YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR ‘’EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’ ‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’ ‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Doç. Dr. Nuray Duman 9 Eylül Üniversitesi Prof. Dr. E.Sami Arısoy Kocaeli Üniversitesi Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

İÇERİK Nozokomiyal enfeksiyon (NE) Tanımı İnsidansı Çeşitleri Etkenleri

‘’Yenidoğanda NE’’ Tanımı -CDC (Hastalıkları Kontrol Etme ve Önleme Merkezi, 1984): ‘‘Doğum sırasında veya hastanede yatarken edinilmiş, transplasental olmayan enfeksiyon’’ ‘’Yenidoğan Yoğun Bakım’a yatırılan bir bebekte yatışta olmayan ve 48-72 saat sonra ortaya çıkan, transplasental kazanılmamış bir enfeksiyon’’ -‘’Sağlıkbakımı- ilişkili (Healthcare-associated) enfeksiyon’’

Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı YYBÜ’de izlenen bebeklerde %1.8 ile %39.8 arasında değişmekte Ulusal Nozokomiyal Sürveyans Sistemi verileri (Nelson Textbook of Pediatrics) Fark: NE tanımlanmasındaki standardizasyonun yeterli olmaması Çalışmaların farklı risk gruplarında yapılmış olması Alınan enf.çeşitlerinin farklılığı Enfeksiyona yatkınlığı arttıran girişimler-tanı-tedavi yönetimindeki farklı uygulamalar

Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı Term, annelerinin yanında izlenen bebeklerde: %0.3-1.7 Textbook of Hospital Epidemiology and Infection Control, 2004

Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı Doğum ağırlığı: 401-750 gr: %43 751-1000 gr: %28 1001-1250 gr: %15 1250-1500 gr: %7 Stoll BJ, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the NICHHD Neonatal Research Network. J Pediatr 1996; 129: 63-71.

Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı Ünitenin yapısına ve hastalara göre değişmekte Primer kan dolaşımı enfeksiyonu (%46-71) Pnömoni

Gaynes RP et al. Data from the National Nosocomial Infections Surveillance, 1986-1994. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. Pediatrics 1996; 98: 357-61. Doğum ağırlığı (n) 13 179 NE <1000 gr (n: 3987) % 1001-1500 gr (n: 1881) 1501-2500 gr (n: 3547) >2500 gr (n: 3764) Kan 43 38 26 28 Pnömoni 16 12 13 18 Konjuk. 7 10 11 5 KBB 4 9 Cilt,yum.doku

Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı Brezilya’da 10 yıllık sürede 6 YYBÜ’de 2286 bebekte 3603 NE: Bakteriyemi %46 Pnömoni %7 NEK %4 Menenjit %2 İYE %2 Diğer %25 (%12 konjuk., %10 cilt, %3 omfalit) Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35: 183-9

Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı YYBÜ’lerdeki salgınların incelendiği metaanaliz çalışmasında BAKTERİYEMİ %62.7 sıklıkta bildirilmiştir Gastmeier P, Loui A, Stamm-Balderjahn S, et al. Am J Infect Control 2007; 35: 172-176.

Nozokomiyal sepsis yayılımının epidemiyolojisi En önemli rezervuarı insanlar Bebeğin cildi, GİS’i veya başka bebeklerin, hastane çalışanların ve ziyaretçilerin m.o. Nadiren fiziksel ortamdan bulaşır

Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar Gram pozitif mo: Koagulaz negatif stafilokoklar (CONS) S.aureus Candida türleri Viruslar: RSV, rotavirus, CMV, varisella, influenza, ve enterovirus Gram- negatif basiller Klebsiella türleri E.coli Acinetobacter Serratia marcescens Pseudomonas türleri Stenotrophomonas Enterobacter türleri

Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar CONS Gelişmiş ülkelerde bakteriyeminin en önemli etkeni PM bebeklerin ciltlerinde, %90’ında gaytada İlk hafta içinde neredeyse tüm bebekler kolonize 20’den fazla suşu vardır %60-80’i S.epidermidis S.haemolyticus ve S.warnerii ve S.capitis Enfeksiyon daha çok slim üreten türlerle

S.aureus CONS’tan daha patojenik Ekstrasellüler faktörler: α-hemolizin, epidermolitik toksin, enterotoksin, koagülaz ve lökosidin, ve teikoik asid gibi yüzey komponentler

S.aureus Kemik ve eklemler, cild ve umbilikal kord Sistemik enfeksiyonlarda mortalite ve morbidite yüksek Nijerya’da en sık menenjit etkeni olan mikroorganizma Kan k (+) bebeklerin %46.2’sinde S.aureus Ambe JP et al. Niger J Clin Pract 2007; 10: 290-3.

Gram-negatif basiller İnsan ve hayvan barsağında yaşar Sepsise neden olan türlerin çoğu normal barsak florasında bulunur Gelişmekte olan ülkelerde daha baskındır Gelişmiş ülkelerde: geç başlangıçlı sepsisin yaklaşık %20’sinde etken

Gram-negatif basiller Gelişmiş ülkelerde: E.coli, K.pneumonia, P. aeruginosa, S.marcescens, C.diversus, P.mirabilis ve E.cloacae Az gelişmekte olan ülkelerde: Aynı mikroorganizmalar  Salmonellae ve Shigellae

Enterococci Çoğu non-β-hemolitik En sık sepsis nedeni E.faecalis, E.faecium daha az görülür. Dirençli enterokoklarla olan sepsisin mortalitesi %75

Funguslar En sık Candida (C.albicans, C.parapsilosis) <1500 gr bebeklerde NE oranı %10-15 1995-99 yılları arasında: 3.5/1000 hasta günü 2000-5 yılları: 2.7/1000 hasta günü Kolonizasyon (ÇDDA:%23-37 kolonize)

Viruslar Respiratuvar sinsityal virüs (RSV) CMV Rota virus İnfluenza ve parainfluenza virusu

RSV Nozokomiyal viral solunum yolu enfeksiyonlarından %50 oranında sorumlu Bulaş: hastane personeli, ziyaretçiler, enfekte eller, burun ve göze ait büyük damlacıklar, araçlar aracılığı ile PM, KAH, konjenital kalp hastalığı olan bebekler risk altında

RSV Ekim-Aralık 1999 ÇÜ YYBÜ’de izlenen solunum sorunu olan 27 bebekte IFA ile RSV ag’i incelendi 15’inde (%55.6) RSV pozitif bulundu 15 hastanın 12’si (%80) nozokomiyal idi Narlı ve ark. İnfeksiyon Dergisi 2001; 161-5

Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar ÇDDA 6215 bebeğin alındığı bir kohort çalışmada etken olarak . Stoll BJ et al. Pediatrics 2002; 110: 285-91

Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar YYBÜ salgınlarında: Yarısından fazlasında etken Gram-negatif enterik bakteriler *Gastmeier P. Outbreaks in neonatal intensive care units-They are not like others. Am J Infect Control 2007; 35: 172-176. Brezilya’da: - Kan kültüründe üreyen bakterilerin: %51.6’sını Gram-negatif bakteriler (Klebsiella spp.%26.6, E.coli %9.7, P.aeruginosa %9.7), %37.4’ünü ise Gram-pozitif bakteriler (%20.8 CONS, %13.4 S.aureus) oluşturmuştur *Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35: 183-189.

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon (2001-2007) 6 yılda Toplam 864 enfeksiyon:

Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde NE insidansı/insidans dansitesi

Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon (2001-2007) 6 yılda Toplam 864 enfeksiyon: % 81.6’sından gram-negatif m.o. % 15.6’sından gram-pozitif m.o. % 2.8’inden Candida türleri sorumlu

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyonda etkenler (2001-2007)

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal bakteriyemi etkenleri

RİSK FAKTÖRLERİ

Akış planı Hasta ile ilişkili risk faktörleri Çevre ile ilişkili risk faktörleri Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri İnvaziv medikal araçlarla ilişkili risk faktörleri Etken ile ilişkili risk faktörleri Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri

Hasta ile ilişkili risk faktörleri

Hasta ile ilişkili risk faktörleri İmmun sistem Mikroplarla bir deneyim yaşamamış Korunmuş intrauterin çevreden gelen Bağışıklık sistemi immatür (preterm ve term) Maternal antikorların geçişi 24-26. haftada başlar Annenin önceki deneyimlerini yansıtır İyatrojenik hipogamaglobulinemi !

Hasta ile ilişkili risk faktörleri Deri ve müköz membran bariyeri Stratum korneum gelişimi 26. haftadan sonra 24-30 hf.da deride birkaç hücre tabakası, yetersiz keratinizasyon Kolayca hasarlanabilir (yapıştırıcılar, antiseptikler, kateterler) Özellikle % 80 nem ortamında deride kolonize mikroorganizmalarla dermatit ve sellulit gelişim riski artar İnvaziv bakteriler için daha derin dokulara yada vaskuler aralığa geçiş kapısı sağlar Postnatal 2. hf.da stratum korneum matürleşir

Hasta ile ilişkili risk faktörleri Deri ve müköz membran bariyeri Solunum yolları ve GIS mukozası kolonizasyon ve invazyona açık Nazo-orogastrik / endotrakeal tüpler, aspirasyon kateterleri ile hem kolonizasyon hem travma Ig A, müsin ve defensinler eksik GIS’ te azalmış asit üretimi, immatür peristaltizm, bakteri sayısında hızlı artabilme

Hasta ile ilişkili risk faktörleri Doğum ağırlığı Bağımsız ve en güçlü risk faktörlerinden biri < 1500 g olan bebeklerde 2.7 kat daha fazla 1250-1500 gr: %7 1001-1250 gr: %17 751-1000 gr: %30 401-750 gr: %44 (NICHD Neonatal Research Network, 2007)

Hasta ile ilişkili risk faktörleri Diğer Maternal hipertansiyona bağlı nötropeni (SGA olmak), Uzamış membran rüptürü, Maternal hastalık veya enfeksiyon Erkek cinsiyet İlave patolojiler BPD, KKH, Üriner sistem anomalileri, cerrahi girişim vb

Çevre ile ilişkili risk faktörleri

Çevre ile ilişkili risk faktörleri Ünite Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YYBÜ) Sağlıklı Bebek Bakım Ünitesi (SBBÜ) Nozokomiyal enf oranı 100 başvuru başına YYBÜ için 6-40 SBBÜ için 0.3-1.7

Çevre ile ilişkili risk faktörleri YYBÜ koşulları Ünitenin dış ortamla bağlantısı Ziyaretçi yoğunluğu, parental bakım Ünite dizaynı (lavabo, el dezenfektanı, izole oda, havalandırma) Yatak başına düşen alan Yatak başına düşen sağlık personeli Enfeksiyon önlemlerinin uygulanması / EL YIKAMA Rezervuarlar

Çevre ile ilişkili risk faktörleri YYBÜ yüzeyleri Yaklaşık % 85’ inde nozokomiyal patojenler üretilebilir Bunların yarısından çoğu iki yada daha çok patojenik organizma ile kontaminedir Steteskopların günlük olarak alkol ile temizlenmesi sonucunda üzerlerindeki bakteri sayıları %71’den %30’a azaltılmış

Çevre ile ilişkili risk faktörleri Rezervuarlar Kirli çamaşırlar, sabun ve su kapları, lavabolar, musluklar, el losyonları, tüm ıslak yüzeyler Kan gazı analizörleri, ventilatör ve aspiratör devreleri, Tekrar kullanılmış ilaç ampülleri, yatak yüzeyleri Tahta dil basacakları, latex içeren eldivenler, pensler, laringoskoplar, umblikal katater ve entübasyon tüpü sabitleyicileri, tansiyon ölçerler Bilgisayar klavyeleri, klima, termometre Sağılmış anne sütü, güçlendirilmiş süt, TPN solüsyonları

Çevre ile ilişkili risk faktörleri

Çevre ile ilişkili risk faktörleri YYBÜ’de kalma süresi Doğum ağırlığı Hastalık skoru 100 yada 1000 hasta günü 100 yada 1000 invaziv araç günü

Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri

Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri Geniş spektrumlu (özellikle sefalosporinler) ve uzun süreli kullanım ile: Bozulmuş mikroflora Patolojik ve dirençli kolonizasyon Dirençli bakteri-mantar enfeksiyonu İlaçlar Antibiyotik kullanımı Deksametazon kullanımı H2 reseptör bloker kullanımı İndometazin Vitamin E 2-6 hafta süresince 1.3-1.6 kat artmış enfeksiyon riski Bozulmuş nötrofil fonksiyonu ve sitokin üretimi Gastrik alkalinizasyon Dirençli bakteri-mantar kolonizasyonu ve enfeksiyonu Beslenme tüplerinde kolonizasyon Artmış NEC riski Bozulmuş nötrofil motilite ve kemotaksisi Klinik anlamı yok Azalmış IVH ve ROP Artmış sepsis riski

Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri Beslenme TPN- lipid Gecikmiş enteral beslenme Anne sütü ile beslenmeme Bağımsız risk faktörü CONS lipid alanlarda 5 kat fazla İn vivo-vitro kültür ortamı İmmun sistem üzerine olumsuz etki GIS mukoza gelişiminin gecikmesi Malessezia ve Candida predispozisyonu Malnütrisyon? Cochrane: Lipidlerin erken / geç başlanması sepsis açısından farksız GIS yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü bozulur Bakteriyel translokasyon artar İntolerans artar Cochrane: Trofik beslenme hastanede kalış gününü azaltır, tam enteral beslenmeye geçişi hızlandırır

İnvaziv araçlarla ilişkili risk faktörleri Kateterler Mekanik ventilasyon

Kateter ilişkili risk

Mekanik ventilasyon ilişkili risk

Mekanik ventilasyon ilişkili risk NNIS sistem verilerine göre (1992-2004)

Mekanik ventilasyon ilişkili risk Mekanizma Nemlendirilmiş hava kolonizasyonu Endotrakeal tüp travması Aspirasyonlar

Mekanik ventilasyon ilişkili risk P. Aeruginosa en sık neden, %22 VIP nedeni Mekanik ventilasyonun başlamasından 3 gün-2hafta sonra hava yolu kolonizasyonu başlar ( endojen / eksojen m.o ile) Am J Infect Control. 2000

Yenidoğan Enfeksiyonlarını Değerlendirme Toplantısı Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri Yenidoğan Enfeksiyonlarını Değerlendirme Toplantısı ÜLKEMİZDE YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ OLUŞMASINDA SAPTANAN SORUNLAR 16.08.2005 ANKARA

Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar Yenidoğanı ilgilendiren haklarını koruyan uygun yasa, yönetmelik ya da ulusal politikaların oluşturulmamış olması Yazılı mevzuat eksikliği Her türlü uygulamada “yazılı prosedür” eksikliği Acil eylem planının olmaması Enfeksiyon kontrol komitesinin yeni doğan ünitelerinde yetersiz izlemi Yazılı enfeksiyon kontrol protokollerinin bulunmaması, ulusal enfeksiyon kontrol kılavuzlarının tamamlanmamış olması Yenidoğan hizmetlerinin standardizasyonunun olmaması Yenidoğan ile ilgili sağlıklı verilerin olmaması ve buna göre planlamanın yetersizliği Yardımcı üreme tekniklerinin kontrolünün iyi yapılmaması

Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar Birinci ve ikinci basamakların yenidoğan bakımında yetersiz olması Bir, iki, üçüncü basamak yenidoğan bakım ünitelerinin ve bölgesel bakım ve sevk organizasyonun belirlenmiş olmaması Bölgesel referans merkezlerinin oluşturulmasının desteklenmemesi Bölgesel organizasyon eksikliği Merkezlerin destek ve kontrollerinin yeterince yapılmaması İstenmeyen hamilelik ve doğumların önlenmesindeki yetersizlik Hastane Enfeksiyon Kontrol Komite çalışanlarının işlerinin küçümsenmesi, performans değerlendirilmesine alınmaması Çocuk enfeksiyon uzmanlarının HEKK’ne ilgilerinin az olması Sterilizasyon ve dezenfeksiyon politikalarının olmaması

Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Sorunlar Enfeksiyon Kontrol komiteleri ile klinikler arasındaki iletişim eksiklikleri Sürveyans sisteminin yaygın olmaması ve enfeksiyon hızları ile ilgili veri eksikliği Doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansının yapılmaması, buna göre planlamanın ve eğitimin yetersizliği Yenidoğan sağlığıyla ilgili merkezi bir ölçme değerlendirme ağının bulunmaması Sürveyans için yeterli personel ve uygun kaynak olmaması Yenidoğan ünitelerine geri bildirimin yetersiz olması Bazı merkezlerde EKK çalışmalarının yenidoğan ünitelerini kapsamaması İlgili üniversite ve devlet hastaneleri birimleri arasında ülkemiz şartlarına uygun bir birlikte çalışma (Afiliyasyon benzeri) sisteminin olmaması Enfeksiyon kontrolünün kalite göstergesi olarak alınmaması Yenidoğan servisine yapılan ziyaretlerin kontrollerinin yetersiz olması

Personel Sorunları Yenidoğana bakım veren doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personelinin sayısal ve donanım olarak yetersizliği Yenidoğan sağlığı ile ilgilenen doktor (neonatalog) sayısının yetersiz olması, Epidemiyolog sayısının yetersiz olması, Halk Sağlığı vb. bilim dallarının klinisyenleri bu konuda inhibe etmeleri Perinataloji uzmanlarının yetiştirilmemesindeki yetersizlik Pediatrik enfeksiyon Hastalıkları uzmanı sayınsın yetersiz olması Çalışan personelin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle motivasyonunun olmaması

Personel Sorunları Yenidoğan hemşireliğinin ayrı bir dal olarak kabul edilmiş olmaması ve Yenidoğan deneyimi olan eğitimli hemşire sayısının yeterli olmaması Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşireliğinin ayrı branş olması Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşirelerinin sayısının yetersiz olması Ülkemizde “solunum fizyoterapistliği”nin ayrı bir dal olarak kabul edilmemiş ve bu alanda yetişmiş personelinin olmaması Nitelikli yardımcı personel eksikliği Yenidoğan servislerinde sık personel değişikliği Eğitilmiş personele yer değiştirilmesi Yenidoğan ünitelerinde çalışacak norm kadroların belirlenmesi

İlaçlar Akılcı antibiyotik kullanımında eksiklikler Antibiyotik ve antiseptik kullanımında uygunsuzluklar Antibiyotik tedavi ve proflaksisinde yapılan hatalar Yenidoğan ilaç preparasyonunun olmaması Uygun antibiyotik kombinasyonlarının kullanılmaması Parenteral beslenme solüsyonlarının uygun koşullarda hazırlanmaması ve saklanmaması Enfeksiyon Komitelerinin önerdiği uygun dezenfektanların kullanılmaması Sterilizasyon ve dezenfeksiyon konusunda hastanelere yardımcı olacak tek merkezli standartların hazırlanmaması

Bina yetersizliği ve mimari yapı Ülkemizde hastane mimarisi konusunda yetersizlik Bina yetersizliği, İzolasyon yetersizliği ve izolasyon odalarının olmayışı YYBÜ’lerin fiziksel açıdan standartlara uygun olmaması (hasta başına düşen m2 olarak alanın yetersiz olması) YYBÜ’lerin uygun dizayn edilmemesi, el yıkama olanak yetersizliği YYBÜ’lerin doğumhanelerden uzakta yer alması Emzirme odalarının yetersiz olması Servislere giriş çıkışların kontrol yetersizliği Yenidoğan ünitelerinde giriş-çıkışların ve ziyaretlerin denetimsizliği Mekân, alt yapı, havalandırma vb sorunlar

Transport ve Sevk Zinciri Transport sistemin yetersizliği Transport kuvözlerinin yetersiz olması Yenidoğan ambulanslarının olmaması Transport eğitimi almış personelin olmaması Transfer edilen hastaların kolonizasyon/enfeksiyon durumu ile ilgili bilgilendirme yapılmaması Sevk zincirinde kurallarının olmaması Sevk zincirlerinin işleyememesi

Donanım ve Malzeme Türk Neonatoloji Derneği tarafından daha önceden önerilmiş olan donanım standartlarının hayata geçirilmemiş olması Kuvöz, solunum cihazı, monitör, havalandırma sistemleri vb. sayı ve nitelik olarak yetersiz olması ya da sürekli çalışır durumda olması nedeniyle bakım noksanlığı Sarf malzemesi eksikliği ve kalitesiz malzeme eksikliği Cihazların periyodik bakım-onarımının yapılmaması Mevcut yoğun bakım ünitelerinin alt yapı standardizasyon ve akreditasyon eksikliği Teknik ekipman ve malzeme eksikliği, cihazların periyodik bakım yetersizliği Sterilizasyonla ilgili yetersizlikler İntravenöz beslenme solüsyonlarının uygun olmayan şartlarda hazırlanması Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılacak malzemenin uygun miktarda ve zamanında temin edilememesi

Obstetrik sorunlar Prematüre bebeğin özellikleri Antenatal bakımın yetersiz olması İstenmeyen doğumların önlenememesi Ünitelerin kalabalıklığı Doğum kontrolünün yetersiz olması Antenatal bakımın düşüklüğü ve standardın olmaması Prenatal bakımın yetersiz olması Anne adaylarının eğitiminin yetersiz olması Tüp bebek uygulamasının kontrolsüz ve denetimsiz yaygınlaşması, IVF doğumların artışına paralel olarak preterm doğumların artması Riskli gebelerin uygunsuz ortamlarda doğum yapması Doğumların hijyenik koşullarda yapılmaması Çoğul gebeliklerin önlenememesi, doğum koşullarının yetersizliği

YENİDOĞANDA HASTANE ENFEKSİYONLARI KONTROL YÖNTEMLERİ

Yenidoğanda Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon kontrolünde temel ilkeler Enfeksiyon kontrolünde standart önlemler Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü: - Temel yaklaşımlar - Standart önlemler - Bulaşıma karşı önlemler - Diğer önlemler

Enfeksiyon kontrolü Hekimliğin ayrılmaz parçası… Hastane enfeksiyonlarının önlenmesini ve sıklığının en aza indirilmesini amaçlar. Friedman ND.Infection control. (www.uptodate.com) Yenidoğanda hastane enfeksiyonları çok yönlü, basit, akılcı uygulamalar ile önlenebilir, sıklığı azaltılabilir. Hastane enfeksiyonlarını önlemeye ilişkin uygulamalar, hastanedeki herkesi kapsamak durumunda (… teknisyen, refakatçi, ziyaretçi, …)

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel ilkeler El yıkama ‘Hastane halkı’nın eğitimi Örgütlenme ve kayıt dizgesi oluşturulması Sürveyans; aralıklı geribildirim ve tartışma Hastaneye özel sorunlar; belirleme ve izlem Risk etmenlerinin en aza indirilmesi Bulaşımın azaltılması: ‘Çalışan’ların aşılanması ve hastalıklarının yönetimi Standart önlemler Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002:1221-1245 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel ilkeler Uygun dezenfeksiyon ve sterilizasyon Girişimlerde aseptik yaklaşıma özen gösterilmesi Kateter bakımı önlemleri Uygun ayrıtutma (izolasyon), gerekirse kümeleme (kohort) Refakatçi ve ziyaretçilere yönelik önlemler Akılcı –ve kısıtlı-antibiyotik kullanımı Hastaların uygun beslenmesi Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002:1221-1245 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Standart önlemler Engel önlemleri (deri ve mukoza ilişkisine karşı) Kan ve beden sıvıları, mukoza, bütünlüğü bozulmuş deri, kan ve beden sıvılarıyla kirlenmiş eşya ve yüzeylere dokunma öncesinde eldiven giyilmeli Kan alırken ve bütün damarsal işlemlerde eldiven giyilmeli Kan ve beden sıvılarının sıçrama olasılığı bulunan işlemlerde maske ve gözlük takılmalı işlemlerde önlük (gömlek) giyilmeli Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Standart önlemler El Yıkama Kan ve beden sıvılarının sıçraması durumunda eller ve diğer beden yüzeyleri hemen ve iyice yıkanmalı Eldivenler çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalı Kesici araç gerecin işlemi İğneler, kullanım ertesinde yeniden kınına geçirilmemeli, bükülmemeli, kırılmamalı, şırıngadan elle çıkarılmamalı İğne ve diğer kesici gereçler, delinmeye dayanıklı, bu gereçler için ayrılmış atık kutularına atılmalı Atık kutuları, alanda uygun yerleşimde bulunmalı Yeniden kullanılabilen kesici araçlar, delinmeye dayanıklı kutularda saklanmalı ve taşınmalı Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Standart önlemler Yeniden canlandırma donanımı Yeniden canlandırma araç gereci, gereksinim olabilecek ortamlarda kullanıma hazır durumda bulundurulmalı Ağızdan ağza solutmadan kaçınılmalı Her kullanımdan sonra temizlenmeli Sızıntılı yarası (eksüdatif lezyon) olan sağlık çalışanları Sızıntılı yarası olan sağlık çalışanları doğrudan hasta bakımından geri durmalı Gebe sağlık çalışanları Gebe sağlık çalışanları bu önlemleri bilmeli ve uymalı Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel yaklaşımlar Erken doğumun önlenmesi, hastane enfeksiyonu riskini -en duyarlı bebek sayısını azaltarak- düşürecek en etkin yaklaşımdır. Guinn D. NeoReviews 2002;3:86-96 Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89 Basit temel önlemler: YYBÜ’deki bebek sayısının sınırlandırılması Hemşire sayısının artırılması Mamaların özenle hazırlanması ve saklanması Topuk delme ve “damar yolu” girişimlerinin azaltılması Enfeksiyon riskini artıran ilaçlardan (deksametazon) kaçınılması

Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel yaklaşımlar Kateter ve mekanik solutucu (ventilatör); - kullanımından kaçınmak - kullanım günü sayısını en aza indirmek; Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 Bebekleri sindirim dizgesi yoluyla beslemek Par-enteral beslemeden (lipit kullanımından) kaçınmak Damar yolu sıvılarını özenle hazırlamak Damar yolu giriş yeri ve donanımını sıvı için 72 saat, lipit kullanımı için 24 saat içinde değiştirmek Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89

Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel yaklaşımlar Yenidoğan biriminde; Bir bebek için 11,2 m2 alan ayrılması; komşuluğundaki geçiş yolunun 1,2 m genişlikte olması Bebek yataklarının en az 2,4 m aralıkla konulması Tek yataklı oda alanlarının 14 m2 olması J Perinatol 2003;23:S1-S21 Standart önlemlere (El yıkama!..) Ayrıtutma (izolasyon) önlemlerine Diğer önlemlere özenle uyulması Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

“Anneler büyütür, ‘el’ alır gider…” Ellerimiz… Enfeksiyon etkeni bulaşımında temel aracı “Anneler büyütür, ‘el’ alır gider…” El temizliği (hijyeni) enfeksiyondan korunma ve hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkin yaklaşım El yıkama su ve sabun ile El antisepsisi su ve antiseptik sabun (%2-%4 klor heksidin glukonat, %0,3 triklosan) ya da alkol temelli sıvı ya da jel çözelti CDC. Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51:1-45

Deri florası Kalıcı flora; derin yerleşimli ‘kolonizasyon direnci’ düşük virülanslı etkenler (KNS gibi) el yıkamadan çok etkilenmez. Geçici flora; yüzeyel yerleşimli Özellikle, hastalardan ele bulaşan etkenler S. aureus, gram (-) çomaklar… El temizliği ile çok seyrelir!.. Hastane enfeksiyonunda çok daha önemli!.. YYBÜ’de çoğu hastane enfeksiyonu - sağlık çalışanı eliyle aktarılan etkenler ya da - iç flora kaynaklı Rotter ML. Mayhall - Hospital Epidemiology and Infection Control. 2004:1727-1746. Huskins WC. Feigin & Cherry & Demler & Kaplan PID 2004:2925-2941

El temizliği Öncelikle ellerin kirlenmesi önlenmelidir!.. “Doğrudan elle dokunma!..” “Bir aracı kullan ya da eldiven giy!..” Elin dışkıyla doğrudan ilişkisinin kesilmesi!.. ‘Hastane çalışanları’ tuvalet kağıdı kullanmalı, tuvalet çıkışında da, mutlaka sabun kullanarak ve acele etmeden el yıkamalıdır El kirlenmişse, ele bulaşmış her tür yabancı madde, kan ve beden sıvısı hemen yıkanmalıdır.

El temizliği Eller Güne başlarken Yenidoğanla her fiziksel ilişki öncesi ve sonrasında Araç, gereç ve donanıma her dokunma ertesinde Tuvalet çıkışında Yemek öncesinde Elin çevreyle yinelenen fiziksel ilişkisi ertesinde Görünür kirlenme varlığında Gün sonunda mutlaka yıkanmalıdır. CDC. Infect Control 1986;7:280-283

Ortam, el yıkamayı caydırıcı olmamalıdır… Çalışma ortamında Çeşmeler el yıkamayı destekler yerleşimde Musluklar çalışır durumda olmalı Su ve sabun yokluğu kesinlikle yaşanmamalı El yıkama her fırsatta özendirilmeli El yıkamayı akla getirici uyarılar olmalıdır. CDC. Infect Control 1986;7:280-283

Eldiven… Eldiven giyilse bile el yıkama temel önlemdir. Eldiven, el nem ve sıcaklığını, flora çoğalımını artırır. Eldivendeki küçük delikler gözden kaçabilir. Eldivenin yıkanması, eldiveni etkenlerden arındıramaz. Her hasta için yeni eldiven giyilmelidir. Eller eldiven çıkarıldıktan sonra da yıkanmalıdır Eldiven giymek, her yere özensizce dokunma hakkı vermez!.. CDC. Infect Control 1986;7:280-283

Yeni başlayacaklar için: El yıkama Eldeki görünür kirlenme suyla giderilmeli Avuç içi, parmak araları, parmak ve tırnak yüzeyleri, el sırtı, acele etmeden, ovuşturularak en az 15 saniye sabunlanmalı, durulanmalı, Eller kağıt havluyla ya da havada kurutulmalı MMWR 2002;51(RR-16):1-48 Hasta aralarında, 15 sn el yıkama, geçici floranın giderilmesi için yeterlidir; Ancak, geçici florada belirgin azalma için 30 sn gerekir. Rotter ML. Mayhall 2004:1727-1746

Hastaca yoğun ortamlarda, El yıkama gereksinimi artar. El yıkama azalır. Alkol temelli sıvı ya da jel (Susuz ve sabunsuz el temizliği) Ellerin fırsat oldukça yıkanmasına ek olarak; El yıkamaya seçenek değil, tamamlayıcı Hemen ulaşılabilir (uygulayıcının cebinde bile) Daha kısa süre gerektirir Daha az tahriş edici Rotter ML.Mayhall 2004:1727-1746

Tırnak, saç, giysi kolu ve takılar… Tırnak yatağı etken derişimi, 100-1.000 kat çoktur. McKinley. J Clin Microbiol 1988;26:950 Uzun tırnak – takma tırnak HE olasılığını artırır. McNeil. CID 2001;32:367 Saç, -sakal, bıyık- ve takılar bulaşımda aracı olabilir. Özellikle yoğun bakım birimlerinde; Giysi kollarının dirsekten yukarıya katlanması Saat, bilezik ve yüzüklerin çıkarılması Takma tırnak kullanılmaması, tırnakların kısa olması Saçların hastaya değmeyecek biçimde toplanması özenle uygulanması gereken önlemlerdir. Salisbury DM. Rings, microbial load of HCW’s hand. Am J Infect Control 1997;25:24-7 Trick WE.Rings. CID 2003;36:1383-90. Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

Boks gömleği Giysi ile deri ve mukoza arasında etken bulaşı olabilir. Etkenlerin giysiden hastaya geçtiğine ilişkin kanıt yok Boks gömleği sıklıkla giysileri örtmek için giyilir. YYBÜ’de boks gömleği giymenin enfeksiyonu engellediği ‘düşünülür’. Boks gömleği standart önlemler bazen gereken gereç olarak hasta bakım alanlarında hazırda bulundurulmalıdır. Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker -ID 2006:1179-1205

Aseptik Yöntem Deri ve mukoza bütünlüğünü bozan durumlarda… Kan alımı: Alkolle silip ve alanın kuruması beklenir. Kateter yerleştirilmesi: Tentürdiyot, etkenleri karşılaşmada öldürür. Povidon-iyot etkirken, etkin iyodun açığa çıkması için alanın kuruması gerekir. Alt solunum yolunda kullanılacak sondalar steril ve tek kullanımlık olmalıdır. Ağız salgısı sondaları ve diğer gereçler, temizlenip birçok kez kullanılabilir.

Bulaşım yolu ve karşı önlemler Hava yolu, damlacık ve ilişki yoluyla Hava yoluyla bulaşım Bulaşım -fiziksel aracı olmaksızın- hava yoluyla (suçiçeği, grip, verem etkenleri) Oda havası hastane dışına yönlendirilmeli Odada negatif basınç ve saatte 6-12 kez hava değişimi sağlanmalı Yeniden kullanılacak hava HEPA süzgeçlerinden geçirilmeli Hava ile bulaşım olasılığında maske kullanılmalı

Bulaşım yolu ve karşı önlemler Damlacık bulaşımı Hastalarca saçılan damlacıklardan bulaşım Yakın hasta ilişkisinde maske kullanımı önemlidir İlişki yoluyla bulaşım Bulaşımın en sık karşılaşılan yolu Çoğu etken doğrudan - dolaylı ilişkiyle bulaşır. Önlemler En uygunu tek odada ayrıtutma (izolasyon) Olanak yoksa kümeleme (kohort) Koğuşta perdeyle ayrıtutma (hava yoluyla bulaşıma karşı etkin değil)

Ayrıtutma (izolasyon) Bulaşıcı hastalığı olan ya da olduğu sanılan bebekler bulaştırıcılık süresince ayrı tutulmalı Aynı enfeksiyonu olan bebekler genellikle kümelenir (kohort). Kümelenen bebeklerden sorumlu, hemşire, hekim ve diğer çalışanlar da kümelenir. Ayrıtutma süresi etkene ve hastanın bağışıksal (immün) durumuna göre değişir. Temel (standart) önlemler bütün hastalar için uygulanmalı

Akılcı antibiyotik kullanımı Antibiyotiklerin gereksiz ya da yanlış kullanımı!.. Direnç gelişimi Dirençli etkenlerin seçilimi Normal floranın değişmesi ya da ortadan kalması: Daha virülan ya da dirençli yeni bir flora gelişimi ÇÖZÜM Gerekliyse Etkin (uygun) Dar yelpazeli Uygun, uygun doz ve uygun sürede antibiyotik kullanımı Yenidoğanda önkoruma (profilaksi) amacıyla antibiyotik kullanılmamalı!..

Tıp araç gereci Hastaya dokunan araç gereç kullanım aralarında yeterince temizlenmeli: Dinleme aygıtı: Alkol, su ve sabunla silinmeli Ölçüm tek kullanımlık mezurayla yapılmalı Diğer mezuralar hasta aralarında silinmeli Her hasta için ayrı ateşölçer kullanılmalı Ölçüm ertesinde ateşölçer temizlenmeli Oksijenölçer, EKG, EEG, radyografi, sonografi aygıt ve donanımlarının hasta kan ve salgılarıyla bulaşması önlenmeli CDC. Infect Control 1986;7:280-283

Tıp araç gereci Araç gereç salgılarla bulaşım açısından incelenmeli: Donanımın silinmesinde su ve sabun etkin Kan bulaşımı: çamaşır suyu ve alkol kullanılmalı Beden boşluklarına giren araçlar için daha üst düzeyde dezenfeksiyon uygulanmalı Doku ya da damarlara giren donanım kullanım öncesinde steril duruma getirilmeli Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları hastane ve birimlerde yazılı duruma getirilmeli, uygulamaları özenle izlenmeli CDC. Infect Control 1986;7:280-283

Hastane çalışanlarının bağışıklanması Difteri, tetanoz Kızamık, kızamıkçık, kabakulak A hepatiti B hepatiti Çocuk felci Grip Suçiçeği Rotter ML. Mayhall 2004:1727-1746

hastane enfeksiyonunun önlenmesinde Her hastane enfeksiyonu, hastanede yatış süresini 10-15 gün artırır, hastalanım (morbidite), ölüm oranı ve yatış giderlerini belirgin ölçüde etkiler. Hastane enfeksiyonu, Yenidoğan yoğun bakım birimlerinde önemli bir ölüm nedenidir. El temizliği, hastane enfeksiyonunun önlenmesinde en önemli yaklaşımdır.

Anneler Dal bir gün dedi ki tomurcuğuna: - Tenimde bir yara işler gibisin Titrerim rüzgârlar keder vermesin. Anneler beşikten der çocuğuna: - Acını görmesin gözüm âlemde Teselli demeksin bana son demde. Bütün ümitleri yel alır gider Tomurcuk açılır, sel alır gider Anneler büyütür, el alır gider. Ahmet Kutsi Tecer

Bebekleri ‘ELLERİMİZ’ almasın, ellerimizi yıkayalım Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com