Non-invazif Ventilasyon Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD İZMİR

Sunum Planı Neden ventilasyon desteği? Non-invazif ventilasyon tanımı,avantajları Gereksinimler Hasta seçimi, kontraendikasyonları Uygulama yolları Uygulama alanları NIV başarısı Uygulama NIV? IMV? Sonuç

ş

Tarihçe 1930 Alvan Barach, (CPAP) 1950’lere kadar Çelik Akciğer 1952 pozitif basınçlı ventilasyon (polio epidemisi) 1960-70  CPAP, PEEP,IMV 1980  HFPPV 1980  Bilgisayar, mikroçip 1989 Kern ve Sanders 'Respironics' Bi-PAP

Non-invazif Ventilasyon ( NIV ) Spontan soluyan hastaların Endotrakeal entübasyonsuz (veya trakeotomisiz) solutulmasıdır Amaç; Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak

Etki Mekanizmaları Transpulmoner basınç artışı FRC Sağdan sola intrapulmoner şant ↓ Oksijenasyon ↑ Akciğer kompliyansı ↑ Dakika ventilasyonu ↑ Solunum işi ↓ Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD ↓

NIV Hedefleri Kısa dönem (akut) Semptomları iyileştirmek Solunum işini azaltmak Gaz değişimini düzeltmek Hasta konforunu sağlamak Hasta /ventilatör uyumu Riskin azaltılması Entübasyondan kaçınmak Uzun dönem (kronik) Uyku süresini ve kalitesini arttırmak Yaşam kalitesini arttırmak Fonksiyonel durumu düzeltmek Yaşamı uzatmak

Endotrakeal entübasyon Spontan solunum NİV Endotrakeal entübasyon + mekanik ventilasyon Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır

İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar Endotrakeal Entübasyon Ventilatör İlişkili Pnömoni ( VİP ) Sinüzit ( nazal entübasyon) Silier aktivitenin azalması Konuşamama Yiyip, içememe

İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar Ekstübasyon sonrası Vokal kord disfonksiyonu Trakeal stenoz Sedasyon ihtiyacı Kardiyo-vasküler instabilite Gecikmiş weaning Azalmış öksürük Azalmış barsak aktivitesi

Nourdin’e göre NIV ve ET entübasyon ile ilişkili girişimler NIV İnvazif V. Santral venoz yol, % 24 69 İdrar sondası, % 44 94 Foley sondası kalış süresi, gün 5 10 NG sonda, % 12 90 İV sedasyon, % 3 55 Mortalite, % 12 29 Intensive Care Med.,1999,25,567-573

NIV gereksinimler Maske Ventilatör Ventilatör tüpleri

NIV – Endotrakeal Entübasyon İnvazif yöntem Travmatik Artmış enfeksiyon riski Genellikle sedasyon ve analjezi gerektirir Sözel iletişim sağlanamaz NIV Non-invazif Kolaylıkla uygulanabilir Kolaylıkla sonlandırılabilir Sedasyon gerektirmez Konforlu Sözel iletişim mümkün

Maske Nazal Oro-nazal Tam yüz maskesi Helmet ( Miğfer )

Nazal maske Nazal yastık

NAZAL YASTIK Burun üstünde irritasyon, ülser oluşanlarda Klostrofobisi olanlarda Yumuşak kauçuk, silikon materyal

Tam yüz maskesi (Full face mask) Yüz maskesi (oro-nazal maske) Tam yüz maskesi (Full face mask)

Yüz maskesi ve nazal maskenin avantaj (+) ve dezavantajları (-) Yüz maskesi Nazal maske Ağızdan kaçak + - Ağızdan soluma ve NİV kalitesi + - Hava yolu basıncı + - Arter kan gazlarını etkileme hızı + - Ölü boşluk - + İletişim - + Yiyebilme-içebilme - + Balgam çıkarma - + Aspirasyon riski - + Aerofaji riski - + Klostrofobi - +

Maske Uyumsuzlukları

Helmet (Miğfer)

Helmet Maskeleri Ailesi Hacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L

Helmet maskeleri Cilt nekrozu Gözlerde tahriş Hava kaçağı Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ???

Helmet maskelerine bağlı sorunlar Boğulma hissi Yüz dokusunda yaralanma Omuz ve boyun yaralanması Göz irritasyonu Sinüs ağrısı Kulak rahatsızlığı Abdominal distansiyon

Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet* Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all; Gönüllülerde yapılan araştırmada helmet ile yeterli ventilasyon sağlandığı,tidal volümün arttığı, solunum sayısının azaldığı saptanmış.Sadece yüksek destek düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği, hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı bildirilmiştir. CHEST 2005; 128:2984–2990

Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation? Davide Chiumello, MD Milan, Italy Uygun klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi tolare ettiklerini bildirmiştir. Chest 2006;129;1402-1403

Ventilatörler

Ventilatör Seçimi NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir İnvazif mekanik ventilatörler Avantajlar: yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir, detaylı monitorizasyon. Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm. Non-invazif mekanik ventilatörler Avantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi

Yoğun Bakım Ventilatörleri Noninvazif Ventilatörler Değişken Yoğun Bakım Noninvazif İnspirasyon basıncı ++ Kaçak toleransı + Değişik modlar Geri soluma - Alarmlar Monitörizasyon Batarya -+ Oksijen karıştırıcı Kompakt yapı

Ventilasyon Modları CPAP / BiPAP PSV Volum limited ventilasyon Proportional assist ventilasyon (PAV)

Ventilatör Devreleri Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) Ölü boşluk artabilir Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO2 retansiyonu Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri) Ölü boşluk az Geri soluma yok

aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!! NİV aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!

NIV için Hasta Seçimi Geri döndürülebilir hastalık Spontan solunum aktivitesi Havayolu reflekslerinin varlığı Etkin öksürebilme Maskenin uyumu

NIV Kontrendikasyonları ATS 2001,AJRCCM Kardiyopulmoner arrest Diğer organ yetersizlikleri Ağır ensefalopati (GKS< 10) Üst GİS kanaması Hemodinamik instabilite veya ağır aritmiler

NIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları Üst hava yolu tıkanması Hastanın koopere olamaması Hastanın havayolunu koruyamaması Hastanın sekresyonlarını atamaması Aspirasyon riski

Non-invazif Ventilasyon İnspiratuvar kas işi azalır ( IPAP ile tidal volüm artırılarak) ( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek) SOLUNUM KASLARI DİNLENİR Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR Solunum sisteminin CO2’e yanıtını artırarak SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR IPAP: VT ↑ ------- CO2↓ EPAP: V/Q ------- O2↑

BİPAP= bilevel pozitive airway pressure İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak 8-10 cmH2O seçilir, düzelme olmazsa saat başı 1-2 cmH2O artışlar yapılabilir IPAP solunum kasları dinlendirerek solunum sıkıntısını azaltmaktadır

BİPAP= bilevel pozitive airway pressure Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre 1-2 cmH2O arttırılabilir EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini güçlendirmektir

Akut KOAH alevlenmesi KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1530 NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685-1692 Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359-372 Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185-195 Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555-562

Akut KOAH alevlenmesi İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318 Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076 Genelde, bu hastalar hava yollarındaki direnç artışı (bronkospazm, bronşlarda sekresyon birikimi) nedeniyle dekompanse olur. Bu durumda tetiği çeken faktör – uygun tedavi ile olasılıkla nispeten kısa sürede geri dönüşümlüdür. Aynı anda pompa yetmezliğini (NİV ile) ve hızlı bir etkinlikle bronşlardaki problemi (bronkodilatatörler) tedavi etmek gerekir.

Akut KOAH alevlenmesi NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310 İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta NİV'un hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir

Akut KOAH alevlenmesi Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825 Başarısızlığın erken belirtileri; pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC02 > 90 mmHg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi Anton A. Chest 2000; 117: 828-833 Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310 Birçok çalışma, prognozun -daha sonraki hastaneye yatış sayısı, oksijene bağımlılık ve orta (6 ay) ve uzun dönem (12 ay) mortalitenin- KOAH'ın akut alevlenmesinde erken uygulanan NİV ile iyileştiğini göstermektedir (46,47).

AKUT KOAH ALEVLENMESİNDE NİV META-ANALİZLER Lightowler ve ark; (cochrane systematic review) Mortalite riski %10 azalıyor Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor Hastanede yatış süresi 4.57 gün azalıyor Lightowler JV, BMJ 2003;326:185

KOAH’ta NIV Hasta Sayısı Ortalama PaCO2 İntübasyon Oranı (%) NIV Çalışma/yıl NIV Kontrol NIV Öncesi NIV Sonrası p değeri Bott/1993 30 65 55 10 0,014 Kramer/1995 16 15 74 67 31,1 73,3 < 0,05 Brochard/1995 43 42 70 68 25,6 73,8 < 0,001 Angus/1996 9 8 76 37,5 - Çelikel/1998 69 64 6,6 40 Plant/2000 118 66 61 15,3 27,1 0,02 Barbe/1996 14 59 28,6

Astımda NIV Kullanımı destekleyen RKÇ yok 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş Meduri 1996, Chest Teorik yararları Bronkodilatörler daha etkin uygulanması otoPEEP’in azaltılması sekresyonların atılmasının kolaylaşması Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli

Hipoksik Solunum Yetersizliğinde NIV Son yıllarda noninvazif mekanik ventilasyon giderek popüler olmaktadır. ARDS tedavisinde noninvazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağı da araştırılmaktadır. Antonelli ve arakadaşlarının bu çalışmasında akut hipoksik solunum yetersizliği olan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyon uyglamasının başarısı incelenmiştir. Grafiktan görülebileciği gibi noninvazif ventilasyon ARDS hastalarının ancak % 50’sinde başarılı olabilmektedir. Antonelli ve ark. ARDS tedavisinde non-invazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağını araştırdıkları çalışmalarında akut hipoksik solunum yetersizliği olan ARDS hastalarında non-invazif mekanik ventilasyon uygulaması hastalarının ancak % 50’sinde başarılı/etkili olabilmektedir. Antonelli 2001, ICM

Akut Solunum Yetersizliği (ARDS) Rocker GM. Chest 1999; 115: 173-177 Kontrollü randomize yayın yetersizdir. PaO2/FiO2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk faktörüdür. Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718-28 Rana S, Crit Care 2006 10:(3):R79 SAPS > 34 ise ve PaO2/FiO2 < 175 ise başarısızlık beklenir. Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1):18-25

Hipoksik Solunum Yetersizliği Hastane kökenli olmayan pnömopatiler Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591 Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435 Başarısızlık oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir.

Hipoksik Solunum Yetersizliği Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir: Ciddi ve uzamış hipoksi Yüksek FiO2'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında yetersizlik Hemodinamik instabilite Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb.)

Kardiyojenik Akciğer Ödemi Rezistans artar, kompliyans azalır Şant artar, hipoksi gelişir Ventrikül ön ve son yükü artar Solunum işi ve O2 tüketimi artar

Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir Solunum kaslarının O2 tüketimi azalır Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685 Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461 Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241 Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366

Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Hasta Sayısı Entübasyon Oranı (%) Çalışma/Yıl NIV Kontrol p değeri Rasanen/1985 20 35 65 0,068 Viasanen/1987 40 17,5 Lin/1991 25 30 28 60 < 0,05 Bersten/1991 19 Lin/1995 50 16 36 Nava/2003 0.530

Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. Shivaram U, Chest 1993;104:770-4  A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34       Obesite hipoventilasyon sendromunda da klinik durum ve gaz değişimini düzeltmektedir Cuvelier A, Chest 2005;128:483-5 

Postoperatif Solunum Yetersizliği Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi) FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur

Postoperatif Solunum Yetersizliği Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştir Joris JL. Chest 1997; 111: 665-670 Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü ve FEV'i iyileştirmiştir Matte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 75-81 Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı) Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: 1106-1111

Postoperatif Solunum Yetersizliği Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241

Postoperatif Solunum Yetersizliği Postoperatif “profilaktik” NIV? FRC CPAP ve Bi-PAP

Postoperatif “Profilaktik” NIV Kindgen-Miles 2005, Chest 56 torakoabdominal anevrizma Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAP

TORAKS DUVARI ŞEKİL BOZUKLUKLARI Skolyoz ve ileri derecede kifoz Randomize kontrollü çalışma yoktur. Nokturnal hipoventilasyon semptomlarını düzeltir.   Finlay G, Ir J Med Sci 1995;164:28-30.  A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34      

TORAKS TRAVMASI Toraks travması Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790 Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir. Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329 Xirouchaki N, Respiration 2005;72:517-22. Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999;54:109-14 Prospektif randomize kontrollü tek çalışma Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329.

Ventilatörden Ayırmada NİV Programlanmış erken ekstübasyon Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği

Programlanmış erken ekstübasyon Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70- 76 3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21) Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22)

Ekstübasyon Sonrası Solunum Yetersizliği Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353 Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380 Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda)

Ventilatörden Ayırmada NİV KOAH’a bağlı hiperkapni Akut pulmoner ödem Ekstübasyon sonrası glottik ödem olgularında seçkin weaning yöntemi

Ventilatörden Ayırma Stratejileri Basınç ve FiO2 desteği azaltılır Daha sonra NIV’siz zamanların süresi uzatılır NİV sadece gece uygulanır Hasta 24 saati maskesiz tolere edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır

İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487

İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487 Açıktır ki ‘DNR’ durumundaki hastanın hastalığının şekli tutumu etkiler (terminal dönemde bir hastada KOAH'ın akut alevlenmesi veya AAÖ NİV'a iyi yanıt verebilir; terminal dönemde kanseri olan hastada ise durum farklıdır) (85,98). Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır ‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan fayda görebilir

NİV Nozokomiyal Enfeksiyonları Engellermi? Nourdine 1999, ICM NPPV (n=129) ETI (n=607) NPPV-ETI (n=25) P değeri Ventilasyon günü 5±4 10±12 19±13 < 0,01 YB günü 6±5 12±16 21±13 SVK % 24 69 80 İdrar sondası % 44 94 92 Mortalite % 10 26 12 Nozokomiyal Enfeksiyon Ventilatöre Bağlı Pnömoni RO %95 Kİ % 95 Kİ NPPV-ETI 2,27 0,95-5,44 1,01 0,11-9,78 ETI 1,95 1,06-3,58 4,07 1,25-13,24

NIV BAŞARISININ BELİRTİLERİ Aşırı şiddetli olmayan asidemi (pH<7.35 >7.10) Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni (PaCO2>45 mmHg, <92 mmHg) PaCO2 ve pH da 2 saat sonra düzelme Ambrosino N, Thorax 1995;50:755-7. Anton A, Chest 2000;117:828-33. 

NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ GCS >11, APACHE II < 29 Confalonieri M, Eur Respir J 2005;25:1130-1. Kooperasyon ve ensefalopati yokluğu Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874-880.

NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ Öğrenme ve deneyim Carlucci A, Intensive Care Med 2003;29:419-425

Nasıl Başlanmalı? Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45o’ye yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli (5 cmH2O PEEP ve 12-15 cmH2O basınç desteği) IPAP (8-20cmH20) EPAP (3-5 cmH20) VT (10-15 ml/kg) Tepe basıncı 20 cmH2O aşmamalı Monitorizasyon (SaO2, AKG, EtCO2) Gerekirse sedasyon

NİV’e Başlama Algoritmi Hastalar KOAH Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği Muhtemel Entübasyon Kontrendike Apne Kooperasyon yok Havayolunu koruyamıyor SAB <90mmHg Geçirilmiş travma/cerrahi ACS Başlangıç Ayarları Oronasal maske PSV IP’ı hastaya göre titre et EP’ı <5 cm H2O’a ayarla FiO2’ yi SpO2 >90% olacak şekilde titre et İzle Hasta Konforunu Dispne düzeyini KH,SS,SpO2 Yardımcı solunum kasları Solunumsal paradox Hasta-ventilatör uyumu Maskeden kaçaklar 30-60 dk sonra kan gazı Uyumu Artırmak için Hastayı yönlendir Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal FiO2 ayarla Sedasyon sağla Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver Başarısız Mental durum bozuluyor Solunum sayısı>35 Hemodinamik instabilite Solunumsal asidozun kçtüleşmesi SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor Hasta istemiyor Entübasyonu düşün Evet Hayır

Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula Bakım: Gastrik distansiyon? Bronkodilatatör tedavi Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak? Tolere edebildiği kadar titre et: PS hedefi 10 cm H2O, tolere ediyorsa ayır FiO2 of %40, SpO2 > % 90 ise ayır Yorgunluk belirtilerini izle, şayet: Solunum sayısı>25 Dispnede kötüleşme Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış Hasta istiyorsa Tekrar NIV’a başla NIV’dan ayırma denemeleri Hayır NIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat Evet NIV’u sonlandır

NIMV başarının belirleyicileri Maske uyumu Yapay solunum cihazı ile uyum İyi nörolojik tablo Yaş Dişlerin varlığı Oral veya havayollarında az sekresyon Pnömoni olmaması Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mmHg) Asideminin aşırı olması (<7.35 >7.1) APACHE skoru (>21) 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan gazlarının düzelmesi

Başarısızlığın işaretleri pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat sonra < 7.30 ise Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra PaCO2 > 90mmHg ise Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması

NİV Başarısını Belirleyen Etkenler Ventilatör senkronizasyonu Düşük Apache II skoru Kaçak olmaması Az sekresyon olması pH’nın düzelmesi Oksijenasyonun düzelmesi Solunum hızının düşmesi PaCO2’nin düşmesi Nörolojik skorun düzelmesi

NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik Ventilasyon her an bir seçenektir. 2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon geciktirilmemelidir.

NIV? IMV? Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon) Ağır asidoz Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( PaO2 < 40 veya PaO2/FiO2 < 100) NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar AKG’da pH < 7.25 ve/veya ensefalopati bulguları olan hastalarda genellikle NIMV tedavisi yetersiz

Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen etkileri ve komplikasyonları Hava kaçağı % 80-100 Rahatsızlık hissi % 30-50 Eritem % 20-34 Cilt nekrozu % 13-46 Mukozalarda kuruma % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Aerofaji % 5-10 Klostrofobi % 5-10 Aspirasyon pnömonisi < % 5 Pnömotoraks < % 5 Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27

Kanıta Dayalı Tıp NİV Güçlü (randomize kontrollü çalışmalar) KOAH alevlenmeleri Kardiyojenik pulmoner ödem İmmünsuprese hastalar KOAH hastalarında weaning Güçsüz (tek kontrollü çalışma, olgu serileri) Astım Kistik fibroz Postop solunum yetersizliği DNR hastalar Zayıf (olgu serisi veya tek olgular) ARDS Travma

Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.

Sonuç NIV genel bir çözüm değildir, Başarı doğru hasta seçimi ve uygun metodolojiye bağlıdır, İnvazif ventilasyonun çoğu komplikasyonlarını engeller

Sonuç Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90), NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır, En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır.

Sonuç NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir NIV uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon uygun şekilde organize edilmelidir

Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir. Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.

TEŞEKKÜR EDERİM