Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 14 Ocak 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Nihal Şahin

Çocuk Allerji-İmmunoloji Bilim Dalı Vaka Sunumu 14/01/2014

12 yaşında, erkek Daha önce herhangi bir şikayeti olmayan hasta 6 ay önce dolgu yapılması amacıyla diş hekimine başvurmuş. Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldıktan sonra hastada solukluk, kendini iyi hissetmeme, baygınlık gelişmiş. Bu sırada sözel uyarılara cevap verebiliyormuş. Ürtiker, anjiodem, hırıltı, öksürük, bulantı-kusma gelişmemiş. Kan basıncı ölçülmemiş. Hastanın o dönemde enfeksiyonu, ilaç kullanımı yokmuş. 112 aracılığı ile acil servise götürülmüş. Burada oksijen verilmiş. İzlemde sorun olmayınca taburcu edilip tarafımıza yönlendirilmiş.

Soy Geçmiş: Özellik yok Öz Geçmiş: Prenatal, natal, postnatal: özellik yok Geçirilmiş hastalık öyküsü yok Astım, allerjik rinit yok İlaç allerjisi öyküsü yok Soy Geçmiş: Özellik yok

Fizik Muayene: Ateş: 36.2 KTA: 100/dk TA:100/60 mmHg SS: 24/dk SPO2: %98 Boy: 146 cm (25-50p) Kilo: 44kg (50p) BCG skarı: + AFN:+/+

Genel durumu iyi Cilt doğal görünümde Sistem muayenelerinde özellik saptanmadı

Laboratuar Glu: 84 mg/dl Üre: 26 mg/dl Kre: 0.40 mg/dl AST: 14 U/l BK: 5990 103/ul ANS: 2380 103/ul Lenf: 2830 103/ul Hb: 9.68 g/dl Hct: 30 PLT: 334000 103/ul Glu: 84 mg/dl Üre: 26 mg/dl Kre: 0.40 mg/dl AST: 14 U/l ALT: 11 U/l T.pro: 6.4 g/dl Alb: 3.54 g/dl Na: 138 mEq/l K: 4.2 mEq/l

Ön Tanılar?

Yaşananlar allerji mi? Vazovagal reaksiyon mu? Reaksiyon sırasında hastada şu bulgulara dikkat edelim Ürtiker/anjioödem Solunum bulguları Kusma/karın ağrısı Kardiyovasküler bulgular Hipotansiyon Senkop Uykuya eğilim Enüresis

Yaşananlar allerji mi? Vazovagal reaksiyon mu? Hastada lokal anestezi sonrası gelişen reaksiyon Solukluk Kendini iyi hissetmeme Baygınlık hissi mevcut Ürtiker, anjiodem, hırıltı, öksürük, bulantı-kusma gelişmemiş.

Vazovagal reaksiyon İlaç sonrası Ürtiker yok Kendinden geçme veya bayılma var Bradikardi varsa

Allerjik reaksiyonu taklit eden durumlar Gerçek alerjik reaksiyondan daha sık görülür. Psikomotor reaksiyonlar/aksiyete ile ilişkili semptom Parestezi, baş dönmesi, taşikardi, bulantı, iyi hissetmeme Vasovagal senkop Bradikardi ve solukluk eşlik eder. Sempatik uyarı Taşikardi, hipertansiyon, anksiyete Endojen katekolamin salınımı Lokal anesteziklere eklenmiş adrenalin Sistemik toksik etki Lokal anesteziklerin santral sinir sistemini uyarıcı etkisi

Vazovagal reaksiyon Bu durumda bazı tetikleyici faktörler, otonom sinir sistemi aracılığıyla beyin sapındaki tractus solitariusun uyarılması ile yoğun bir parasempatik uyarılmaya neden olarak semptomları başlatır. Nörokardiyojenik senkop olarak da adlandırılır Vazovagal senkopta herhangi bir nedenle kalbe olan venöz dönüşün azalması sol ventrikül diyastol sonu volümünü azaltarak refleksi başlatır. Tetikleyici faktörler uzun süre ayakta kalma, sıcak ortam, banyo, emosyonel stres ya da bulantı gibi gastrointestinal semptomlar olabilir. Hastalar, genellikle 1-2 saniye süreyle baş dönmesi, fenalık ve vücuda bir sıcaklık yayılması hissederler. Daha sonra senkop gelişir.

Lokal Anestezik Allerjisi Lokal anestezikler ile görülen yan etkiler nadir değildir ve etyoloji çoğuklukla non alerjiktir. 2860 hasta ile yapılan bir çalışmada ID test ve provokasyon ile kanıtlanmış IgE aracılıklı alerji %0.9 olarak saptanmış.

Görülen alerjik reaksiyonlar: Tip I reaksiyon İmmünkompleks aracılı reaksiyon Hücresel (Gecikmiş Tip)Hipersensitivite reaksiyonları En sık reaksiyon tipi topikal lokal anestezik sonrası görülen kontakt dermatitdir IgE aracılı reaksiyonlar daha nadirdir

Lokal anestezikler kimyasal yapılarına göre iki gruba ayrılır Ester grubu Benzokain Klorprokain Piperokain Prokain (Novocaine) Propoksikain Tetrakain (Pentocaine Amid grubu Lidokain (Jetokain) Mepivikain (Carbocaine) Kartikain Bupikain Prilokain (Citanest) Artikain (Ultracaine)

İki grup arasında çapraz reaksiyon nadir görülür İki grup arasında çapraz reaksiyon nadir görülür.(Her iki grup ilaç içinde bulunan parabene alerji gelişmesi ya da cosensitizasyon nedeniyle nadir de olsa görülebilir.) Ester grubu içindeki anestezikler arasında çapraz reaksiyon daha fazladır. Amid grubu ilaçlara alerji gelişimi nadir olmakla birlikte, kullanım sıklığı arttığı için görülme sıklığı artmaktadır.

Ürtiker/Anjioödem veya Anafilaksi (iki sistem tutulursa) IgE aracılı (Tip 1) reaksiyon Enjeksiyondan sonraki 1 saat içinde Ürtiker/anjioödem Solunum bulguları Kusma/karın ağrısı Kardiyovasküler bulgular Hipotansiyon Senkop Uykuya eğilim Enüresis

IgE aracılı reaksiyon öyküsü varsa Kullanılması planlanan adrenalinsiz lokal anestezikle Deri pric testi İntradermal test Provakasyon testi

Prilokain lokal anestezik testi için ilk tercih edilebilecek ilaç Amid grubu Reaksiyon riski düşük Adrenalinsiz

PK, NK, İlacın kendisi ile DERİ PRİK TESTİ PK, NK, İlacın kendisi ile 20 dk NEGATİF İNTRADERMAL TEST PK, NK, 0.02 mL 1:100 dilusyon PROVAKASYON TESTİ 1.0-mL SC SF 1.0 mL lokal anestezik

Yanlış pozitiflikler İntrakutanöz testler Lokal anesteziklerdeki metilparabenler yanlış pozitiflik nedeni olabilir Prezervatifsiz lokal anesteziklerle test yapılmalıdır

Kontakt Dermatit Gecikmiş tip (tip 4) hipersensivite: Şişlik Lokalize dermatit Mukozal inflamasyon 72 saat içinde ortaya çıkar Etkilenen alan doğrudan temas edilmiş bölge ile sınırlıdır. Diğer olası sebepler: Operasyona bağlı aşırı şişlik Yara bakımında kullanılan diğer topikal ajanlara bağlı tip 4 reaksiyon Lokal anesteziklere eklenmiş paraben ve benzeri maddeler

Farklı gruptan ajan seçilmesi öneriler. Yama testi: Her iki grup preperatlarını içeren hazır paneller 48 ve 72.st sonra eritem ve vezikül oluşumuna göre derecelendirilir. Farklı gruptan ajan seçilmesi öneriler.