PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Picasso

Picasso Velazquez

Olgu 1 F.E., 43 yaşında, erkek hasta, öğretmen Nefes darlığı,öksürük, ateş, ishal

Öykü 5 gün önce yakınmaları başlamış. Başvurduğu hekim tarafından pnömoni tanısıyla amoksisilin- klavulanik asit tedavisi başlanmış. Tedavinin 3. gününde yakınmalarında artma olması üzerine DEÜTF acil servisine başvurmuş. Öz ve soygeçmişinde özellik tanımlamıyor.

Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

Pnömoni olduğu düşünülen hasta için verilen bilgiler içinde hangileri sizin için önemlidir? A- Semptomları (Öksürük,balgam çıkarma, nefes darlığı,Ateş, ishal) ve yaşı B- Hastanın öyküsünde antibiyotik kullanmış olması ve tedaviye rağmen yakınmalarının iyileşmemesi C- Olgunun özgeçmişinde hastalık tanımlanmamış olması D- Şu ana kadar verilen bilgilerin tümü önemlidir

Neden tümü önemli? Tedavi yeri Pnömoni grubu (I,II,IIIa,b,IVa,b) Olası etken Empirik tedaviyi belirlemede rol oynar.

Öykü neden önemli? RİSK FAKTÖRLERİ Eşlik eden hastalık 65 yaş ve üzeri KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Son 1 ay içinde 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)

Risk faktörlerine göre olası m.o. Penisiline dirençli pnömokok Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz, Çok ağır KOAH ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün, 3hf dan uzun ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan durum Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas

Risk faktörlerine göre olası m.o. Legionella pneumophila Staphylococcus aureus İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Risk faktörlerine göre olası m.o. Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

Öykü neden önemli?

Acil servide muayenesinde: (13.08.2003 saat 15:15) Bilinç açık, koopere Ateş: 39.7 0 C (aksiller),TA:139/79 mmHg, Nb: 153/dk, SS: 44/dk Bilateral tüm zonlarda kaba ralleri duyuluyor. Homans (-), Pretibial ödem (-/-), periferik nabızları açık

Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş:39.70C (Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

Fizik bakıda pnömoni açısından hangi bulgular kritik olarak yorumlanabilir? A- Ateş:39.70C(Aksiller), SS: 44/dk B- Bilinç durumu, TA: 139/79, Nb: 153/dk C- Homans (-), Pretibial ödem (-) D- Oskültasyonda rallerin duyulması

Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 0C veya >40 0C Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz

Yatış grafisi P/A Akc. Grafisi

Laboratuvar muayenesi WBC: 10,700/ mm3, Hb: 13,4 gr/dl, Htc: 39, PLT: 206,000 Na: 130 mmol/L, K:4,3 mmol/L, Cl: 100, Ca: 9,4 ALT: 50, AST: 54, BUN: 22, Cr: 1,7, T.bil: 0,5,D.bil:0,3, Glu: 123 CRP:182 CK: 475, trop:<0,5, myog: 380 pH: 7,50 PO2: 66 mmHg PCO2: 20 mmHg HCO3: 16,1 satO2: %95 (oksijensiz)

Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

Siz olsaydınız hangi laboratuvar tetkiklerini öncelikli isterdiniz? A- KCFT, glukoz, P/A akc. grafisi B- Hemogram, Na, BUN, Kreatinin, AKG incelemesi, P/A akc. grafisi C- Kardiyak profil, P/A akc. Grafisi D- Hepsini isterdim

Neden? AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Laboratuvar 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

Yoğun bakıma yatış endikasyonları* MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO2 / FIO2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış *Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri   Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni ±* Torasentez +** Oksijen satürasyonu ölçümü *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

Olgu Toraks Derneği pnömoni sınıflamasına göre hangi grupta yeralmalıdır? A- Grup II B- Grup IIIA C- Grup IIIB D- GRUP IVA

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması Risk faktörü(-) Ağırlık faktörü(-) Risk faktörü(+) Ağırlık faktörü(-) Ağırlık faktörü(+) YB yatırma kriteri (+) GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’de TEDAVİ Risk faktörü P.aeruginosa riski (-) (-) (+) (+) 3a 3b 4a 4b

Olguda risk ve ağırlık faktörleri nasıl? Risk faktörü (-), P. aeruginosa riski (-) Ağırlık faktörü (+) Ateş: 39.7 0C SS: 44/dk Yoğun bakıma yatırma kriterleri (+) SS: 44/dk (Minör) Bilateral akciğer infiltrasyonu (Minör) PaO2/ FiO2: 66/0.21= 314

Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C- Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

Bu aşamada hangi tedaviyi düşünürsünüz? A- Beta-laktam beta-laktamaz inh.,ya da, 2-3 kuşak sefalosporin B- Anti-pseudomonas penisilin ya da Anti-pseudomonas sefalosporin ya da karbapenem+ AG/Ciprofloksasin C- Betalaktam- Betalaktamaz inhibitörü ya da 2-3.kuşak non-pseudomonas sefalosporin + Makrolid ya da tek başına florokinolon D- Yüksek doz penisilin + Doksisiklin

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi 2. veya 3. kuşak non-pseudomonas Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* Olası etkenler S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler * Penisiline dirençli S. Pneumoniae (PDSP) riski, önerilen antibiyotiklere yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler.

Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Önerilen empirik başlangıç tedavisi Anti-pseudomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin Grup 1 - Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Makrolid veya doksisiklin Olası etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

Grup 2 - Poliklinikte tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler ! Virüsler 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin

Grup 3a – Yatırılarak tedavi Makrolid veya penisilin Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Olası etkenler S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Önerilen empirik başlangıç tedavisi Makrolid veya penisilin Parenteral / oral !

Grup 3b – Yatırılarak tedavi Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler 2. veya 3. kuşak nonpseudomonas sefalosporin veya Beta- laktam/ beta- laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

Olguda gelişmeler Sulbaktam ampisilin (İV) + klaritromisin (İV) Bu tedaviden 6 saat sonra; Dispnede artış (5 lt/dk Oksijen): pH: 7.45, PO2: 55 mmHg, PCO2: 22 mmHg, HCO3: 13.7, SaO2: %90

P/A akc. grafisi

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Antibiyotikleri antipseudomonas tedaviyle değiştiririm. B- Olguda antibiyotik tedavi dahil hiçbir, ek tedaviye gerek yoktur. C- Antibiyotiklerinde değişikliğe gerek yoktur. Mekanik ventilasyona geçilmelidir. D- Pnömoni ayırıcı tanısında yeralan olası tanılar için, toraks BT ve bronkoskopi uygulanmalıdır.

MV endikasyonu nasıl konmuştur? PaO2/FiO2 = 55/ 0.42*= 130.95 *Nazal oksijen alırken herbir litre O2 için 4 birim oksijen konsantrasyonuna eklenir. PaO2/FiO2 < 200 altında olması MV endikasyonu koydurur.

Klinik gidiş İdrarda Legionella antijeni (+) bulundu. 6 gün entübe kalan olgunun 7. gün ateşsizlik yanıtı oluştu. Tedavinin 12. günü tedavi klaritromisinle orale geçildi. Tedavinin 21 güne tamamlanması önerilerek 15. gün taburcu edildi.

Siz olsaydınız ne yapardınız? A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır.7- 10 gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır. 10- 14 gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

Siz olsaydınız ne yapardınız? A- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır.7- 10 gün sürdürülmeliydi. B- Tedavi akciğer grafisindeki lezyonlar tamamen, silininceye kadar sürdürülmelidir. C- Tedavi süresi gereksiz uzatılmıştır. 10- 14 gün sürdürülmeliydi. D- Ben de olsam aynısını yapardım.

Neden? Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi 14-21 gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Olgunun 4 hafta sonraki kontrol filmi

Olgu 2 M.Ö.,75 yaşında, K, ev hanımı, İzmir doğumlu 31.12.2003 tarihinde serebral hemoraji nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hasta entübe edilip MV uygulanmaya başlanıyor. 15.01.2004 tarihinde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hastadan göğüs hastalıkları konsültasyonu isteniyor.

Bulgular FB: Entübe, bilinç kapalı izlenen hastada, Ateş: 38.70C, TA: 110/60 mmHg, Nb: 100/dk, Bilateral alt zonlarda raller duyuluyor. Diğer muayene bulguları olağan. Lab. Muayene: Lökosit:35.000/mm3, Hb: 10.3 gr/dl, Htc:%37, Rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda. FiO2: %45, AKG: pH: 7.35, PO2: 80 mmHg, PCO2: 45 mmHg, SaO2: %92 (PaO2/FiO2= 80/0.45=177)

Akc. grafisi

Olguda ön tanınız nedir? A- Toplum kökenli pnömoni B- Hastane kökenli pnömoni C- Ventilatörle İlişkili Pnömoni D- Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

Olguda ön tanınız nedir? A- Toplum kökenli pnömoni B- Hastane kökenli pnömoni C- Ventilatörle İlişkili Pnömoni D- Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

HKP Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, Hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

VİP Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, İnvaziv mekanik ventilasyon desteğinde hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir.

Bu tanıyla olguda pnömoniyi kolaylaştırdığını düşündüğünüz özellikler nelerdir? A- Olgunun yaşının 75 olması B- Yoğun bakımda yatması C- Entübasyon D- Tümü etkilidir

Bu tanıyla olguda pnömoniyi kolaylaştırdığını düşündüğünüz özellikler nelerdir? A- Olgunun yaşının 75 olması B- Yoğun bakımda yatması C- Entübasyon D- Tümü etkilidir

HKP risk faktörleri A-Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Akut veya kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması İleri yaş ( >65 yaş) B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler Hİ kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması C- Girişimlere Bağlı Faktörler Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleri D- Etkene Ait Faktörler Çoklu dirençli bakteriler

Olguda tanıyı desteklemek amacıyla hangi tetkikleri düşünürsünüz? A- Trakeal sekret kültürü, kan kültürü B- Bronkoskopi, (BAL, PSB) C- Toraks BT D- Tümü yapılmalı

Olguda tanıyı desteklemek amacıyla hangi tetkikleri düşünürsünüz? A- Trakeal sekret kültürü, kan kültürü B- Bronkoskopi, (BAL, PSB) C- Toraks BT D- Tümü yapılmalı

HKP-Tanı yöntemleri I. basamakta II. basamakta Balgam, kan, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon Gram boyama, kültür, ARB En az 2 kan kültürü alınmalı Trakeal aspir. kolonizasyon ! Kantitatif kültür >105 cfu/ml Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen II. basamakta Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Transtrakeal aspirasyon(TTA) Bronkoalveolarlavaj (BAL), Protected specimen brush (PSB) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Açık akciğer biyopsisi

Ne Zaman? Erken başlangıçlı ağır olmayan HKP’ de gerekli değil. Geç başlangıçlı ağır ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı dikkate alınarak uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıdaki patolojiler ön planda düşünülüyorsa öncelikli uygulanmalıdır.

Olgu verilen özelliklerine dayanarak hangi grupta yeralmalıdır? A- GRUP 1 B- GRUP 2 C- GRUP 3

Olgu verilen özelliklerine dayanarak hangi grupta yeralmalıdır? A- GRUP 1 B- GRUP 2 C- GRUP 3

ERKEN GEÇ <5 > 5 GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa Önceden antibiyotik kullanımı, 6 günden uzun mekanik ventilasyon 48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak, Acil entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3

Olguda olası etkenler nelerdir? A- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA) B- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA) C- H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA),P. aeruginosa

Olguda olası etkenler nelerdir? A- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA) B- H. İnfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA) C- H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA), Aerobik gram negatif, S. aureus (MRSA),P. aeruginosa

HKP- Yüksek riskli potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA Önceden ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış mekanik ventilasyon (> 7 gün) Acil entübasyon

Olguya empirik tedavi olarak neyi önerirsiniz? A- 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim)veya Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü veya 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya Levofloksasin B- Ofloksasin / Siprofloksasin, 3.kuşak nonpsöd. SS, Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü C- Piperasilin tazobaktam veya Seftazidim, sefaperazon/sulbaktam, Sefepim veya imipenem,meropenem + Aminoglikozid veya Kinolon

Olguya empirik tedavi olarak neyi önerirsiniz? A- 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim)veya Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü veya 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya Levofloksasin B- Ofloksasin / Siprofloksasin, 3.kuşak nonpsöd. SS, Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü C- Piperasilin tazobaktam veya Seftazidim, sefaperazon/sulbaktam, Sefepim veya imipenem,meropenem + Aminoglikozid veya Kinolon

HKP- Grup III Yüksek riskli, çoklu diren.bakteri inf.olasılığı Önceden antibiyotik kul, ·      MV > 7 gün ·      YBÜ > 48 saat ·      Acil entübasyon Mortalite artıran faktör Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Kombine tedavi Antipseud. Penisilin (Piperasilin tazobaktam) Antipseud. sefalosporinler (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam, Sefepim) Karbapenemler (imipenem,meropenem) + Aminoglikozid veyaKinolon  Glikopeptidler*** (vankomisin, teikoplanin)

Sepsis, Ağır sepsis, Septik şok Vücut ısısı > 38 oC, < 36 oC Kalp atım hızı > 90/ dk Solunum sayısı >20/ dk, PaCO2< 32 mmHg Lökosit >12 000/ mm3, < 4 000/ mm3   *Yukardakilerden en az iki tanesi + infeksiyon= Sepsis **Yukardakilerden en az iki tanesi - infeksiyon= SIRS Ağır Sepsis(sepsis+..) Hipotansiyon ( TA< 90 mmHg veya 40 mmHg'dan fazla düşmesi) Perfüzyon bozuklukları (Olügüri, konfüzyon) Organ disfonksiyonları Septik Şok Uygun ve yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve perfüzyon bozukluklarının devamı

HKP- Grup I Erken <5 gün Monoterapi H. influenzae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) Monoterapi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin Levofloksasin * parenteral: SAM oral: KAM

HKP- Grup II Geç  5 gün Monoterapi** H. influenzae S. Pneumoniae S. aureus (MSSA) Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) S. aureus (MRSA) Monoterapi** Ofloksasin / Siprofloksasin 3.kuşak nonpsöd. SS Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü * ** Yukarıda önerilen Ab. lere direnç sözkonusuysa Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler monoterapi ajanı olarak kullanılabilir.

Klinik izlem Olguya Sulbaktam- sefaperazon + amikasin başlandı. Tedavinin 48. saatinde klinik durumunda değişiklik izlenmedi. Tedavi öncesi alınan trakeal sekret kültüründe 103 cfu/ml S. aureus üredi.

Öneriniz nedir? A- Olguya glikopeptid başlarım. Önceki antibiyotik tedavisini keserim. B- 2. basamak tanı yöntemlerini uygularım C- Aynı tedaviye devam ederim. Glikopeptid eklerim.

Öneriniz nedir? A- Olguya glikopeptid başlarım. Önceki antibiyotik tedavisini keserim. B- 2. basamak tanı yöntemlerini uygularım C- Aynı tedaviye devam ederim. Glikopeptid eklerim.

Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli? Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük Kantit. ETA 105-106* 38-100 14-100 BAL 104 42-93 45-100 PSB 103 33-95 50-100 *Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış.

S. aureus için risk faktörleri Koma, kafa travması, SSS cerrahisi Santral katater varlığı İnfluenza virus infeksiyonu DM, renal yetmezlik

Klinik izlem Glikopeptid eklendikten sonra olgunun ateşi 48. saatte kontrol altına alınıyor. Lökositozu düzeliyor.

Olguda tedavi süresi ne olmalıdır? A-7-10 gün B- 10- 14 gün C- 21 günden az olmamalıdır.

Olguda tedavi süresi ne olmalıdır? A-7-10 gün B- 10- 14 gün C- 21 günden az olmamalıdır.

Tedavi süresi Ortalama tedavi süresi 10-14 gündür. Olgunun özelliğine ve etken mikroorganizmaya göre süre uzatılabilir.

Olgu 3 M.Y., 54 Y, E, Çiftçi, Ankara doğumlu Ekim 2002’ de öksürük kan tükürme yakınmalarıyla başvurduğu DEÜTF göğüs hastalıkları kliniğinde NSC akciğer kanseri tanısı alıyor. T4N2M0 (Evre 3B) olarak evrelenen hastaya kemoterapi kararı alınıyor.

Olgu 3 7.12. 2003 tarihinde 2. kür kemoterapisini alan hasta 17.12. 2003 tarihinde yüksek ateş, öksürük, balgam çıkarma, halsizlik, yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Fizik bakıda; GD orta, bilinç açık, koopere, Dispneik görünümde, Ateş: 39.40C, TA: 100/60 mmHg, Nb: 120/dk, SS: 26/dk, sol akciğer üst zonda, sağ akciğer alt zonda inspiratuar ralleri duyuluyor.

Olgu 3- Lab. bulguları Hb: 9.9 gr/dl, Htc: %30, Plt: 220.000, Lökosit: 2000/ mm3, PNL: %20, MNL:%60, Diğer:%20 Na: 132 meq/l, K: 4.2 meq/l, Cl 100 meq/l, BUN: 24 mg/dl, kreatinin: 1.3, AKŞ: 100 mg/dl diğer laboratuvar değerleri normal sınırlarda AKG: (oda havası solurken): pH: 7.48, PO2: 62 mmHg, PCO2: 35 mmHg, HCO3: 18, SaO2: %91

Olgu 3- Radyoloji

Olguda ön tanınız nedir? A- Bağışıklığı baskılanmış hastada TKP B- Bağışıklığı baskılanmış hastada HKP C- Febril nötropenik hastada pnömoni D- Nonnötropenik hastada pnömoni

Olguda ön tanınız nedir? A- Bağışıklığı baskılanmış hastada TKP B- Bağışıklığı baskılanmış hastada HKP C- Febril nötropenik hastada pnömoni D- Nonnötropenik hastada pnömoni

KLİNİK YAKLAŞIM Nötropenik olgular Nötropenik olmayan olgular AIDS’li olgular

Lökosit: 2000/mm3, PNL: %20 Absolü nötrofil sayısı: 400/ mm3 Neden? Ateş: 39.40C Lökosit: 2000/mm3, PNL: %20 Absolü nötrofil sayısı: 400/ mm3 Nötropeni nötrofil sayısının <500/mm3 derin nötropeni ise <100/mm3 Nötrofil sayısı 500-1000 arasında olan ve bu sayının hızla 500’ün altına düşmesinin beklendiği olgular Yüksek riskli nötropeni: Nötrofil sayısı <100 olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular Febril nötropeni: Nötropenik bir hastada ateşin 38.3oC’ın üzerine çıkması veya 1 saat süreyle 38oC ya da üzerinde kalması

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve Antifungal tedaviye başlarım. B- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas tedaviye başlarım. C- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım.Antipseudomonas +Kotrimaksazol tedavisine başlarım. D- Olguda etkeni saptamak amacıyla Balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve glikopeptid tedaviye başlarım.

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve Antifungal tedaviye başlarım. B- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas tedaviye başlarım. C- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım.Antipseudomonas +Kotrimaksazol tedavisine başlarım. D- Olguda etkeni saptamak amacıyla balgam ve kan kültürü alırım. Antipseudomonas ve glikopeptid tedaviye başlarım.

Akciğer infiltrasyonu Fokal Difüz,interstisyel Balgam ve kan kültürü + Antipseudomonas Kotrimaksazol Episod başında Ab tedavi altında Balgam ve kan kültürü Empirik antipseudomonas tedavi Antifungal tedavi + BT Bronkoskopik işlemler

Neden glikopeptid başlanmadı? Şok Ciddi mukozit Kalıcı santral katater Kinolon profilaksisi varsa glikopeptid endikasyonu vardır.

İzlem Antipseudomonas tedavi başlandı. (Piperasilin tazobaktam+ kinolon) Bu tedavinin 72. saatinde olguda halen ateş devam ediyor. GD bozuluyor. Lökosit: 1400/ mm3, Absolü nötrofil sayısı: 100, Hb: 9.0 gr/dl, Htc:%27, Plt: 30.000

Bu aşamada öneriniz nedir? A-Olguda empirik tedavi için yeterli süre geçmediği için, tedavi değişikliği düşünmem. B- Antipseudomonas tedaviyi keserim.Antifungal tedavi başlarım. C-Halen aldığı tedaviye ek olarak antifungal tedavi başlarım. BT ve bronkoskopik girişim uygularım. D- Zaman kaybetmeden açık akciğer biopsisi yaptırırım.

Bu aşamada öneriniz nedir? Bu aşamada öneriniz nedir? A-Olguda empirik tedavi için yeterli süre geçmediği için, tedavi değişikliği düşünmem. B- Antipseudomonas tedaviyi keserim.Antifungal tedavi başlarım. C-Halen aldığı tedaviye ek olarak antifungal tedavi başlarım. BT ve bronkoskopik girişim uygularım. D- Zaman kaybetmeden açık akciğer biopsisi yaptırırım.

Akciğer infiltrasyonu Fokal Difüz,interstisyel Balgam ve kan kültürü + Antipseudomonas Kotrimaksazol Episod başında Ab tedavi altında Balgam ve kan kültürü Empirik antipseudomonas tedavi Yanıt (+) Yanıt (-) 2-5 günlük tedavi izlemi* Yanıt (-) Yanıt (+) Antifungal tedavi + BT Bronkoskopik işlemler Tedaviye devam Tedaviye devam

Olguda hangi bronkoskopik tanı yöntemini önerirsiniz? A- BAL B- TB parankim biopsisi C- PSB D- Tümünü uygularım.

Olguda hangi bronkoskopik tanı yöntemini önerirsiniz? A- BAL B- TB parankim biopsisi C- PSB D- Tümünü uygularım.

Neden? (Olguda PLT 30.000) Bronkoalveoler lavaj: PaO2/FiO2>200, PLT>20000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer : 104 cfu/ml Korumalı fırça örnekleri: PLT>50000/mm3 Kantitatif kültürde eşik değer 103 cfu/ml Transbronşiyal biyopsi: fungal infeksiyon, noninfeksiyöz nedenler Açık akciğer biyopsisi PLT > 100 000/ mm3

Klinik gidiş Amfoterisin B 1 mg/kg tedaviye ekleniyor. Spiral BT’ de sağ akciğerde hava bronkogramları içeren pnömonik konsolidasyon izleniyor. BAL sıvısında aspergillus hifleri izleniyor.

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Olguda ek önerim olmaz. B- Amfoterisin B dozunu lipozomal forma değiştiririm dozu 3 mg/kg yükseltirim. C-Konvansiyonel Amfoterisin B dozunu 3 mg/kg yükseltirim.

Bu aşamada öneriniz nedir? A- Olguda ek önerim olmaz. B- Amfoterisin B dozunu lipozomal forma değiştiririm dozu 3 mg/kg yükseltirim. C-Konvansiyonel Amfoterisin B dozunu 3 mg/kg yükseltirim.

Neden? Nötropenik olgularda solunum yolu sekresyonlarında mantar hiflerinin görülmesi tanı için yeterlidir. Tanı kesinleşince amfoterisin B dozu 3 mg/kg çıkılmalı ve yan etkilerden kaçınmak için lipid formülasyonlu ya da lipozomal amfoterisin B kullanılmalıdır.

Klinik gidiş Olguda lipozomal amfoterisine 3 mg/ kg dozunda geçildi. Tedavinin 72. saatinde ateş kontrol altına alındı. GD düzeldi. Olgu nötropeniden çıktı. Lab. Parametreleri normale geldi.

Devam tedavisi ve süresi ne olmalıdır? A- 21 gün süreyle aynı tedavi sürmelidir. B- Klinik ve radyolojik düzelme olana kadar aynı tedavi sürmelidir. C- Olgu nötropeniden çıktıktan ve klinik progresyon durduktan sonra oral itrakanazol tedavisine geçilmeli ve klinik radyolojik tam iyileşme olana kadar ted. sürmelidir.

Devam tedavisi ve süresi ne olmalıdır? A- 21 gün süreyle aynı tedavi sürmelidir. B- Klinik ve radyolojik düzelme olana kadar aynı tedavi sürmelidir. C- Olgu nötropeniden çıktıktan ve klinik progresyon durduktan sonra oral itrakanazol tedavisine geçilmeli ve klinik radyolojik tam iyileşme olana kadar ted. sürmelidir.

Non nötropenik olgu olsaydı? Fokal infiltrasyonu olan olguda: Pnömoni nerede geliştiyse (Toplum, Hastane) o protokole göre tedavi edilmelidir. Difüz infiltrasyonla gelen hastalarda: Empirik tedavi kinolon/makrolid+ Ko - trimaksazol şeklinde olmalıdır.

Sbıarınz ve kıtalımnıız iiçn çok teşkekrüelr