Mekanik Ventilasyon Modları Prof.Dr. Turgay Çelikel Marmara Universitesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

Mekanik Ventilasyon Amaçları Gaz değişimini iyileştirmek Hipoksemiyi geri döndürmek Akut respiratuar asidozu azaltmak Solunum sıkıntısını rahatlatmak Solunumun oksijen tüketimini azaltmak Solunum-adele yorgunluğunu döndürmek Basınç-volüm ilişkisini değiştirmek Atelektaziyi önle ve döndürmek Kompliansı iyileştirmek Daha fazla zedelenmeyi önlemek Akciğer ve havayollarının iyileşmesine izin vermek Komplikasyonları önlemek Table 1. Objectives of Mechanical Ventilation. Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

Mod seçimi: Klinik deneyim Ön yargı Kurumsal tercih Kurumda mevcut ventilatörlerin kapasitesi

Ventilator desteğinin sonuçları Ventilatör tarafından üretilen iş Solunum sisteminin karşı koyan güçleri Hastanın dinamik yanıtı

Spontaneous Breathing Exhalation Inspiration

Precondition of Inspiration Pa < Pb Pb Pa < Pb Spontaneous breath Pb > Pa Mechanical ventilation Pa Gas Flow

Intrathoracic pressures PROX. AIRWAY PRESSURE TRACHEAL PRESSURE PLEURAL PRESSURE ALVEOLAR PRESSURE

Three - Dimensional Spring Pleural Pressure

Basic Mechanism of PPV Pressure Difference Gas Flow Time Volume Change

Alveolar Pressure Changes Mechanical Breath Time Spontaneous Breath Inspiration

Hasta-Ventilatör Desenkronizasyonu Ventilatör ile savaşan hastayı tariflemek için kullanılır Eğer hasta sedasyon yetersiz olduğundan tüpe karşı savaşmıyorsa Çoğunlukla ventilatörden yetersiz flow gönderildiği için oluşur Gaz akımı yetersiz geliyorsa hasta bunu mekanik ventilatörden emerek almaya çalışır, Bu da çok rahatsız edici bir histir

Yeni modlar: MV’un verimini ve güvenliliğini arttırdığı iddiası Direkt klinisyen girişimini azaltıp weaninge yardımcı olabilme iddiası Klinisyen algoritmleri anlamalı Altta yatan fizyoloji önemli Makinanın yeni bir modu bir işi yapacağım diyorsa yeni modlardan daha iyidir anlamnına gelmez

Modern ventilatörün kullanıcı için basit ve hastanın değişen gereksinimlerine adapte olabilecek kapasitede olması gereklidir Reintübasyon riski olmadığı en kısa zamanda hastanın ventilatörden ayrıltılması gerekir Bu da yakın monitorizasyon ve MV parametreleri ile oynanmayı gerektirir Protokol ve rehberler geliştirilmiştir ancak basit logistik nedenlerle sürekli uygulanamaz Closed-loop sistemler klinisyenin yapması gereken ayarları 24-saat bazında yapmaya yardımcı olabilir Zorluk: klinisyenin karar verme mekanizmasını güvenli bir şekilde taklit etmek

Yeni Feedback Modlar Proportional Assist Ventilasyon (PAV) Dual kontrol modlar Closed loop PSV Automatic tube compensation Adaptive Support Ventilation (ASV)

Eisenmenger Lancet 1904

Marmara Üniv Tıp Fak Dahili Yoğun Bakım Ünitesi 1 Yıllık Takip Sonuçları 130 (% 50) hasta intübe ediliyor (90) (105) Yıllık mortalite % 35 % 7 trakeostomi

Mean airway pressure: (Paw) havayolu ağzında ölçülen tüm ventilasyon siklüsünün ortalama basıncı

Advantages of Volume Ventilation Guaranteed tidal volume, is not affected by the rapidly changing pulmonary mechanics Compliance  Pressure Ventilation: Volume Ventilation Decreased Tidal Volume Increased Pressure : Volume   Note that in pressure ventilation as compliance decreases, the volume decreases. Note that in volume ventilation, as compliance decreases, pressure increases. Volume Pressure Pressure

Flow, Airway Pressure, and Inspiratory and Expiratory Muscle Activity in a Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Who Received Pressure-Support Ventilation at an Airway Pressure of 20 cm of Water Figure 1. Flow, Airway Pressure, and Inspiratory and Expiratory Muscle Activity in a Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Who Received Pressure-Support Ventilation at an Airway Pressure of 20 cm of Water. The electromyograms in the lower portion of the figure show inspiratory muscle activity in the patient's diaphragm and expiratory muscle activity in the transversus abdominis. The patient's increased inspiratory effort caused the airway pressure to fall below the set sensitivity (-2 cm of water), and inadequate delivery of flow by the ventilator resulted in a scooped contour on the airway-pressure curve during inspiration. While the ventilator was still pumping gas into the patient, his expiratory muscles were recruited, causing a bump in the airway-pressure curve. That the flow never returned to zero throughout expiration reflected the presence of auto-positive end-expiratory pressure. The broken red line shows airway pressure in another patient, who generated just enough effort to trigger the ventilator and in whom there was adequate delivery of gas by the ventilator. Data are from Jubran et al.6 and Parthasarathy et al.11 Tobin, M. J. N Engl J Med 2001;344:1986-1996

PSV ’de gelişmeler Ekshalasyona geçiş Şekil sinyali (Vision) Değişken yüzde peak inspiratuar flow %10-40 Hamilton Galileo Fiks inspirasyon süresi 3-5 saniye Set siklus zamanının % 80’i İnspirasyon başı ayarlanabilir flow (Rise Time)

How to Influence MAP A = á PIP Pressure B = á Rise Time D = á Frequency C = á Base Line Time

Terminology: Flow and Volume Minute Ventilation = Tidal Volume x Breath Rate Flow Tidal Volume Pressure Time

Terminology: PEEP, I:E Ratio Pressure Time Positive End Expiratory Pr. T insp. T exp. I : E = 1 : 2 I : E = 4 : 1 PEEP PIP

Airway-Pressure Wave Forms Recorded during Assist-Control Ventilation Figure 1. Airway-Pressure Wave Forms Recorded during Assist-Control Ventilation. The tracings represent changes in airway pressure during inspiration in a completely relaxed patient and in patients making a slight effort and a strenuous effort to breathe. The distance between the dashed line (representing controlled ventilation) and the solid line (representing spontaneous breathing) is proportional to the patient's work in breathing. Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

PAV avantajları Konfor Daha düşük zirve havayolu basıncı Daha düşük sedasyon gereksinimi Azalmış aşırı havalanma Adele atrofisi olmaması Noninvasive Ventilation için ideal mod