OSTEOPOROZDA TANI ve TEDAVİ Stj. Dr. Mehmet SARI

Osteoporoz tanısında rutin olarak yapılacak işlemler Öykü ve fizik muayene Torakal, lomber omurga ve pelvis radyografileri Tam kan sayımı,sedimentasyon hızı,serum Ca, P, ALP, karaciğer enzimleri, serum protein elektroforezi,TİT Kemik mineral yoğunlugu ölçümü Testosteron ve gonadotropinler(erkekte)

GEREK GÖRÜLDÜĞÜNDE YAPILANLAR Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri 24 saatlik idrar Ca, serum PTH, 25-OH Dvitamini, TSH, tümör belirleyicileri, Gonadotropinler, idrarda serbest kortizol Kemik iliğinin değerlendirilmesi Kemik biyopsisi ve histomorfometrik analiz

Osteporoz tanısında major ve minor risk faktörleri dışında genel kas güçsüzlüğü,görme kusuru,yavaş yürüyüş,topuk-parmak yürüyüşünün bozulması (artrodez vs) gibi risk faktörleri de önemlidir.

Osteoporozun tanı ve takibinde önemli yer tutan görüntüleme yöntemleri osteoporozun derecesini ve kırık riskini belirleme, kemik kayıp hızını takip etme ve uygulanan tedavinin etkinliğini izleme gibi genel amaçlara yönelik olarak kullanılmaktadır.

Son yıllarda kemik kalitesi kavramının önem kazanmasıyla yapılan çalışmalarda kemiğin mikromimari yapısını ve biyomekanik özelliklerini inceleyen yeni görüntüleme yöntemi üzerinde de çalışılmaktadır

OSTEOPOROZDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Konvansiyonel Radyografi Fotodansitometri=Radyografik Absorbsiyometri (RA) Kompüterize Dijital Absorbsiyometri (CDA) Tek ve Çift Foton Absorbsiyometri (SPA,DPA) Tek Enerji ve Çift Enerji X-Işın Absorbsiyometri (SXA,DEXA) Kantitatif CT Kantitatif US Manyetik Rezonans Nötron ve Proton Aktivasyon Analizi (NAA, PAA) Skening Slit Fluografi (SFF) Compton Scattering (CS) Kemik Sintigrafisi (KS)

KONVANSİYONEL RADYOGRAFİ İskelet sisteminde kolaylıkla uygulanabilir, Metabolik kemik hastalıklarının özellikleri ve morfolojik değişiklikler hakkında bilgi verir Fraktürlerin yerini belirler

Yumuşak doku görüntüsü,ışın sertliği ve film özellikleri gibi nedenlerle kemik yoğunluğunun değerlendirilmesinde hassasiyeti çok azdır. Kemik kaybı %25-30’a vardıktan sonra ancak radyolojik olarak belirlenebilir. Osteoporozda rutin olarak torakal ve lumbosakral vertebraların anteroposterior ve lateral grafileri,pelvisin anteroposterior grafisi çekilmelidir.

Kemik rezorbsiyonu osteoklastik ve osteositik olmak üzere iki yol izler. Normal fizyolojik durumlarda rezorpsiyonun %85’i osteoklastik süreçle gerçekleşir. Etkilenen alana göre iki osteoklastik rezorpsiyon şekli vardır.

1-Trabeküler rezorpsiyon; radyografik olarak da izlenen primer ve sekonder trabeküllerin incelmesi ve kaybolması ile sonuçlanır. 2-Kortikal rezorpsiyon; a-subperiosteal rezorpsiyon: hiperparatiroidizmde b-endosteal rezorpsiyon: senil osteoporozda c-intrakortikal ve trabeküler rezorpsiyon: senil osteoporozda görülmektedir.

Kompresyon Kırıkları

ÇİFT ENERJİ X-IŞIN ABSORBSİYOMETRİ (DEXA)

DEXA 1987, altın standart KMİ’yi gr, KMY’yi gr/cm2 olarak ölçer Posteroanterior, lateral omurga, kalça, önkol ve tüm vücüt

DEXA Genç populasyonun kemik yoğunluğu L1’den L5’e kadar hafif artış göstermekle birlikte birbirine yakın dağılım gösterir.Yaş ilerledikçe bu eşitlik bozularak iki komşu vertebra arasında %25’e varan yogunluk farkına neden olacağından, bu durumda proksimal femur yoğunluğu ile karşılaştırma yapılmalıdır.

DEXA’NIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI KMY’nin değerlendirilmesinde en yararlı yöntemdir. Alınan radyasyon dozu düşüktür Önkol ve kalkaneus gibi periferik bölgelerin ölçümü için geliştirilen DXA cihazları değerlendirmede önemli rol oynarlar. Hassasiyeti ve doğruluğu yüksektir. Dezavantajları Kortikal ve trabeküler kemiği ayıramaz. 65 yaş üzeri kişilerde dejeneratif osteoartritik lezyonların yüksek prevalansı nedeniyle lomber omurga ölçümü zordur. Teknik doğruluğu obez kişilerde azalır. Referans değerler ülkelere göre değişiklik gösterebilir.

KMY ÖLÇÜMLERİNİN YORUMLANMASI Dünya Sağlık Örgütü (WHO)kriterleri esas alınır. Değerlendirme Tskoruna göre yapılır. Ancak cocuklarda ve ileri yaşlardaki kişilerde(65 yaş) değerlendirmede Zskoru önem kazanır.

Z skorlaması; ölçüm bölgesinin kemik yoğunluk değerleri ile aynı yaş ve cinsteki normal populasyonun ortalama değerlerinin SDcinsinden hesaplanan miktarı arasındaki farkı gösterir. Yaşlılarda Z skorunda -1SD azalma fraktür riskini iki kat, -2.5SD azalma ise dört kat artırır.

Zskorunun -2SD altında olduğu durumlarda sekonder osteoporoz araştırmalıdır. T skoru ise; 20-35 yaş arası belirli cins ve ırktaki normal populasyonun SD cinsinden değerleridir ve -2SD’lik bir değer fraktür eşiği olarak önerilmektedir.

OSTEOPOROZ TANISINDA WHO KRİTERLERİ Normal: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1SD kadar olan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor>-1) Osteopeni: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1 ve -2.5 SD arasında olan KMY degerleri (-1<T skor>-2.5) Osteoporoz: Tskoru genç erişkin ortalamasına göre -2.5 SD altında olan KMY değerleri (T skor<-2.5) Ciddi Osteoporoz (Yerleşmiş Osteoporoz): T skoru<-2.5 SD olan ve bir veya daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti

DEXA İLE KMY ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI Östrojen yetersizliği: Hormon replasman tedavisine başlamak için Konvansiyonel radyolojik tetkiklerde vertebralarda osteopenik görünüm Uzun süreli kortikosteroid kullanımı (1 aydan uzun süreli ve 7.5 mg/gün den daha yüksek dozlar) Asemptomatik primer hiperparatiroidizm Boy kısalması 4 cm ve üzerinde olanlar İlerleyici kifozu olanlar, 65 yaş üzeri olanlar 65 yaş altı klinik risk (1 major veya 2 minor risk taşıyanlar)

DEXA Çekimi

Sonuç olarak; Osteoporoz tanı ve takibinde kullanılabilecek bir tek görüntüleme yöntemi olması mümkün değildir. Hastanın anamnezi ve fizik muayenesine göre istenecek görüntüleme ve rutin laboratuvar tetkiklerinin yanında, kemik yapımı ve yıkımı belirleyicilerinden birkaçı birlikte değerlendirilebilir. Rutin laboratuar testlerindeki anormal sonuçlara göre olası patolojileri göz önünde bulundurularak daha ayrıntılı tetkikler istenebilir. Her ülke hasta populasyonuna ve ekonomik durumuna göre tanı algoritması geliştirmelidir.

Kemik dansite ölçümüne göre osteoporoz tanısı almış ancak kırığı olmayan bir kadını tedavi etme kararı, kırığı önlemek midir, yoksa düşük kemik kütlesinin tedavisi midir?

TEDAVİ Günümüzde çok çeşitli farmakolojik tedavi olanaklarımız olmasına rağmen bir hastayı tedavi etme kararı alındıysa,tedavi şemasının belirlenmesi her bireyin kendi hikayesi,yaşam tarzı ve tedavinin olası yan etkileri ve yararları göz önüne alınarak yapılır.

Korunma ve tedavi Primer korunma (topluma yönelik korunma) Sekonder korunma 1-Yüksek riskli kişilerin saptanması 2-Kadın populasyonunda KMY’nun artırılması kırık riskinin saptanması Osteoporozda rehabilitasyon programı(ağrının azaltılması,fiziksel resterasyon,ve sakatlığın önlenmesi) iki dönemide kapsar

Medikal tedavi-1 1-Fraktürlerin önlenmesi 2-Kemik kütlesinin stabilizasyonu 3-İskelet deformitelerinin azaltılması 4-Azalmış olan fiziksel kapasitenin artırılması

Medikal tedavi-2 A-Kemik yıkımını baskılayan ajanlar HRT, Östrojen deriveleri ve resöptör antogonisti,Ca,Bifosfanatlar,Kalsitonin B-Kemik yapımını uyaran ajanlar Na florid,PTH,Anabolik steroidler,D vitamini ve Aktif metobolitleri,Soya ve K2,B12, ve B6 vitamini

ABD’de osteoporoz tedavisi ve önlenmesinde ruhsatlı tedaviler HRT Bifosfonatlar Raloksifen Kalsitriol Kalsiyum ve vitamin D Kalsitonin Tiklopidin

Kemik dansite ölçümüne göre osteoporoz tanısı almış ancak kırığı olmayan bir kadını tedavi etme kararı, kırığı önlemek midir, yoksa düşük kemik kütlesinin tedavisi midir?

EN GÜZELİ KORUMAK

Egzersizler 1-Kemik kitlesini artırak kırığı önler 2-Kas gücünü,dayanılıklığı ve koordinasyonu artırarak düşmeyi engeller 3-Eklem fleksibilite ve stabilitesini artırır 4-Postürü koruyarak deformiteleri engeller 5-Emosyonel stabiliteyi sağlayarak psikososyal güveni saglar

Menopozu izleyen ilk yıllarda oluşan hızlı kemik kaybı,daha sonra menopoz öncesi değeri olan %1 civarına dönmektedir ve egzersiz bu kaybı tümüyle önleme potansiyeline sahiptir.Ancak post-menopozal en az bir kırık geçirmiş kadınlarda yapılan bir çalışmada ev egzersizi programı yeni kırık oluşumu riskini azaltamamıştır

OSTEOPOROZ VE BESLENME Osteoporoz riski ile diyet arasındaki en önemli bağlantılar Besinlerde bulunan doğal öströjenler Esansiyel yağ asitleri Doymuş yağlar Lifli gıdalar Proteinli gıdalar Vitamin,minarel ve eser elementler

Minareller-1 Yüksek Na alımı böbreklerde GFR’yi arttırarak idrar içine Ca kaybını arttırır.Bu nedenle yalnızca Na alımını engelleyerek osteoporozu engellemiş olursunuz.

Minareller-2 Yüksek Potasyum alımı ile Na atılımını artacağından osteoporozu engellemeye yardımcı olunabilir. Yüksek potasyum diyeti ;deniz ürünleri,taze meyve Diyette şeker alımı kısıtlanmalı İki büyük fincan kahve ile vucuttan 15 mg Ca atlılır

TEŞEKKÜR EDERİZ