok bulgu edinilmiştir. Bu patofizyolojik mekanizmalar çok önemlidir çünkü bu hastalıkta patofizyolojinin daha iyi anlaşılması ile birlikte hastalığın gidişini modifiye edebilecek tedavi yöntemleri bulunmakta ve bu direkt olarak hastaların yaşam süresini etkilemektedir. ÜREME ORGANLARI TER BEZLERİ

Kistik Fibrozisli Hastada hava yollarında sekretuar değişiklikler H2O H2O Na+ Cl- KFTR; c-AMP ile aktive olan bir klor kanalıdır. KFTR’daki mutasyon sonucu havayolu epitelindeki Na absorpsiyonu artarken havayolu lümenine Cl, dolayısı ile de su sekresyonu bozulur; sonuçta havayolundaki mukus dehidrate kalır ve mukosiliyer klirens bozulur.

KF Düşündüren Klinik Bulgular Sinopulmoner Bulgular Mukoid Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia gibi tipik KF patojenleri ile enfeksiyon ya da persistan kolonizasyon Kronik öksürük ve balgam çıkarma Nazal polip Pansinüzit Bronşektazi Radyolojik olarak persistan infiltrasyon Parmaklarda çomaklaşma Gastrointestinal Sistem Bulguları Mekonyum ileusu Distal intestinal obtrüksiyon sendromu (DİOS) Rektal prolapsus Tekrarlayan pankreatit atakları Biliyer siroz Malnütrisyon Büyüme geriliği Hipoproteinemi Bartter sendromu, böbrekten tuz kaybı sonucu gelişen hipokalemi, hipokloremi, sıklıkla hiponatremi ve metabolik alkalozile beraber normal kan basıncı değerleri ve buna eşlik eden renin, aldosteron, prostaglandin E yüksekliği ile karakterize nadir görülen bir sendromdur KF’li bebeklerde terle aşırı tuz kaybına bağlı gelişen hipovolemi sonucu renin – aldosteron sisteminde aktivitenin arttığı ve aldosteronun distal tüplerde sodyum emilimini, potasyum ve hidrojen sekresyonunu artırdığı, bunun sonucunda da hipokloremik ve hiponatremik metabolik alkaloz geliştiği ileri sürülmüştür (10). Diğer Hipokloremik, hiponatremik metabolik alkaloz Konjenital bilateral vaz deferans yokluğu

KF TANISI ve KF düşündüren klinik bulgular (≥1 ) veya KF’li kardeş öyküsü YD tarama testi pozitifliği ve KFTR bozukluğunu gösteren laboratuar bulgusu Ter testi pozitifliği (en az iki defa) veya Anormal nazal potansiyel fark KF mutasyon varlığı Rosenstein BJ, et al. J Pediatr 1998;132:589-595

Ter Testi Doğumdan sonraki ilk 24 saatte ter elektrolit düzeyleri sağlıklı YD’da geçici olarak yüksek olabilir Hayatın ilk 2 gününden sonra yüksek ter testi düzeyleri tanıyı doğrular Ancak; optimal değerlendirme için hastanın yaşı en az iki haftalık ve tartısı da iki kilogramın üzerinde olmalıdır. Terde Cl konsantrasyonu ölçülür

Yanlış Pozitif ve Yanlış Negatif Ter Testi Sonuçlarına Neden Olan Durumlar Hipotiroidi Hipoparatiroidi Adrenal yetersizlik Ektodermal displazi Glikojen depo hastalığı Mukopolisakkoridozis Fukosidozis Herediter nefrojenik diabet insipid Malnutrisyon Anoreksiya nervoza Yanlış Negatif Ödem Hipoproteinemi Laboratuar hatası

Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Annual Report, 2006 KF’li hastaların solunum sisteminde en sık rastlanan mikroorganizmalar Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Annual Report, 2006

TEDAVİ DOKU HASARI BRONŞİEKTAZİ DEĞİŞMİŞ HAVA YOLU SEKRESYONLARI ENFLAMASYON ENFEKSİYON DOKU HASARI BRONŞİEKTAZİ TEDAVİ HAVA YOLU KLİRENSİNİN SAĞLANMASI ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ ENFLAMASYONUN TEDAVİSİ

HAVA YOLU KLİRENSİNİN SAĞLANMASI GELENEKSEL FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ Perküsyon/Vibrasyon Nefes egzersizleri Postüral drenaj YENİ FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ Flutter PEP valve Acapella Vest (yüksek frekanslı göğüs kompresyonu)

KF’li hastalarda solunum sistemi alevlenme kriterleri Balgam miktarında artış, renginde değişiklik, öksürükte artış, dispnede artış, yeni gelişmiş veya artmış hemoptizi, halsizlik veya düşkünlük, yüksek ateş, iştahsızlık veya kilo kaybı, akciğer fizik muayene bulgularında değişiklik, akciğer enfeksiyonunu düşündüren yeni radyolojik bulgu, pulmoner fonksiyonlarda en az %10’luk azalma en az iki ya da daha fazlasının olması Balgam miktarında artış, renginde değişiklik, öksürükte artış, dispnede artış, yeni gelişmiş veya artmış hemoptizi, halsizlik veya düşkünlük, yüksek ateş, iştahsızlık veya kilo kaybı, akciğer fizik muayene bulgularında değişiklik, akciğer enfeksiyonunu düşündüren yeni radyolojik bulgu, pulmoner fonksiyonlarda en az %10’luk azalma bulgularından en az iki ya da daha fazlasının olması akut pulmoner alevlenme tanısını koydurur

KF’li hastalarda solunum sistemi alevlenmesi tedavisinde temel ilkeler Antibiyotikler oral veya parenteral yolla kullanılabilir Tedavi süresi genellikle 10-14 gündür P.aeruginosa enfeksiyonlarında direnci önlemek için kombine tedavi verilmelidir. Oral amoksisilin, 1. jenerasyon sefalosporinler, makrolidler gibi geniş spektrumlu antibiyotikler Pseudomonas kolonizasyonu olmayan hastalarda hafif alevlenmelerde klinik yarar sağlayabilir. Pseudomonas kolonizasyonu olan hastalarda genellikle antipseudomonal etkinliği olan quinolonlar tercih edilir. Özellikle siprofloksasin hava yolu sekresyonlarına iyi penetre olur. Hasta oral antibiyotik tedavisi sonrası tekrar değerlendirilir. Semptomlarda azalma söz konusu değil ise intravenöz tedavi başlanması uygun olacaktır. HAFİF ALEVLENME : ORAL ANTİBİYOTİK AĞIR ALEVLENME : İV ANTİBİYOTİK

İNHALE ANTİBİYOTİK KULLANIMI Gentamisin, tobramisin, amikasin ve kolistin inhalasyon yolu ile kullanılabilen antibiyotiklerdir. Pseudomonas kolonizasyonu olan hastalarda inhale antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanımının hastaneye yatışı gerektiren atakların sıklığını ve ilave antibiyotik kullanımını azalttığı, solunum fonksiyon testlerini iyileştirdiği ve balgamda Pseudomonas yoğunluğunu azalttığı gösterilmiştir *Ramsey et al. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993;328:1740-1746. *Murphy et al. Treatment with tobramycin solution for inhalation reduces hospitalizations in young CF subjects with mild lung disease. Pediatr Pulmonol 2004;38(4):314-320.

KF’Lİ HASTALARDA NUTRİSYONEL TEDAVİ KF’li bir hastada iyi bir nutrisyonel durumun sağlanması çok önemlidir Pankreatik yetersizliği olan hastalarda enzim replasmanı gerekir KF’li hastalar yüksek kalorik diyete ihtiyaç duyarlar Yaşıtlarının %120-150’si kadar kalori almaları gerekir Bu enerjinin %15-20’si proteinlerden, %35-45’i yağlardan, kalanı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Pankreas yetmezliği olan hastalara pankreas enzim replasman tedavisi her beslenme öncesinde bebeklerde 250-500 ünite/kg, daha büyük çocuklarda 500-2000 ünite/kg lipaz olarak başlanır. Daha sonra doz alınan yanıta göre (dışkının görünümü, dışkılama sayısı, tartı alımı gibi) arttırılabilir. Pankreas enzim replasman tedavisinin dozu 10.000 IU/kg/gün’ü geçmemelidir

Antiinflamatuar Tedavi İnhale kortikosteroidler Oral kortikosteroidler Non-steroid antinflamatuar ilaçlar Makrolid Antibiyotikler İnhale steroidler KF’li hastalarda bronşiyal hiperreaktiviteyi azaltmakta, öksürük ve dispneyi düzeltebilmektedir (9,10). Bununla birlikte; 4 yaş ve üstündeki hastalarda yapılmış olan çalışmalarda hastaların klinik durumlarında veya FEV1 ve FVC’lerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme görülmemiştir (11). İnhale ilaçların akciğerlere ulaşması (verilen ilacın %10 – 40’ı) akciğer hastalığının şiddetine, ilacı vermek için kullanılan alete ve tekniğe bağlıdır. KF’li hastalarda; yoğun enflamasyonun olduğu akciğer bölgesine ulaşan ilaç miktarı, ilacın aşmak durumunda olduğu yoğun visköz mukus nedeni ile oldukça az olmaktadır. Teorik olarak; inhale steroidlerin, direk olarak hastalık olan bölgeye verilen etkin antiinflamatuar ilaçlar olarak KF’li hastalardaki akciğer enflamasyonunu tedavi edebileceği düşünülmektedir. Ancak; sistemik olarak daha güvenli olan bu ilaçlarla yapılan çalışmalarda KF’li çocukların tedavisinde yeterli bir fayda gösterilememiştir. Oral steroidlerin; hastaların solunum fonksiyonunu iyileştirdiği ve hastaneye yatışı gerektiren atak sayısını azalttığı, buna karşılık büyüme geriliği, glukoz intoleransı, osteoporoz ve katarakt gibi gibi yan etkilere yol açtığı gösterilmiştir (3). Nonsteroidal antiinflamauar ilaçlardan ibuprofen’in özellikle hafif akciğer hastalığı olan KF’li hastalarda akciğer fonksiyon testleri, ideal vücut ağırlığı ve akciğer grafisindeki değişiklikler üzerine olumlu etkileri olduğu ileri sürülmektedir (5). Son yıllarda; makrolidler, KF akciğer hastalığında etkin bir antiinflamatuar tedavi yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Çalışmalarda; azitromisinin pulmoner fonksiyonlarda iyileşme sağladığı (6,7), klaritromisinin de balgam ve kanda sitokin düzeyinde azalma, interferon-gamma/interleukin-4 oranında artış sağladığı gösterilmiştir (8). Gün aşırı azitromisin tedavisi alan KF’li hastaların plasebo grubuna göre daha az akciğer egzazerbasyonu geçirdiği ve akciğer fonksiyonlarının daha iyi olduğu gösterilmekle birlikte etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir (28). KF ve inflamasyon, Submukoza ve kartilajda inflamatuar hucreler nötrofil sayısı artmıtır. LUMEN; notrofil ve makrofal EPİTEL:sitokinler Submukozada lenfositlerin arttıgı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar ( KF te İKS kullanımını dgerelendiren 4-53 yas arası 3888 hastada yapılan 7 calısma mevcuttur)calısma sureleri ve verilen IKS dozları farklılık gostermek ile birlikte IKS’in akciğer fonksiyonlarını iyileştirme ve egzeerbasyonları azaltma uzerine olumlu etkisi saptanmadıgı icin rutin kullanımı onerilmemektedir. Oral steroidler ile toplam 354 KF li cocukta sistemikl steroidlerin etkinliğini arastiran calışma planlanmıştır.Genellikle alterne doz kullanılan bu calismalarda calisma suresi degisken 3 haftadan 4 yıla kadar ve sonucta akciger fonksiyon testleri daha iyi hospitalizasyon uzerine etkisi yok, bununla birlikte ciddi steroid yan etkileri ortaya ciktigi iicn uzun sureli steroid kullanımı bu hastalarda tavsiye edilmemketedir. Oral nonstreoid antinflmatuar ilaclar (ıbuprufen ve piroksikam degerlendirilebilir 3 calisma var. Konstan ve ark. 85 KF ‘li hasta 4 yil suer ile izlemisler cift kor ve plasebo kontrollu calısmada ıbuprufenin FEV’1 deki dususu yavaslattigi gosterilmis. Piroksikam ile yapılan calısmada SFT uzerine bir etki gorulmmeis Sonus olarak 2005 yilinda yapilan bir Cochrane derlemsi rutin NSAD kullanımınn onerilmesi icin yeterli veri olmadigi kanısına varilmistir. Makrolitlerin etkinliği antiinflmatura ve antimikrobiyal ozelliklerine ya da her ikisine bagli olabilir diye dusunulmektedir. 3 cift kor randomize plasebo kontrollu calisma makrolidlerin SFT ^yi iyilestirdigi, egzezerbasyonları azalttıgi, kilo artisina neden oldugunu gostermistir.KF de bir cok tedavide oldugu gibi makrolidlere olan cevapta da kisisel farklılıklar soz konusudur. Tedavi kesildikten sonraki yaklasık 1 ay icinde olumlu etkiler ortadan kalkar.

Makrolidler Son yıllarda; makrolidler, KF akciğer hastalığında etkin bir antiinflamatuar tedavi yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Makrolidlerin P. aeruginosa’nın patojenitesini ve biyofilm oluşumunu sınırlama özelliği de mevcuttur. Makrolidlerin P. aeruginosa’nın patojenitesini ve biyofilm oluşumunu sınırlama özellikleği de mevcuttur. P. aeruginosa ile kronik kolonize olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltmek ve akut pulmoner alevlenmeleri azaltmak amacıyla veya enfeksiyon durumundan bağımsız olarak konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen tüm KF hastalarında oral makrolid tedavisi uygulanabilir. Çalışmalarda; azitromisinin pulmoner fonksiyonlarda iyileşme sağladığı, klaritromisinin de balgam ve kanda sitokin düzeyinde azalma sağladığı gösterilmiştir. Gün aşırı azitromisin tedavisi alan KF’li hastaların plasebo grubuna göre daha az akciğer alevlenmesi geçirdiği ve akciğer fonksiyonlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir

Makrolidler P. aeruginosa ile kronik kolonize olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltmek ve akut pulmoner alevlenmeleri azaltmak amacıyla veya enfeksiyon durumundan bağımsız olarak konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen tüm KF hastalarında oral makrolid tedavisi uygulanabilir. Makrolidlerin P. aeruginosa’nın patojenitesini ve biyofilm oluşumunu sınırlama özellikleği de mevcuttur. P. aeruginosa ile kronik kolonize olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltmek ve akut pulmoner alevlenmeleri azaltmak amacıyla veya enfeksiyon durumundan bağımsız olarak konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen tüm KF hastalarında oral makrolid tedavisi uygulanabilir. Çalışmalarda; azitromisinin pulmoner fonksiyonlarda iyileşme sağladığı, klaritromisinin de balgam ve kanda sitokin düzeyinde azalma sağladığı gösterilmiştir. Gün aşırı azitromisin tedavisi alan KF’li hastaların plasebo grubuna göre daha az akciğer alevlenmesi geçirdiği ve akciğer fonksiyonlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir

Makrolidler Azitromisin 6 ay süreyle oral yoldan 15 kg altındakilere 10 mg/kg, 40 kg altındakilere 250 mg, 40 kg üzerindekilere 500 mg tek doz haftada 3 kez olarak uygulanır. Makrolidlerin P. aeruginosa’nın patojenitesini ve biyofilm oluşumunu sınırlama özellikleği de mevcuttur. P. aeruginosa ile kronik kolonize olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltmek ve akut pulmoner alevlenmeleri azaltmak amacıyla veya enfeksiyon durumundan bağımsız olarak konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen tüm KF hastalarında oral makrolid tedavisi uygulanabilir. Çalışmalarda; azitromisinin pulmoner fonksiyonlarda iyileşme sağladığı, klaritromisinin de balgam ve kanda sitokin düzeyinde azalma sağladığı gösterilmiştir. Gün aşırı azitromisin tedavisi alan KF’li hastaların plasebo grubuna göre daha az akciğer alevlenmesi geçirdiği ve akciğer fonksiyonlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir

KF’Lİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI Hastanın FEV1 değeri %30’un altında ise veya FEV1’de hızlı bir düşüş varsa, Sık ve uzun süreli hastane yatışları ile yaşam kalitesi ve fonksiyonları olumsuz etkileniyorsa, Dirençli ve/veya tekrarlayan pnömotoraks varsa, Embolizasyon ile kontrol altına alınamayan, hayatı tehdit eden, tekrarlayan hemoptizileri varsa hasta bir transplant merkezine danışılmalıdır

Dinlediğiniz için teşekkürler