Hipertansif Yaşlı Nasıl Tedavi Edilmeli Dr. Teslime Atlı* Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri B.D. *Bilim Dalı Başkanı

Olgu Sunumu 68 yaşında, kadın Bu yılın ilk ayında kan basıncının yüksek olduğu söylenmiş Kardiyovasküler hastalığı yok DM yok Bilinen böbrek hastalığı yok

Fizik Muayene KB 178/72 mmHg, N=76 Kollar arası KB farkı yok BMI:28.4 Tam idrar tetkiki normal Serum kreatinin : 1.0 mg/dl Açlık glukoz: 88 Serum potasyum:4.2 mEq/L

Yaşlılarda KB ne olmalı? Bu hastayı tedavi edelim mi? Nasıl? İzole sistolik hipertansiyon nedir? Mekanizma? Tanımı? Tedavisi? Yaş 85 olsa ne yapardınız? Tedavi?

JNC VII-Hipertansiyon JAMA 2003

Yaşlılarda KB ile İnme arasında ilişki lineer

50 yaşına kadar DKB KVO daha iyi predikte ederken 50 yaş üzerinde SKB daha iyi bir gösterge

Hipertansiyon-NHANES 1976-80 1988-91 1991-94 1999-2003 Farkındalık 51 73 68 70 Tedavi 31 55 54 59 Kontrol 10 29 27 34 18-74 yaş arası olgularda JAMA 2003

Pratisyen Hekimleri İçeren Araştırmada ¾ hekim SKB 140-159 mm Hg düzeyler için tedavi başlamamakta Aynı oranda hekim ise antihipertansif tedavi kullanan yaşlı hastanın SKB hedefinin <140 mmHg olmasını pek umursamıyor NEJM 1998

Yaşlılarda KB ile iskemik KH arasında ilişki lineer

Yaşla Değişen HT

Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı Yaşla beraber hipertansiyon prevalansında önemli bir artış olmaktadır. Türk Hipertansiyon Böbrek Hastalıkları Derneği Hipertansiyon Prevalans Çalışması

Yaşlılarda HT 55-65 arası normotansif olanlarda dahi yaşam boyunca HT ortaya çıkma sıklığı %90 KVH riski gençlere göre 3-4 kat daha fazla SKB kontrolü yaşlılarda temel hedef olmalı SKB<140 ve diastolik <90 yaşlılarda ancak %20 başarılmakta Agresif tedavi ile diastolik KB 60-55 mmHg altına inene kadar J curve yaşam eğrisini destekler bir kanıt yaşlılarda bulunmamaktadır JAMA 2003

SHEP-Syst Eur Çalışmaları 60 yaş üzeri SKB>160 ve DKB<90 mmHg Klortalidon (Beta bloker ile veya onsuz) İnme %36 Kalp yetmezliğinde %54 MI’da %27 azalma ile birlikte Nitrendipin inmede %41 Total KVH da %31 azalma SHEP Syst Eur JAMA 1991, Lancet 1997

Yaşlılarda Düşük tuz alımı ile KB etkin olarak düşer (80 mmol/gün tuz alımı, yaklaşık 4 gr/tuz) Fizik aktivite de KB düşürücü etki yapmaktadır Ortostatik hipotansiyon: Barorefleks disfonksiyon, dehidratasyon, otonom nöropati sonucu gelişmekte ve 70 yaş üzeri %7-10 sıklıkla gözlenmekte Alfa bloker, diüretikler, nitratlar

Demanslı-SVO’lu Olgular KB etkin kontrolü progresyonu yavaşlatır SKB 135-150 mmHg, DKB 70-79 mmHg güvenli aralık olarak belirtiliyor Akut SVO olgularında KB %10-15 kadar azaltılmalı JAMA 1999 Neurology, 2001

Tedavi Ne Olmalı

80 yaş üzeri hastalar

SKB >160 mmHg olan 3845 hasta 1913 tedavi kolu 1932 plasebo kolu Hedef KB <150/80 mmHg İndapamid + gerekirse perindopril Primer sonlanım Fatal ve Non-fatal inme 2 yıl takip

Yaşlılarda Rezistan Hipertansiyon:Tanım Farklı sınıflardan 3 antihipertansif ilacın kullanımına rağmen kan basıncının hedef düzeyin üstünde kalması olarak tanımlanır İdeal olarak 3 ilaçtan birisi diüretik olmalıdır Tüm ilaçlar optimal dozlarda uygulanmalıdır 4 veya daha fazla ilaçla kontrol altında kan basıncına sahip hastalar da rezistan hipertansiyon olarak adlandırılır Hypertension, 2008

Prevelans Rezistan hipertansiyon kontrolsüz hipertansiyonlar karıştırılmamalı ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) >33.000 hasta, %47 Kadın, %35 AA, %19 Hispanic, %36 Diabetes 5 yıllık takip Ortalama 2 ilaca rağmen %34 hasta kontrolsüz hipertansiyon Çalışma sonunda %27 hasta 3 veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanıyor %49 hasta 1 veya 2 ilaç ile kan basıncı kontrol altında %50 hasta 3 veya daha fazla ilaç gereksinimi var Çalışmada 2 ilaç ile kan basıncı >160/100 mmHg ise çalışma dışı bırakılmış

Rezistan Hipertansiyon Nedenler ALLHATT çalışmasında - İleri yaş - Yüksek bazal sistolik KB - Sol ventrikül hipertrofisi - Obezite - Serum kreatinin > 1.5 mg/dl - Diabetes Mellitus Cushman WC, J Clin Hypertens 2002

Pseudorezistans Yanlış kan basıncı ölçüm tekniği Hastanın ilacı kullanmaması Beyaz gömlek etkisi

Hastayla ilişkili faktörler AHA Bilimsel Sunumu’nda hastalarla ilişkili yetersiz uyumun aşağıdaki faktörlere bağlı olduğu bildirilmiştir Birden fazla ilaç kullanımı Yetersiz motivasyon Bilgi eksikliği Fiziksel/kognitif sınırlılıklar Yetersiz aile/hasta yakını desteği Maddi kaygılar Grady KL, et al. Association Professionals From the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Team Management of Patients With Heart Failure : A Statement for Healthcare. Circulation. 2000;102:2443-56.

Tedaviye uyumsuzluk nedenleri (hastalar) Sadece unutma %55 Her zaman gerekli olduğunu düşünmüyor %14 İlaç almaktan nefret ediyor %7 Bağımlı olmaktan hoşlanmıyor %7 İlaçlar yan etkiye yol açıyor %6 İlaçların işe yaradığını düşünmüyor %3 Çok pahalı %2 Ne alması gerektiğinin söylenmesinden hoşlanmıyor %1 Uzun süreli ilaç sağlanması %1 Diğer %4 Metropolitan New York bölgesi eczanelerinde yürütülen prospektif, açık, görüşmeye dayalı çalışma (N=821). Cheng JWM et al. Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.

Kardiyovasküler hastalıkları %80’den fazla azaltabilecek bir strateji: POLYPILL1,2 Günde tek doz uygulanan bir Polypill ile iskemik kalp hastalığı ve inmede %80’in üzerinde azalma sağlanabilir.1,2 Antihipertansif tedavi Statin Düşük doz aspirin Folik asit *Polypill: Farklı hedeflere yönelik birden çok ilacı kombine olarak içeren hap; çoklu hap. 1. Wald NJ, Law MR. Polypill for cardiovascular disease prevention.BMJ 2003;326;1419-23. 2. Narayan KMV. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%.Clinical Diabetes 2004;22(4):157-158.