GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt

Sedare dolorem opus divinum ! ( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! )

AĞRI Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur

Ağrının sınıflandırılması Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı Etyopatogenize Göre Mekanik Enflamatuar Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrı Kronik ağrı

Nosisepsiyon Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir

Nosiseptörlerin sınıflaması Mekanik nosiseptörler Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı Myelinli A Delta Lifleri İleti Hızı 5-30 m/sn Mekono-termal reseptörler Polimodal nosiseptörler Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı Myelinsiz İnce C Lifleri İleti Hızı 0.5-2 m/sn

Deri Trombosit + + + + + P + + Nosiseptör Zararlı Uyaran Hücre Damar Koagülasyon Faktörleri 5-HT + + K+ + PGE Kallikreinojen Kallikrein 2 + Hücre Bradikininojen Bradikinin + P Mast Hücresi + + Histamin Nosiseptör Lökotrien Sinir Lifi Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”

Ağrı Oluş Mekanizmasının Hipotalamo Hipofizer Endorfin Korteks Talamus Limbik Sistem Beyin Sapı EK Dolaşım 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D Ab Aa, C B Spinal Ek Nosiseptör Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması A Sempatik Refleks C Fleksör Refleks

“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...” Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür

(ASA Task Force) Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995 Postoperatif ağrı Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır (ASA Task Force) Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

Postoperatif ağrı Nosiseptif % 30-75 orta ve şiddetli ağrı Somatik Viseral % 30-75 orta ve şiddetli ağrı Girişim bölgesi Hareket, derin nefes alma ve öksürme

Postoperatif Analjezinin Amacı Temel insan hakkıdır Konfor sağlamak Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

Akut postoperatif ağrı Kronik Ağrı

Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi * %10-50 Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi Torakotomi, mastektomi, herniotomi Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi * Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001

Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı Perkins & Kehlet Macrae Mastektomi 11 - 49 % 23 - 49 % Torakotomi 22 - 67 % 5 - 67 % Kolesistektomi 3 - 56 % 3.4 - 27 % İngüinal Herni 0 - 37 % 15 - 63 % Vasektomi N/A

Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler Yaş Cinsiyet Kültürel ve kişilik özellikleri Preoperatif hasta eğitimi Hastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması Operasyonun yeri ve büyüklüğü Hizmet sağlayanların tutumu Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı Yandaş hastalık

Yetersiz Tedavi Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği

Preoperatif etkenler Tedirginlik Ölüm korkusu Fiziksel güçsüzlük korkusu Şuursuz davranma korkusu Anestezi korkusu Cerrahi korkusu Ağrı korkusu Hastane korkusu

Hastanın hazırlanması Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır

Postoperatif ağrının zararlı etkileri Pulmoner disfonksiyon Kardiyovasküler disfonksiyon Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma Noröendokrin ve metabolik değişiklikler Tromboembolik komplikasyonlar

Korku çaresizlik Santral etki Anksiete Uyku bozukluğu Nörohümoral DEMORALİZASYON Uyku bozukluğu Nörohümoral değişiklik Periferik hiperaljezi KASLARDA SERTLEŞME Doku duyarlığı Nöral plastisite İMMOBİLİZASYON Kolay nosiseptif ileti Rejyonal kan akımı Venöz staz DOKU YARALANMASI Trombosit agregasyonu Pulmoner fonksiyon Renin-angiotensin serbestleşmesi Sempatoadrenal aktivasyon Sodyum retansiyonu DERİN VEN TROMBOZU Taşikardi hipertansiyon Oksijen tüketimi Atelektazi KORONER İSKEMİ Nöroendokrin değişiklikler İmmünosupresyon enfeksiyon riski Hipoksi Kortisol hiperglisemi katabolik durum PNÖMONİ YARA İYİLEŞMESİ

Analjezinin etkileri Hızlı iyileşme Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması Hızlı ayağa kalkması Solunumun düzelmesi Kalp damar sisteminin düzelmesi Yan etkilerin azalması Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir

Sık kullanılan ağrı skalaları Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)

Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Ağrı yok Ağrı hafif Ağrı şiddetli Ağrı çok şiddetli Ağrı dayanılmaz

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Hafif Ağrı TUR-P Minör Ürolojik Cerrahi Küretaj Oftalmik Cerrahi

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Orta Şiddetli Ağrı < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Şiddetli Ağrı > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi C/S

Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir VAS

Genel inanışlar Gerçekler 1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3. Uyuyan hastanın ağrısı yoktur 1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur

Postoperatif ağrı tedavisi 1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) 2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)

Postoperatif analjezi uygulama yolları İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.)

Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam

Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı Oral Parenteral İntramüsküler İntravenöz Subkutan Nöraksiyal Spinal Epidural Periferik

Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi Opiofobi Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi

Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)

Multimodal (dengeli) analjezi Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

İ.M. uygulamanın dezavantajları Ağrılıdır Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur İstem ile uygulama arasında gecikme vardır Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır

Preemptif analjezi Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır

Preemptif analjezi Santral sensitizasyonu önlemek Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına

Hasta Kontrollü Analjezi - HKA (Patient Controlled Analgesia – PCA) En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir 1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir

Hasta kontrollu analjezi (HKA / PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir İntravenöz Periferal sinir blok kateteri Epidural Subkutan

Ağrı çemberi Ağrı Analjezi Sedasyon Hasta hemşireyi çağırır HKA Hemşire yanıt verir Ağrı çemberi Doz emilir Değerlendirme yapılır Enjeksiyon yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır

H.K.A. uygulama alanları Akut Ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları 2. Kronik Ağrı 3. Yoğun Bakım Hastalarında

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli 24 saat önce anlatılmalı 12 yaş ve üzerinde çok etkili Operasyondan hemen sonra başlatılmalı Tedavi 48 - 72 saat sürebilir

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Sedasyon Analjezi Ağrı

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Komplikasyonları 1. Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Dezavantajları Maliyet Bilgili ve deneyimli ekip personeli Uygun hasta seçimi

Tramadol Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün Solunum depresyonu olasılığı zayıf Potensi zayıf opioid Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, somnolens, kusma ve konvülzyon

Metabolizma ve farmakokinetik Tramadol Metabolizma ve farmakokinetik Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir. % 86 oranında karaciğerde metabolize edilir % 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.

Tramadol Doz Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Kullanma endikasyonları İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde

Kullanım kontrendikasyonları Tramadol Kullanım kontrendikasyonları Akut alkol entoksikasyonu Akut hipnotik entoksikasyonu Akut analjezik entoksikasyonu Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon

Morfin 0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.) Metabolitleri M-3 glukuronid Farmakolojik olarak aktif Aşırı sedasyon Solunum depresyonu Analjezinin uzaması

Meperidin 1-1.5 mg/kg (PRN) Lokal anestetik özelliği var Metaboliti – Normeperidin Nörotoksik Renal yetmezlikte SSS hipereksitabilitesi

Opioidlerin Yan Etkileri Solunum depresyonu Bulantı-kusma Kaşıntı İdrar retansiyonu Kabızlık Miyokardial depresyon Geçikmiş gastrik boşalma Sedasyon

Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID) Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin

NSAID’ların Etki Mekanizmaları Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar Zayıf santral analjezik etkileri vardır Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar

NSAID’ların Yan Etkileri Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon Astımı olan hastalarda bronkospazm Renal fonksiyon bozukluğu Trombosit disfonksiyonu ve kanama

NSAID SELEKTİF COX-1 İNHİBİTÖRLERİ İNDOMETAZİN KETOPROFEN IBUPROFEN ASA NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ NAPROKSEN DİKLOFENAK PİROKSİKAM LORNOKSİKAM SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ MELOKSİKAM NIMESULİD SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ CELOCOXIB FLOSULID SELEKTİF COX-3 İNHİBİTÖRLERİ METAMIZOL PARASETAMOL

Klonidin Alfa-2 agonist Sistemik veya rejyonal Sedasyon ve hipotansiyon Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması Perioperatif iskemi riskinin azaltılması Tek başına değil adjuvan olarak

Ketamin NMDA Antagonisti Preemtif İntraoperatif iv Postoperatif iv Rejyonal Epidural Spinal

Midazolam GABA Somatik postoperatif ağrı İ.V., Epidural LA / Opioid kombinasyonu Daha iyi analjezi Daha az yan etki

Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemler Yara İnfiltrasyonu Periferik sinir bloğu İnterkostal blok Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) Kriyoanaljezi Psikolojik yöntemler

EŞ ANALJEZİK DOZ ORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD Akut 600 : 100 : 10 : 1 Kronik 300 : Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz Morfin Parenteral 10 mg Oral 30 mg Meperidin Parenteral 75 mg oral 300 mg Fentanil Parenteral 100 g Oral ---

Dengeli analjezi * Pre-emptif analjezi Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin) Santral etkili ajanlar (opioidler) * American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999

Bartha E, Carlsson P, Kalman S Literatür Br J Anaesth. 2005 Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery Bartha E, Carlsson P, Kalman S

Literatür Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-1088 Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids: A Meta-analysis Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS

Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y Literatür Spine. 2005 Nov 1; 30(21):2357-61 A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous epidural morphine, and diclofenac sodium Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y

Literatür Heart Surg Forum. 2005;8(6):E406-8. Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia following Port Access Heart Surgery Sostaric M., et al.

Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S. Literatür Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1569-75 A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative analgesia after retinal surgery Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.

Sonuç - 1 Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir

Sonuç - 2 Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır