Dr. Hakan Özörnek EUROFERTIL İstanbul

Mart 2010 dan beri yürürlükte 35 yaş altı hastalarda ilk iki siklusta tek embryo trasferi, Diğer tüm hastalarda maksimum iki embryo transferi zorunludur.

Doğal (Modifiye doğal) --- Yumuşak --- Standart İlaçsız GnRH antagonisti/ Klomifen GnRH antagonist/ GnRH analogları/ FSH eklenmiş aromataz inh. düşük doz yüksek doz HCG kombinasyonları FSH/HMG FSH/HMG Monofolikül gelişimi Multifolikül gelişimi

GnRH antagonisti, Düşük doz (az sayıda gün) eksojen gonadotropin, ve/veya oral preparatların (CC, letrazol) kullanılır Hedef: Sekizin altında yumurta elde etmekdir.

Daha kolay Daha az zaman alan Daha ucuz Düşük komplikasyon ihtimali (OHSS) Daha az stresli bir tedavi dönemi Daha fazla tedaviye devamlılık Daha kaliteli yumurta Daha iyi endometrial reseptivite Kabul edilebilir gebelik oranları

Flare up etkisi yok Tedavi süresi kısa Daha az gonadotropin kullanımı Daha az klinik ziyareti OHSS riskinin azalması Hipoöstrojenemik etkisinin olmaması

AgonistAntagonist

Klinik gebelik oranları ?

Grisinger G, RBM Online, 2006

SiklusKlinik gebelik/ET Agonist Antagonist Engel, et al., 2006 Tubal infertilite - DIR

Al-Inany HG, RBM Online, 2007

Canlı Doğum Oranı

Al-Inany HG, RBM Online, 2007

Kolibianakis EM, Human Reprod Update, 2006

AgonistAntagonist Siklus Yaş * Ortalama yumurta * Ort transfer edilen embryo Klinik gebelik/ET * P<0.05

GnRH agonist ve antagonistlerini karşılaştıran iki Meta-analizde canlı doğum oranı arasındaki fark, çalışmaların birinde istatistiksel olarak anlamlı bulunurken diğerinde bulunmamıştır. Antagonist kullanımında tecrübenin artması agonistlerle aralarındaki geçmiş yıllardaki gebelik oranı farkını azaltmış ve klinik açıdan ihmal edilebilir bir noktaya getirmiştir. Avantajları göz önüne alındığında antagonistler günümüzde daha yaygın olarak tercih edilmektedir.

HCG OPU USG/LHtest Letrazol 2.5 mg Endometazin 50 mg

Non-steroid anti-inflammatar ilaç (NSAID), Anti-prostaglandin etkisi vardır. Siklooksijenazı inhibe ederek ovulasyon için gerekli olan prostaglandin sentezini engeller. Athanasiou et al., (1996) pozitif üriner HCG tespit edildiğinde endometazin verilmesinin folikül rüptürünü geciktirdiğini göstermiştir. Etki mekanizması follikül rüptürüne sebep olan ‘enflamasyon’ nun engellenmesidir. GnRH antagonistleri gibi LH pikini inhibe etmez.

RBM online 2008

Kadoch, et al.,RBM online 2008 EndometazinNon-endometazin Prematür ovulasyon (%)616P=0.02 OPU/siklus (%)7664P=0.04

Kadoch, et al.,RBM online 2008

Siklus177 Yaş30,3 Yumurta sayısı1,67 Fertilizasyon oranı %70,8 Ort transfer edilen embryo1,27

60%

CC 50 mg, adetin 3. günü başlanmış ovulasyon tetiklenmesine kadar devam edilmiş. Adetin 3. günündeki FSH düzeyine göre 5. veya 8. günden itibaren 48 saatte bir 150 IU hMG uygulanmış. Endojen LH tetiklenmesi için GnRHa (nasal sprey, nafarelin acetate) kullanılmış.

54%

SET gerçeğinde kullanım avantajlarıda dikkate alındığında oral preparatlar günlük pratikte yer bulabilecektir. Letrazol veya CC potokolleri başarı vaad eden, kolay ve ekonomik tedavi modelleridir. Özellikle strese bağlı tedaviye devam etmeme probleminin aşılmasında faydalıdır. Hastaya IVF in tek siklus değil bir tedaviler grubu olacağının ve asıl hedefin yıllık kümülatif gebelik oranı olduğunun kavratılması lazımdır.

Yumuşak veya klasik over stimulasyonu sonucunda elde edilen yumurta sayısına göre implantasyon oranları (P = 0.045). Siyah noktalar, yumuşak stimulasyon; açık kareler, standart klasik stimulasyon. The clinical significance of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis M.F.G. Verberg, et al., Human Reprod Update, 2009

Baart et al., Human Reprod, 2007

Yumuşak: GnRH antagonist ve tek embryo transferi. Standard: GnRH agonisti ile long protokol ve iki embryo transferi. Ortalama siklus sayıları: Yumuşak 2.3 Standart 1.7 Lancet, 2007

Yumuşak protokoller az ilaç kullanımı, yan etkilerin azalması, daha az enjeksiyon, daha kısa tedavi süresi ve daha az takiple tedavi stresinin azalması anlamında avantajlar sunmaktadır. Transfer edilecek embryo sayısının sınırlı olduğu ülkemizde ideal kullanım alanı bulabilecektir. Özellikle tedavi maliyetinin düşük olması yumuşak protokolleri cazip hale getirmektedir. Az sayıda yumurta ile çalışmak için laboratuvar şartlarının optimal olması gereklidir. Başarı kriterinin transfer başına klinik gebelik oranı yerine belli bir zaman dilimi içinde canlı tekiz doğum oranı olarak yeniden tanımlanması gerekiyor.