ÇOCUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU ENFEKSİYONU TEDAVİ YAKLAŞIMI Dr. Ahmet KESKİNOĞLU Çocuk Sağlığı ve Hast. AD Çocuk Nefrolojisi BD

Anımsama İdrar Yolu enfeksiyonları sinsi gidişli olabilir. YD: Erkeklerde sık, sıklıkla asemptomatik, Eşlik eden üriner sistem malformasyonları sık Erkek = kız Kız > erkek, semptomatik Kız / erkek = 10-30 kat Kızlarda sıklıkla sistit. İdrar Yolu enfeksiyonları sinsi gidişli olabilir. 1 Yaş 2-6 yaş Büyük çocuk-adolesan

KIZ ERKEK sistit Ergenlik 2-6 yaş 1 yaş Üriner malformasyon Yenidoğan

ETKEN E. Coli ( % 80-90) İLK İYE: Klebsiella Stafiloklar (Adolesanda sık) Enterik streptekoklar Proteus  >1 yaş erkek (%30) 

TANI ANLAMLI BAKTERİÜRİ SAPTANMASI Kantitatif idrar kültürü İDRAR ANALİZİ TANIYI DESTEKLER - Piyüri % 40-70 uyumlu - Nitrit (+) liği % 78-92 uyumlu - Nitrit, lökosit esteraz, bakteriüri, piyüri İYE tanısı >%95 KLİNİK BELİRTİ ( ± )

ANLAMLI BAKTERİÜRİ 102 CFU/ml coliform semptomatik erkek 103 CFU/ml bakteri semptomatik kız 105 CFU/ml noncoliform 105 CFU/ml bakteri asemptomatik çocuk Herhangi bir bakteri suprapubik asp. 102 CFU/ml bakteri kateterizasyon

YANIT VERİLMESİ GEREKEN SORULAR Komplike/ komplike olmayan İYE ayrımı Hastanede / ayaktan izlem Üst/alt İYE ayrımı Tedavi şekli (PO/PE) Hangi antibiyotik Kombinasyon (tekli /kombine) Süre Profilaksi ?

Temel İlkeler YD dönemi İYE; hematojen kaynaklıdır. Hidrasyonun düzeltilmesi ve yeterliliği tedavinin başarısını arttırır. Parenteral antibiyotik tedavisi; olabildiğince erken dönemde PO olarak devam edilir. İYE’nu kolaylaştırıcı faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Üriner malformasyon olasılığında, tanı kesinleşinceye dek proflaksi yapılır. Hekimine inanmayan hasta tedaviden sıkılıp bırakır! Yineleme riski artar.

Akut Körleme Antibakteriyel Tedavi Başlama Gerekliliği Akut başlangıçlı. Yüksek ateş varlığında. 5 yaşın altındaki çocuklarda. Böbrek parankim zedelenme riski taşıyan hastalarda.

Akut Körleme Antibakteriyel Tedavi Başlama Gerekliliği US’da obstrüksiyon, taş saptanan hastalar. Üst idrar yolu enfeksiyonu kuşkusu taşıyan hastalar.

İYE’larında TEDAVİ A) TEDAVİ EDİCİ 1. AKUT İYE’larında ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ 2. YİNELEYEN İYE’larında TEDAVİ (İdrar kültürü ile izlem) B) PROFLAKTİK veya KORUYUCU TEDAVİ C) BASKILAYICI TEDAVİ

a) GENEL KURALLAR - ACİL : Körleme antibakteriyel ted. başlanılmalı Küçük yaş, 2 yaş Dehidratasyon (+) Kusma (+) Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Eşlik eden hastalık ? (Sık geçirilen enfeksiyon) A) AKUT İYE’larında TEDAVİ a) GENEL KURALLAR - ACİL : Körleme antibakteriyel ted. başlanılmalı Ayaktan /Hastanede tedavi Bölgesel üropatojen direnç % si dikkate alınmalı Uygun ve Etkin Tedavi ÜST-İYE Ateş (Aksiller > 38.8 C) Sedimentasyon (28 mm/s) Lökositoz (Nötrofil > 9000/mm3) CRP ( >0,92 mg dL) Osmolarite düşüklüğü ( < 240 mOsm/kg su) Tedavi şekli PO olmalı (Ateş +İYE) PE tedavi septik+kusan hastada kullanılmalı US ile ÜRİNER SİSTEM OBSTR. VARLIĞI ARAŞTIRILMALI

b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ Gentamisin: 7.5 mg/kg/G 3x1 + Ampisilin 150 mg/kg/G 4x1 veya Amoksisilin 75-100 mg/kg/G 3x1 A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ YD ve < 3 AY ÇOCUKLARDA 1. BAŞLANGIÇ TED.: (24-48 s. IV ted.) - Aminoglikozit + ampisilin/amoksisilin - III.kuşak sefalosporinler - Sefotaksim 150 mg/kg/G 3x1 +/- - Ampisilin 150 mg/kg/G 4x1 24-48 s. uygulama sonrası klinik iyileşme + kan ve idrar kültürü steril

Tedavi toplam süresi: Tedavi sonrası 10-14 gün 2. İDAME TEDAVİSİ (PO) A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ YD ve < 3 AY ÇOCUKLARDA 2. İDAME TEDAVİSİ (PO)  Amoksisilin + klavilunat 50 mg/kg/G 3x1  Sefaleksin 50 mg/kg/G 3x1 Tedavi toplam süresi: Tedavi sonrası 10-14 gün

> 3 AY SÜT ÇOCUĞU ve ÇOCUKLARDA A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ > 3 AY SÜT ÇOCUĞU ve ÇOCUKLARDA Piyelonefritlerde; Hastanede, uygun IV / PO sıvı 1. BAŞLANGIÇ TED.: (48-72 s.)  III. Kuşak Sefalosporinler - Seftriakson 100 mg/kg/G IV 2x1 - Sefotaksim 150 mg/kg/G IV 3x1 - Aminoglikozit 5-7.5 mg/kg/G IV 3x1 II. Kuşak : - Sefuroksim: 20-40 mg/kg/G 48-72. Saat Klinik iyileşme- İDRAR kültürü (-) 2. İDAME TEDAVİSİ: PO 7-10 gün  - 1.kuşak sefalosporinler - Sefiksim 8-10 mg/kg/G 2x1 PO - SMX-TMP 30-40 mg/kg/G 2x1 PO Küçük yaş, 2 yaş Dehidratasyon (+) Kusma (+) Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Eşlik eden hastalık ? (Sık geçirilen enfeksiyon) ÜST-İYE Ateş (Aksiller > 38.8 C) Sedimentasyon (28 mm/s) Lökositoz (Nötrofil > 9000/mm3) CRP ( >0,92 mg dL) Osmolarite düşüklüğü ( < 240 mOsm/kg su)

Nitrit+lökosit est+pyüri D.A. 12 Yaş kız OLGU- 1 Dizüri YAKINMA: 2 gündür idrar yaparken yanma, Zaman zaman karın ağrısı (suprapubik bölgede) Obez- Okulda tuvalete gitmiyor. Hemogramda özellik yok Sedimentasyon:10 mm/saat CRP: (-) İdrarda nitrit (+), eritrosit (+) lökosit esteraz (+) Sedimentte 15-20 eritrosit, bol bakteri, 7-8 lökosit Risk faktörü Nitrit+lökosit est+pyüri +bakteri >%95 İYE Alt-İYE

63kg OLGU- 1 Rp. 1. Septrin fort tab (800-160) No: bir T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 1 Tarih: 10/03/2006 Hasta Adı: D. A. 63kg Rp. 1. Septrin fort tab (800-160) No: bir s: 2x1 (7-10 gün) SMX: 30-50 mg/kg/G Diğer Seçenekler: SMX-TMP: Bakton,Bactrim,Kemoprim,Trimoks, metoprim Sefuroksim: cefaks, cefatin, oraceftin,zinnat İdrar KAB: E.coli 105 koloni. SMX-TMP dirençli. Klinik ve laboratuvar yanıt var. Tedaviye devam edildi.

A.H. 8 yaş, erkek, OLGU- 2 Ağırlık: 28 kg, (50-75ps) YAKINMA: Şiddetli yan ağrısı-kolik benzeri ağrı(1 gündür) Kusma (ağrı sırasında) Ateş (1 gün, 38.9 C) Taş olabileceği söylenilmiş Piyelonefrit Taşlı piyelonefrit Obstrüksiyon Enfekte obstr. Başvurusunda genel durumu iyi, kusma ve ateş yok. Sağ kostolomber duyarlılık BKH: 11.500, Nitrit (+), lökositüri (+): bol lökosit ESR ve CRP hafif artmış US: Taş yok, sağda pelvikaliektazi– hidronefroz (Gr.II)

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 2 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: A.H. AMPİRİK TEDAVİ 28 kg Rp. 1. Cefatin susp . tablet 250 mg No: Bir kutu s: 2 x 1.5 tablet veya ölçek Diğer Seçenekler: Sefuroksim: cefaks, oraceftin,zinnat 20-30 mg/kg Sefiksim: Zimaks (5-8 mg/kg) III.Kuşak Aminoglikozit

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 2 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: A. H... İdrar KAB: Proteus mirabilis 105 koloni. Sefalosporin dirençli, aminoglikozid duyarlı (5-7 mg/kg/Gün) 28kg Rp. 1. Neutromycine amp. 150 mg=2 cc. No: 6 adet s: 2 x 1 cc IM (3 gün) Kültür negatifleşince 2. Bactrim susp. (200-40) No: bir s: Gece bir ölçek , op. Sonrasına kadar UPD operasyonu yapıldı.

AK- 5 yaş, kız OLGU- 3 İYE + İnstabil mesane İdrar yolları ile ilişkili! YAKINMA 2 gündür ateş, karın ağrısı, kusma ÖYKÜ Gündüzleri acil işeme isteği, çömelme, bacak çaprazlama Tanı konulmamış ateş yükseklikleri Fizik bakı: Ateş 39.5 C, dil ve dudaklar kuru LAB: Nitrit (+), İdrar sedimentinde bol lökosit, lökosit silendirleri BKH: 16.400, CRP: 5 (N: 0.6 mg/dL), Sedimentasyon: 40 mm/saat İYE + İnstabil mesane

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 3 Tarih: 02/03/2006 Hasta Adı: A.K. 16 kg Rp. 1. Seftriakson IM. fla . 500 mg No: Dokuz kutu s: 75-100 mg/kg/G 2 x 1.5 flakon IM 2. Uropan susp 5 mg=5 cc No:bir s:2 x 4 cc 3. Oraceftin susp 125 mg No. Bir s: 2x 1.5 ölçek sonra gece yarım ölçek. Seftriakson: forcef, iesef, novosef, rocephin,unacefin

VCUG OLGU- 3 İdrar KAB: Klebsiella pn. 105 koloni. Sefalosporin duyarlı, klinik yanıt verdi. US’da mesane duvar kalınlığı artmış. Rezidü idrar 40 cc. İleri incelemeler Sağda 3. derecede VUR, skarlı böbrek 6 ay proflaksi VCUG

(D.E) 38 günlük erkek hasta OLGU-4 TANI= İYE Huzursuzluk, emmeme, kusma. FB’da hafif fimozis. İdrar: nitrit (+), protein (-), id.sed: 7-8 lökosit, bazı alanlarda 5-6 lı lökosit kümeleri izlendi. Karın US: Sol böbrekte pelvikaliektazi (PA çap: 11 mm) YENİDOĞAN İYE KOMPLİKE’dir Üriner malformasyon ara UPD, VUR,…

TEDAVİ OLGU-4 Hastaneye yatış. Kusma, yeterli sıvı alamama olasılığı değerlendir--- IV sıvı. Aminoglikozid parenteral başlanıldı. Amikasin (Amikozit=100 mg=2 cc) 15 mg/kg 2’ye bölünmüş olarak

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU-4 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: D. E. Ampirik tedavi 4.100 gr-42 günlük Rp. 1. Amikozit fla. 100 mg=2 cc. No: 4 adet s: 6 dizyem sabah, 6 dizyem akşam IV 2. Serum 1/3 mikst 500 cc No: Bir s: İlk gün 24 saatte 500 cc gidecek şekilde dakikada 20 damla.

OLGU-4 İdrar KAB: Klebsiella pn. 103 koloni (Semptomatik-bebek + koliform) = anlamlı bakteriüri 48. saat dirençli Klebsiella üremesi Yanıt olmaması üzerine imipenem IV tedavisine geçildi. (10 gün) Kontrol KAB’da üreme olmadı. Ampisilin ile proflaksiye alındı.

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU-4 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: D.... E.... Rp. 1. Tienam fla. 500 mg. =100 mL No: 10 adet s: 1/4 flakon 6 saatte bir IV infüzyonla verilir. 100 mg/kg/G = 400 mg/G 3-4 dozda 2. Ampisilin susp 250 mg = 5 mL No: Bir S: Her gece 1.5 cc içecek. Grafi, idrar kültürü normal ise 10-12 gün kullanacak. Dr.A.Keskinoğlu

I. basamak hekiminin İYE Tedavisinde kullanacağı antibiyotikler SMX-TMP 1. jenerasyon sefalosporin (Sefaleksin,…) 2. jenerasyon sefalosporin (Sefuroksim,…) 3. jenerasyon sefalosporin (Sefiksim,…) Ampisilin Ampisilin+sulbaktam Aminoglikozit (Gentamisin, netilmisin, amikasin)