BOĞMACA (PERTUSSİS-WHOOPING COUGH) Pertussis=yoğun öksürük

BOĞMACA Özellikle küçük çocuklarda ciddi hastalık yapar Yetişkinlerde ise hafif hastalık ve taşıyıcılık oluşturur. 3-4 yılda bir ciddi salgınlar yapar

BOĞMACA Etken Bordotella pertussis Gr negatif, küçük, hareketsiz kokobasil Bordotella parapertussis (daha hafif hastalık yapar) Bordotella bronchioseptika En iyi besiyeri Bordet-Gengau dur (gliserin, patetes, kanlı agar, penisilin)

BOĞMACA Etken

BOĞMACA Etken

BOĞMACA Epidemiyoloji En sık temmuz-ekim ayları arasında görülür İnsanlar B. Pertussis için bilinen tek konaktır Çok bulaşıcıdır. Duyarlı kişilerde % 80-100 oranında hastalık oluşturur. Ev içinde temas edenlerde % 90 bulaşma oluşur. Bulaşma yolu Direk temas veya damlacık yolu ile olur. Etken dış ortamda yaşayamaz. Bulaşma bu nedenle özellikle öksürük sırasında yayılan damlacıklarla olur.

BOĞMACA Epidemiyoloji Boğmaca aşılamanın başlamasından önce, çocukluk çağının en sık hastalığıydı ve infant mortalitesinde major bir etken idi. 1950 li yıllarda tam hücre aşılarını geliştirilmesi (formalinle inaktive edilmiş tam hücre aşısı) ile boğmaca sıklığında ciddi bir azalma ve mortalitede düşme saptandı. Örneğin; A.B.D.’nde 1941 den önce insidansı 150/100000 iken 1980-1989 arasında 1.2/100000 ye kadar gerilemiştir. Boğmaca hala dünyada endemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir ( her yıl 340 000 çocuk hasta olmaktadır). 1970 li yıllarda aşının güvenilirliliğine duyulan şüpheler gelişmiş ülkelerde aşılamanın azalmasında ve insidansta artmaya yol açmıştır( İsveç, İtalya, Japonya, İngiltere, Almanya)

BOĞMACA Epidemiyoloji 1980 den sonra boğmaca insidansında A.B.D., Kanada, Hollanda gibi ülkelerde yaygın aşılamaya rağmen atrış saptanmıştır. Bunun nedenleri; Adolesan ve yetişkinlerde aşılamanın yapılmaması Hastalığın tanı ve dolayısı ile rapor edilmesinin artması B. pertussis’in yeni suşlarının ortaya çıkması.

BOĞMACA Epidemiyoloji

BOĞMACA Epidemiyoloji Ergenler ve erişkinler önemli bir bulaşma kaynağıdır. Bebekler ve küçük çocuklar hastalığı çoğu zaman asemptomatik olan büyük kardeşleri veya yetişkinlerden alır. En bulaştırıcı dönem hastalığın öksürük nöbetleri öncesinde olan kataral dönemdir. Bulaştırıcılık öksürük başladıktan sonraki 3 hafta veya daha fazla devam eder.

BOĞMACA Epidemiyoloji Kuluçka süresi 6-21 gün (ortalama 7-10 gün) Maternal antikorların transplasental yolla geçisi yenidoğanı korumaz. Bu nedenle hafif semptomatik bir annenin çocuğunda ciddi neonatal pertussis gelişebilir.

BOĞMACA Patogenez Boğmaca etkenleri sadece silialı solunum yolu epitelinde çoğalabilmektedir. B. pertussis 37 oC’ ve üzerinde üreyebilmektedir. 25 oC’de membranla ilişkili düzenleyici protein (BvgS) ve virulans faktörlerini kodlayan genler inaktiftir (Fha, PT, adenyl cyclase). 37 oC’de BvgS autophosphorylates aktive olur ve BvgA adındaki sitoplazmik proteini aktive eder ve bu da BvgA, Fha, pili nin transkripsiyonun aktive eder.

BOĞMACA Patogenez B. pertussis 37 oC’ ve üzerinde çeşitli virulans faktörlerini üretebilmektedir. Bir çok değişik tipte ve solunum sisteminin silialı epiteline bakteriyel bağlanmayı sağlayan adhesinler üretmektedir ( filamentous haemagglutininler (Fha) ve pililer. Pertussis toksin (PT): ( histamin sensitizing factor, lymphocytosis-promoting factor, islet-activating protein): Bir eksotoksindir ve fagositlerin fonksiyonun inhibe eder. Hücre içerisinde cAMP artışına yol açar. Boğmacada görülen lenfositosisden sorumludur. Hipoglisemiden sorumludur.

BOĞMACA Patogenez B. pertussis 37 oC’ ve üzerinde çeşitli virulans faktörlerini üretebilmektedir. Adenyl cyclase: B. pertussis tarafından sentez edilen başka bir toksindir. Hücre içine girerek endojen kalmodilin aktivasyonu sonucu cAMP artışına yol açar ve lenfositin aktivitesini bozar, hücre ölümüne yol açar. Dermatonekrotik Toksin: Isıya duyarlı sitoplazmik bir toksindir. Vasküler düz kas kontraksiyonuna yol açmaktadır

BOĞMACA Patogenez Pertussis Lipopolisakkarit ( endotoksin): B. pertussis 37 oC’ ve üzerinde çeşitli virulans faktörlerini üretebilmektedir. Trakeal sitotoksin Hücre duvarı peptidoglikanının bir parçasıdır. DNA sentezini inhibe ederek siliositosis yol açar ve silialı epitel hücrelerinin ölümüne neden olur. Pertussis Lipopolisakkarit ( endotoksin): Gram (-) bakterilerin dış membran lipopolisakkaritidir. IL-1 Ve TNF-alfa yolu ile ateşe neden olur. Hastalığın patogenezinde önemli değildir.

BOĞMACA Patogenez Solunum sistemine B. pertussis’in girişi Adhesinler (Fha, pili, vs.) yolu ile silialı epitele yapışma Trakeal toksin ile cilialı epitelin immobilizasyonu ve selektif hasarı Solunum yolunda bakterinin kolonizasyonu İnflamatuar cevaplar-trakea ve bronşial alanda mukus birikimi-öksürük

BOĞMACA Patogenez İnflamatuar cevaplar-trakea ve bronşial alanda mukus birikimi-öksürük Endotoksin IL-1 ve TNF-alfa sentezi Ateş PT Lenfositoz, histamin sentizasyonu, immun supresyon Adenyl cyclase Antifagositik aktivite B. Pertussis normalde solunum sistemi, kan damarları, alveol hücrelerini invaze etmez (sepsis yok, sistemik infeksiyon yok) Bakteriye yönelik immun cevap başlar İyileşme veya komplikasyonlar

BOĞMACA Klinik Bulgular Hastalık 2 klinik tablo ile ortaya çıkabilir. Asemptomatik taşıyıcılık Semptomatik hastalık

BOĞMACA Klinik Bulgular Semptomatik Hastalık (genellikle 6-8 hafta sürer) Kataral Dönem (1-2 hafta) Paroksismal Dönem (Spazmotik Dönem) (2-4 hafta) Konvelesan Dönem (Nekahat Dönemi) (1-2 hafta)

BOĞMACA Klinik Bulgular Semptomatik hastalıkta oluşan klinik bulgular, hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve etkene bağlı olarak değişiklik gösterir. 2 yaşın altındaki çocuklarda Paroksismal öksürük (%100) Boğulma (%60-70) Kusma (%60-80) Dispne (%70-80 Konvülsiyonlar (%70-80)

BOĞMACA Klinik Bulgular 2 yaşından büyük çocuklarda klinik bulguların sıklığında azalma ve süresinde kısalma olur. Konvülsiyonlar da oldukça nadirdir. Yenidoğanlar ve 3 aydan küçük çocuklarda hastalık sadece apne atakları şeklinde ortaya çıkabilir. Bütün yaş gruplarında ateş genellikle 38,4 oC’yi geçmez.

BOĞMACA Klinik Bulgular Kataral Dönem Üst solunum enfeksiyon bulguları şeklindedir. Rinore, hapşırma Hafif öksürük Konjonktivit Göz yaşarması Hafif ateş Bu dönemde boğmacadan şüphelenilmez.

BOĞMACA Klinik Bulgular Paroksismal Dönem Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur. Tipik öksürük nöbeti; Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve bunu takip eden ani yoğun inspiriyum gelişir. Bu sırada, yüzde kızarıklık, siyanoz oluşur, gözler dışarı fırlar, dil ileriye doğru çıkar, tükrük salgısında artış olur, boyun venleri belirginleşir. Öksürük sonrasında kusma olur.

BOĞMACA Klinik Bulgular

BOĞMACA Klinik Bulgular

BOĞMACA Klinik Bulgular

BOĞMACA Klinik Bulgular

BOĞMACA Klinik Bulgular

BOĞMACA Klinik Bulgular Paroksismal Dönem Bu öksürük nöbetleri hava yolunu tıkayan mukus plakları nedeniyle oluşur. Öksürük nöbetleri, ses, ışık, yeme, içme, fiziksel egersiz gibi uyarılar ile başlar. Daha çok geceleri ortaya çıkar. Öksürük nöbetleri hafif vakalarda 5-10 kez, ağır vakalarda 40 veya daha fazla olur. Bu dönemde hasta öksürük nöbetleri arasında hafif hasta görünümündedir.

BOĞMACA Klinik Bulgular Konvelesan Dönem( nekahat- iyileşme) Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak azalma olur. Öksürük aylarca devam edebilir. Aylar ve yıllar içerisinde üst solunum yolu enfeksiyonları ile öksürük nöbetleri tekrarlayabilir.

BOĞMACA Fizik Muayene Genellikle bilgi verici değildir. Paroksismal dönemde peteşiyal veya konjonktival hemorajiler baş ve boyun bölgesinde görülebilir. Bazı hastalarda difüz ronküs veya raller duyulabilir.

BOĞMACA Laboratuvar veTanı Tanı özellikle paroksismal dönemde tipik öksürük nöbetlerinin görülmesi ile konulur. Ancak çok küçük çocuklarda veya adolesan ve yetişkinlerde atipik klinik bulgular görülebilir. Tanı konmuş bir hasta ile temas hikayesi yol gösterici olabilir. 2 haftadan uzun süren öksürük ve öksürük sonrası kusma önemli bir tanısal ipucudur. Lökositoz 20 000-50 000/ mm3-çoğunluğu lenfosit (kataral dönem sonu ve paroksismal dönemde karakteristik bir bulgudur) Eritrosit sedimentasyon hızı düşüktür.

BOĞMACA Laboratuvar veTanı

BOĞMACA Laboratuvar veTanı Spesifik tanı nazofaringeal sürüntünün hasta başında Bordet-Gengau besiyerine ekilmesi ve etkenin üretilmesi ile konulur. Pamuk, B.petussis’in üremesini inhibe etmektedir. Bu nedenle dakron veya kalsiyun alginate eküvyon ile kültür alınmalıdır. Regan-Low veya Bordet gengau besiyerine ekilmelidir. 10-14 gün beklenmelidir. Mikroorganizma en çok kataral ve paroksismal dönemde üretilebilir. 4 haftadan sonra nadiren üreme sağlanır. Pozitif kültür tanı koydurucudur ancak negatif kültür hastalığı ekarte etmez.

BOĞMACA Laboratuvar veTanı Direk Flouresan Antikor tekniği çabuk ve spesifik tanı sağlar. Serolojik Tanı Boğmaca tanısı koyduran tek bir serolojik yöntem yoktur. B. pertussis enfeksiyonu hastanın daha önceki aşılanmalarına, enfeksiyonu geçirmesine, yaşına bağlı olarak değişen heterojen bir antikor cevabı oluşturur. Serolojik olarak hastalığın başında ve nekahatte titre artışı saptanması ile tanı konulabilir.

BOĞMACA Komplikasyonlar Genellikle solunum sistemi ve sinir sistemini ilgilendirmektedir. Pnömoni En sık komplikasyondur 3 yaş altında boğmaca ölümlerinin % 90 ından sorumludur. B. pertussis ( nadiren) Sekonder enfeksiyon ( H. influenza, S. pneumonia, S. aureus, S. pyogenez) Latent tuberküloz enfeksiyonunun aktivasyonu Atelektezi ( mukus tıkaçlarına sekonder oluşur)

BOĞMACA Komplikasyonlar Kimyasal pnömoni ( mukus ve kusulan materyalin aspirasyonu nedeni ile oluşur) Pnömotoraks İnterstisyel, subkutan amfizem Bronşiektazi ( kalıcı olabilir) Otitis media ( S.pneumania) Dil fernulumunun ülserasyonu Epistaksis Melena Subkonjunktival hemorajiler

BOĞMACA Komplikasyonlar Spinal epidural hematom İntrakraniyal hemoraji Diafragma rüptürü Umbilikal, inguinal herni Rektal prolapsus Dehidratasyon Beslenme bozukluğu

BOĞMACA Komplikasyonlar Konvülsiyonlar Asfiksi ile ilişkili serebral hipoksinin sonucudur. Yüksek ateşe bağlı olabilir Uygunsuz ADH sendromuna bağlı olarak ortaya çıkan hiponatremi sonucu oluşabilir. Tetanik konvülsiyonlar gelişebilir ( kusmaya bağlı olarak gastrik içeriğin kaybı ve alkaloza sekonder olarak oluşur).

BOĞMACA Tedavi 6 ayın altındaki çocuklarda ve şiddetli vakalarda hospitalize edilmelidir. Destekleyici tedavi: Öksürük nöbetleri sırasında oluşan siyanoz için oksijen tedavisi verilebilir. Öksürük nöbetlerinin ortaya çıkmasına yol açan faktörlerin uzaklaştırılması ( ses, ışık gibi). Yoğun koyu sekresyonlar aspire edilebilir. Dehidratasyon varsa sıvı replasmanı yapılabilir. Beslenme güçlüğü varsa beslenme desteği yapılabilir.

BOĞMACA Tedavi İlaç Tedavisi; Betametazon ve salbutamolun ciddi öksürük nöbetlerini azalttığı gösterilmiştir. Kataral dönemde verilen antibiyotik tedavisinin hastalığın şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Öksürük nöbetleri başladıktan sonra verilen antibiyotiklerin hastanın seyrini etkilemediği fakat bulaşıcılığı azalttığı saptanmıştır.

BOĞMACA Tedavi İlaç Tedavisi; Seçilecek ilk antibiyotik ERİTROMİSİN dir 50 mg/kg/ gün, 4 eşit dozda kullanılır ( Maksimum 2 Gram) 14 gün kullanılır. Başlandıktan 3-4 gün içine nazofarenkten etken elimine olmaktadır. Nadiren eritromisine direnç vardır. 6 haftadan küçük çocuklarda idyopatik hipertrofik pilor stenozu oluşturabilir.

BOĞMACA Tedavi İlaç Tedavisi; Diğer kullanılabilecek antibiyotikler; Azitromisin (10-12 mg/kg/gün, günde tek doz, 5-7 gün). Klaritromisin (15-20 mg/kg/gün, 2 eşit dozda, 5-7 gün) Trimetoprim-Sulfametaksazol

BOĞMACA Prognoz Mortalite hızı 5 yaş altı için % 40’a kadar çıkabilmektedir. En sık ölüm nedeni pnömonidir (% 90) İkinci sık ölüm sebebi ansefalopatidir. Boğmaca sonrası uzun dönem solunum sekeli kesin değildir ancak; ciddi boğmaca tanısı alan 6 aydan küçük çocuklarda minor pulmoner fonksiyon bozukluğu ve yetişkinlikte de devam eden wheezing gelişebildiği rapor edilmiştir.

BOĞMACA Korunma Anneden bebeğe geçen pasif immunizasyonla koruyuculuk sağlanmaz. Başlıca yol aktif bağışıklamalar ile sağlanır. Selüler veya aselüler aşılar ile yapılabilir. Difteri ve tetanoz ile kombine olarak yapılır. 2, 4, 6 aylarda ve rapel olarak 18 ay ve 4-6. yaşlarda yapılır. Aşılamadan sonra hayat boyu bağışıklık olmamakla beraber en azından hastalığın şiddetini azaltmak bakımından önemlidir.

BOĞMACA Korunma B. pertussis silialı solunum epitelial hücrelerine belirgin bir tropizm gösterir ve kan dolaşımına karışmaz. B. Pertussis bir çok toksin üretmektedir. Bu toksinlerin izolasyonu aselüler aşıların geliştirilmesini sağlamıştır. Bu antijenlerden birinin veya birkaçının kombinasyonu olarak oluşturulmuş aşılaraselüler aşılar olarak tanımlanmaktadır. Yeni aselüler aşılar 4 antijenik komponenti kullanır: Pertussis Toksin (PT) Filamentous Hemagglutinin (FHA) Agglütinojenler Pertactin

BOĞMACA Korunma B. pertussis silialı solunum epitelial hücrelerine belirgin bir tropizm gösterir ve kan dolaşımına karışmaz. B. Pertussis bir çok toksin üretmektedir. Bu toksinlerin izolasyonu aselüler aşıların geliştirilmesini sağlamıştır. Bu antijenlerden birinin veya birkaçının kombinasyonu olarak oluşturulmuş aşılaraselüler aşılar olarak tanımlanmaktadır. Yeni aselüler aşılar 4 antijenik komponenti kullanır: Pertussis Toksin (PT) Filamentous Hemagglutinin (FHA) Agglütinojenler Pertactin

BOĞMACA Korunma-Aşı Komplikasyonları DTP veya DTaP yapıldıktan sonraki; 3 gün içerisinde ortaya çıkan ateşli ya da ateşsiz konvülsiyon 48 saat içinde 3 saat ve daha uzun süren inatçı, şiddetli, yatıstırılmayan ağlama ya da bağırma 48 saat içinde kollaps ya da şoka benzeyen durum ( hipoksik-hiporesponsif epizod-HHE). 48 saat içinde başka bir nedenle açıklanamayan 40,5 oC’ye kadar yükselen ateş. Bu durumlar eskiden kesin kontendikasyon olarak kabul edilirdi. Şimdi rölatif kontendikasyon olarak kabul edilmektedir.

BOĞMACA Korunma-Aşı Komplikasyonları Anaflaktik reaksiyon Aşılamadan sonraki 7 gün içerisinde gelişen ansefalopati Bu iki durum kesin kontendikasyon olarak kabul edilmektedir.

BOĞMACA Korunma-Aşı Komplikasyonları Aşılamada alınması gereken tedbirler: Aileye buna benzer veya daha ciddi yan etkilerin oluşabileceği açıklanmalıdır. Toplumda bir boğmaca salgını çıkması gibi riskin yükseldiği durumlarda yarar-zarar ilişkisi bulundurularak verilmelidir. Ateşi olan çocuklarda antipiretik verilebilir.

BOĞMACA Korunma-Aşı Komplikasyonları Nörolojik hastalığı olan çocuklarda pertussis aşısı: İlerleyici nöroloji hastalığı olanlarda aşı ertelenmelidir ( infantil spazm gibi) Serebral palsi gibi stabil SSS hastalığı olanlarda uygun şekilde aşı yapılabilir. İyi kontrol edilen konvülsiyonu varsa aşılanmalıdır. İyi kontrol edilemeyen konvülsiyou veya yakın zamanda konvülsiyon geçirmiş ise aşı ertelenmelidir. Aile hikayesinde konvülsiyon veya SIDS (ani bebek ölüm sendromu) olanlarda aşı ertelenmemelidir. Hafif ateşi olanlarda aşı ertelenmemelidir.

BOĞMACA Korunma Aynı evde oturanlar ve yakın temasta bulunanların tedavisi: Yaş ve bağışıklık durumuna bakılmaksızın 14 gün süreyle 40-50 mg/kg/ gün (4 eşit dozda) eritromisin Temasta bulunanların son temasta bulunmalarından 20 gün sonrasına kadar solunum sistemi hastalığı yönünden takip edlimelidir. 3. aşı dozu 6 ay veya daha önce yapılanlara 4. doz hemen yapılmalıdır. 4 kez aşılanmış olanlara son aşı 3 yıl içinde yapılmamış veya 7 yaş ve üzerinde değiller ise DTaP ile rapel yapılmalıdır.