BPH TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Dr. Alper Ötünçtemur Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİ Benign prostat hiperplazisi (BPH), erkeklerde alt üriner sistem semptomları (AÜSS)’na neden olan, prostatın transizyonel alanında düz kas ve epitelyal hücre proliferasyonu ile karakterize, prostatın kötü huylu olmayan büyümesidir . Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res 20 (Suppl 3): 11-18, 2008.

Prostat, epitelyal ve stromal elemanlardan oluşan glandüler yapıda bir organdır. Her iki komponent de son derece aktif hücrelerden oluşur ve ikisi arasında ciddi bir bağlantı söz konusudur. BPH gelişim teorileri ve BPH tedavisinin mantığını anlamak ve yeni tedavi yaklaşımlarını düşünebilmek ve yorumlayabilmek için epitelyal-stromal etkileşim iyi anlaşılmak zorundadır.

Epitelyal-stromal etkileşim

Yaş ve fonksiyonel testis varlığı, BPH’nin ortaya çıkmasında bilinen en önemli etiyolojik faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. BPH gelişimi 30-40 yaşları arasında %10 40-50 yaşları arasında %20 60-70 yaşları arasında %50-60 70-80 yaşlarından sonra tüm erkeklerde gözlenmektedir. Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol 7: 3-14, 2005.

Ancak histolojik BPH ile BPH nedeniyle AÜSS gelişen hasta grubunu ayırmak gerekir. Ayrıca her AÜSS da BPH ya bağlı değildir. Bundan dolayı bu durumu daha açık ifade etmek için BPH/AÜSS terimi kullanılmaktadır.

BPH-LUTS diagramı (campbell)

TEDAVİ Konservatif tedavi İlaç tedavisi Endoskopik tedavi Açık cerrahi

Konservatif tedavi Bekle-gör komplike olmayan hafif-orta AÜSS’lilerde uygundur. Bu eğitim, hastaya güvence verilmesi, hayat tarzı önerileri ve periyodik izlemi içerir. EAU kılavuzunda izlem önerilen hastalarda periyodik olarak semptom skoru-hayat kalitesi değerlendirilmesi, idrar akım hızı ve PVR ölçümünün yapılması önerilmektedir.

İlaç tedavisi Alfa blokerler 5 alfa redüktaz inhibitörleri Antimuskarinikler Kombine tedaviler Fosfodiesteraz inhibitörleri Fitoterapiler

Benign Prostat Hiperplazisinde Alfa Bloker Tedavisi Mesane çıkım obstrüksiyonun mekanizması ve işeme semptomlarının derecesi α1 -adrenerjik reseptörlerinin prostat, mesane boynu ve mesanedeki bölgesel yoğunluğuyla ilişkili olduğu görülmektedir. Bunun yanı sıra prostatik olmayan düz kaslardaki α-blokajının da semptomların düzelmesinde ve mesane çıkım obstruksiyonunun azalmasında etkili olabileceği düşünülmektedir.

Alfa-1adrenerjik reseptörün alt üriner sistemde dağılımı

Alfa blokerlerin sınıflaması

Mesane boynu ve prostat düz kasında, alfa1-adrenerjik etki ile oluşan kasılmaları antogonize ederek etki gösterdiği düşünülmektedir. Ürodinamik çalışmalarda mesane çıkım obstrüksiyonu üzerine belirgin bir azalma yapmadıkları ancak hastaların akım hızlarında artışa neden oldukları tespit edilmiştir.

Bu grupta bulunan ilaçlar arasında minimal farklar olsa da genelde aynı yan etki profiline sahiptirler ve ortostatik hipotansiyon, yorgunluk hissi, baş ağrısı, asteni, nazal konjesyon ve retrograd ejakülasyona neden olabilirler.

Hem EAU, hem de AUA kılavuzunda alfuzasin, doksazosin, tamsulosin, terazosin, eşit etki ve benzer yan etki spektrumu ile BPH tedavisinde önerilmekteyken, aynı grup içinde bulunan prazosin ve non selektif alfa-bloker fenoksibenzamin, uygun veri olmaması ve yüksek yan etki profili nedeniyle, BPH tedavisinde önerilmemektedir.

Bu bilgilere ek olarak, AUA kılavuzunda hipertansif ve kardiyak riski olan hastalarda, doksazosin tedavisi ile konjestif kalp hastalığı insidansında artış olduğu belirtilerek, bu hasta grubunda dikkatli olunması önerilmiştir.

Tamsulosin Subtip selektif α1 -adrenerjik reseptör antagonistidir. α1 A ve α1 D subtiplerine selektiftir. Efektif dozu 0,4 mg’dır. Doz titrasyonuna gerek yoktur. Kan basıncı üzerine etkisi olmadığından hipotansiyon, senkop ve baş dönmesi gibi yan etkileri çok düşük oranda görülür. Serum yarı ömrü 13- 22 saattir. Bu yüzden günde tek doz olarak kullanılabilirler

En sık görülen yan etkisi retrograd ejakulasyondur ve plaseboya göre %4,5-11 oranında görülür Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006; 97(Suppl 2): 34-8. Tamsulosinin etkinliğini, güvenirliğini ve yan etkilerini araştıran randomize, çift-kör ve plasebo-kontrollü, geniş serilerle yapılmış çalışmalarda 0,4 mg/gün tamsulosinin semptom skorunda, maksimum idrar akım hızında anlamlı düzelmeler sağladığı bildirilmiştir The efficacy and safety of alpha-1 blockers for benign prostatic hyperplasia: an overview of 15 systematic reviews.Yuan J, Liu Y, Yang Z, Qin X, Yang K, Mao C.Curr Med Res Opin. 2013 Mar;29(3):279-87.

Doksazosin Doksazosin yapısal ve farmakolojik özellikleri açısından terazosine benzer Yan etkileri yaşa bağlı artış göstermez. Baş dönmesi, halsizlik, ödem, nefes darlığı, hipotansiyon en sık görülen yan etkileridir. Bunlar içinde en sık görülen yan etki olan ilk doz senkopu olasılığını azaltmak için; ilk hafta 1mg, 2. hafta 2 mg, sonra 4 mg’la devam edilmesi önerilir. Maksimum doz için 8 mg’a kadar çıkılabilir

Plasebo kontrollü, çift-kör bir çalışmada semptomatik hastalarda 4 mg doksazosin kullanılmış, çalışma sonucunda total semptomlarda %79 (plaseboda %44), obstruktif semptomlarda %63 (plaseboda %32), irritatif semptomlarda %76 (plaseboda %45) iyileşme görülmüştür The efficacy and safety of alpha-1 blockers for benign prostatic hyperplasia: an overview of 15 systematic reviews.Yuan J, Liu Y, Yang Z, Qin X, Yang K, Mao C.Curr Med Res Opin. 2013 Mar;29(3):279-87.

alfuzosin α1 -adrenerjik reseptör subtiplerine selektivitesi yoktur Alfuzosin kan basıncını etkilemeden üretral direnci %30 oranında düşürebilir 839 hasta ile yapılan ve hastalara 2 yıl süreyle günlük 10 mg alfuzosin’in verildiği bir çalışmanın sonuçlarına göre; hastaların alt üriner sistem yakınmalarında azalma, hayat kalitesi skorlarında iyileşme, kardiyovasküler sistem açısından iyi tolere edilebilme ve cinsel fonksiyonlarda (ereksiyon, ejakülasyon, libido) hafif düzelme saptanmıştır Elhilali M, Emberton M, Matzkin H, van Moorselaar RJ, Hartung R, Harving N, et al. Long term efficacy and safety of alfuzosin 10 mg once daily: a 2-year experience in ‘real life’ practice. BJU Int 2005; 97: 513-9.

Bir diğer çift-kör, plasebo-kontrollü çalışmada da; günlük tek doz alfuzosin 10 mg’ın akut idrar retansiyonu riskini ve BPH’ye bağlı ameliyat gereksinimini önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir McNeill SA, Hargreave TB, Roehrborn CG; alfaur study group. Alfuzosin 10 mg once daily in the management of acute retention: results of a double-blind placebo-controlled study. Urology 2005; 65: 83-90

Terazosin Terazosin başta antihipertansif olarak kullanılmakta iken; günümüzde BPH’nin semptomatik tedavisi için uzun etkili bir α1 -adrenoseptor blokeri olarak da kullanılmaktadır Antihipertansif etkileri nedeniyle ilk doz senkopu adı verilen, ilacı ilk kez başlayanlarda görülen, postural hipotansiyon, senkop ve buna bağlı refleks taşikardiye neden olan yan ekileri vardır. Bu yüzden doz titrasyonu önem kazanmaktadır. Tedaviye günlük 1 mg’lık dozlarla başlayıp, 3 gün sonra günlük 2 mg’la devam edip; yaklaşık 1 hafta günlük 2 mg kullandıktan sonra günlük 5 mg’a ge- çilmesiyle bu yan etkinin görülme insidansı oldukça azaltılabilir.

15 derlemenin toparlandığı bir çalışmada tüm terazosin tedavisi gruplarında başlangıca göre obstruktif, irritatif ve toplam semptom skorunda istatistiksel olarak anlamlı azalma olmuştur. Semptom skorlarındaki iyileşme doz bağımlıdır. 5 ve 10 mg terazosin gruplarındaki ortalama obstrüktif semptom skorundaki azalma, plasebo grubuna göre anlamlı derecede fazla olmuştur. The efficacy and safety of alpha-1 blockers for benign prostatic hyperplasia: an overview of 15 systematic reviews.Yuan J, Liu Y, Yang Z, Qin X, Yang K, Mao C.Curr Med Res Opin. 2013 Mar;29(3):279-87.

silodosin Alfa 1A adrenerjik reseptör antagonistidir. Özellikle kardiyovasküler hastalığı olan ileri yaş grubu hastalarda iyi bir tedavi alternatifidir. Silodosin: a review of its use in the treatment of the signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia.Keating GM.Drugs. 2015 Feb;75(2):207-17.  En sık yan etkisi retrograd ejakülasyon (daha doğrusu anejakülasyon) dur. Bu durumun sebebi Noguchi tarafından köpekler üzerinde araştırılmış ve sonuç olarak alfa-1 reseptör antagonisti silodosinin vas deferenste prostatik üretraya göre 7,5 kat fazla tutulum gösterdiğini ortaya koymuştur. The Diagnosis and Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms due to Benign Prostatic Hyperplasia with α-Blockers: Focus on Silodosin.Fonseca J, Martins da Silva C.Clin Drug Investig. 2015 Feb;35 Suppl 1:7-18. Eur J Pharmacol. 2008 Feb 2;580(1-2):256-61. Epub 2007 Nov 13. In vivo study on the effects of alpha1-adrenoceptor antagonists on intraurethral pressure in the prostatic urethra and intraluminal pressure in the vas deferens in male dogs. Noguchi Y1, Ohtake A, Suzuki M, Sasamata M.

naftopidil Alfa-1d reseptörlerine relatif seçicilik gösteren yeni bir ilaçtır. 96 hasta üzerinden tamsulosin ve naftopidil verilerek yapılan bir çalışmada her iki kolda da IPSS nin düştüğü ve Q max ın arttığı saptanmış. Natfopidil kolunda depolama semptomlarını azaltırken tamsulosinin işeme semptomlarını azalttığı gözlenmiş. Naftopidil for the treatment of benign prostate hyperplasia: a systematic review.Castiglione F, Benigni F, Briganti A, Salonia A, Villa L, Nini A, Di Trapani E, Capitanio U, Hedlund P, Montorsi F.Curr Med Res Opin. 2014 Apr;30(4):719-32.  Int J Urol. 2003 Nov;10(11):587-94. Usefulness of tamsulosin hydrochloride and naftopidil in patients with urinary disturbances caused by benign prostatic hyperplasia: a comparative, randomized, two-drug crossover study. Ikemoto I1, Kiyota H, Ohishi Y, Abe K, Goto H, Kishimoto K, Miki K.

5-Alfa Redüktaz Enzim İnhibitörlerinin Kullanımı-mantığı Prostata gelen testosteronun hemen hemen tamamının prostat bezinde etkisini gösterebilmesi için 5 alfa redüktaz enzimi ile DHT’ye çevrilmelidir. DHT, prostat bezinde testosterona oranla iki kat daha etkilidir. Androjen reseptörlerine afinitesi testosterondan daha yüksek olduğu için DHT prostatta birikebilir. Normalde yaşlanma ile plazma testosteron seviyesi düşmesine rağmen, BPH’lı hastalarda prostat dokusunda DHT seviyesi sabit kalır. Diğer androjen bağımlı dokularda ise; androjen reseptör sayısı yaşla birlikte azalmaktadır. Ancak bu sayı prostat dokusunda değişmez. Bu yüzden yaşla birlikte serum testosteron düzeyi düşmesine rağmen prostatın androjene bağımlı büyümesi devam eder.

5 Alfa Redüktaz Enziminin Alt Tipleri

Finasterid 5 Alfa redüktaz tip 2 izoenziminin selektif kompetetif bir inhibitörüdür. Semptomatik tedavide ilk kullanıma giren 5 ARİ’dür. Finasterid serumdaki DHT oranını %70, prostattaki DHT oranını ise %85-90 düzeyinde baskılar Norman RW, Coakes KE, Wright AS, Rittmaster RS. Androgen metabolism in men receiving finasteride before prostatectomy. J Urol 1993:; 150(5 Pt 2): 1736-9.

BPH olan hastalarda, özellikle prostat boyutları belli bir seviyenin üzerinde olan kişilerde (>30cc), 5 ARİ’nin toplam ve tranzisyonel zon hacmini belirgin düzeyde azalttığı gösterilmiştir. Mesane çıkım tıkanıklığının statik bileşenindeki bu azalma maksimum idrar akımında (Qmax) artışa ve AÜSS’de iyileşmeye yol açmaktadır. Buna paralel olarak uzun dönem, plasebo kontrollü çalışmalarda 5 ARİ’nin BPH hastalarında akut üriner retansiyon (AÜR) ve cerrahi girişim gereksinimini sırasıyla %57 ve %48 oranlarında azalttığı da saptanmıştır. Roehrborn CG, Andriole G, Schalken JA. Dutasteride a novel dual 5-alpha reductase inhibitor, reduces serum DHT to a greater extent versus finasteride and achieves finasteride maximal reduction in a larger proportion of patients. Eur Urol 2003; 2(Suppl): 635.

İlacın maksimum etkisi altıncı ayda ortaya çıkmaktadır İlacın maksimum etkisi altıncı ayda ortaya çıkmaktadır. Plasebo kontrollü çalışmalarda beş yıl ve uzun süreli kullanımında iyi tolere edildiği ve etkinliğinin bu süre içerisinde devam ettiği gösterilmiştir. Finasterid 12 aylık tedavi sonrasında serum PSA düzeyini %50 oranında düşürmektedir. Bu değişimin başlangıç PSA değeri ve yaşla ilgili olmadığı bildirilmiştir. PSAx2 kuralı ile prostat kanseri tanısının maskelenmesi önlenmektedir

Yan etkileri çoğunlukla cinsel işlev ile ilgilidir Yan etkileri çoğunlukla cinsel işlev ile ilgilidir. PLESS çalışmasında bildirilen yan etkiler azalmış libido (%6,4), ereksiyon kaybı (%8,1), azalmış ejekülat (%3,7) ve hastaların %1’den azında döküntü, meme büyümesi ve meme gerginliği gibi diğer bozukluklar bildirilmiştir. Bu yan etkiler zamanla artış göstermediğinden ve birçok hastanın tedaviyi bırakmasına neden olmadığı için minimal olarak kabul edilir

dutasteride 5 Alfa redüktaz tip 1 ve 2 izoenziminin her ikisini birlikte inhibe ederek serum DHT seviyesinde %90 azalma meydana getirmektedir. Dutasterid, serum PSA seviyesinde altı aydan sonra %50 oranında azalmaya neden olur ve prostat volümünü iki yılda %25 oranında azaltır.

12 aylık tedavide prostat volümü %23,6, tranzisyonel zon volümü %17,8 oranında azalmıştır. Üçüncü ayda başlayıp altıncı ayda daha belirgin olarak semptom skorunda iyileşme sağlayan; iki yıllık plasebo kontrollü klinik çalışmalarda prostat volümünü yaklaşık %26 oranında azalttığı, idrar akım hızını arttırdığı, AÜR ve cerrahiye maruz kalma insidansını azalttığı gözlemlenmiştir. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002; 60: 434-41.

Fosfodiesteraz Tip 5 (PDE5) Enzim İnhibitörleri BPH-AÜSS-Erektil disfonksiyon (ED) İlişkisi Yaşlanan erkeğin yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli sağlık problemlerinden olan BPH ve ED, benzer yaşlarda görülmekte ve ortak fizyopatolojiyi paylaşmaktadır. Çok Uluslu Yaşlanan Erkek İzlem Çalışması (MSAM-7) ile Massachusetts Yaşlanan Erkek Çalışması (MMAS) gibi büyük toplum tabanlı çalışmalarda AÜSS şiddetindeki artışın penil erektil fonksiyonları kötü yönde etkilediği rapor edilmiştir.

BPH, AÜSS ve ED birlikteliğinin patofizyolojisi-mekanizmalar Nitrik oksit/siklik guanozin monofosfat sinyal yolağında azalma Rho/Rho Kinaz aktivitesinde artış Sempatik aktivite artışı Pelvik ateroskleroz’dur

ED-AÜSS İLİŞKİSİ

Bu 4 ana yolak yanında ileri yaştaki hastalarda metabolik sendrom, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon gibi ek hastalıklar neticesinde gelişen kronik inflamatuvar süreç ve steroid hormon dengesizliği klinik tablonun kötüleşmesine katkı sağlamaktadır.

Tadalafil 5 mg/gün oral tablet, BPH ile ilişkili AÜSS veya BPH ile ilişkili AÜSS ve beraberinde ED varlığında kullanılmak üzere Amerikan İlaç ve Gıda Güvenliği Dairesi (FDA) tarafından 2011 yılında onay alan ilk ajandır. Sildenafil sitrat ve vardenafil gibi diğer kısa etki süreli PDE5 enzim inhibitörlerinin BPH ile ilişkili AÜSS’nın tedavisinde kullanımı ile ilgili yeterli randomize kontrollü çalışma bulunmaması, uzun etki süresi ve yarılanma ömrüne sahip tadalafil’i bu endikasyonda ön plana çıkarmaktadır. Tadalafil 5 mg once daily for the treatment of Asian men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: analyses of data pooled from three randomized, double-blind, placebo-controlled studies.Nishizawa O, Yoshida M, Takeda M, Yokoyama O, Morisaki Y, Murakami M, Viktrup L.Int J Urol. 2015 Feb 24.  McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, Young JM, Tseng LJ, van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol 177: 1071-1077, 2007.

Oelke ve ark. IPSS’si en az 13 ve Qmax’ı 4-15 ml/sn arasında olan en az 45 yaşında BPH/AÜSS’li hastaların olduğu çalışma sunmuşlardır. Dört haftalık plasebo sonrası hastalar plasebo (n=172), tadalafil 5 mg (n=171) ve tamsulosin 0,4 mg (n=168) günde 1 adet 12 hafta süreyle, 3 gruba randomize edilmiş. Tadalafil ve tamsulosin grubunun ikisinde de plaseboya kıyasla IPSS ve BPH etki indexinde benzer gelişmeler izlenmiştir. Beklendiği üzere plaseboya kıyasla tadalafil kolunda IIEF skorlarında iyileşme görülmüş, hem tadalafil kolunda (2,4 ml/sn, p=0,009) hem de tamsulosin kolunda (2,2 ml/sn, p=0,014) plaseboya kıyasla Qmax’da önemli artış tespit edilmiştir. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, et al. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. EurUrol 2012;61:917-925.

Muskarinik Reseptör Antagonistleri Muskarinik reseptörlerin inhibe edilmesi düz kas hücrelerinin kasılımını ve mesanenin uyarılma eşiğini azaltır. BPH ile ilişkili AÜSS’nın tedavisinde antikolinerjik ilaçlar son yıllarda kullanıma girmiştir. Erkek ve kadınlarda aşırı aktif mesane (AAM) ve depolama semptomlarının tedavisi için ruhsat almış ve markete sunulan muskarinik reseptör antagonisti ilaçlar Darifenasin Fesoterodin Oksibutinin HCL Propiverin Solifenasin Tolterodin Trospiyum Cl’dür

Muskarinik reseptör antagonistleri, özellikle depolama semptomları ön planda olan kişilerde tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Prostat hacmi 30 ml’den az, Qmax 10 ml/sn’nin altında ve idrar yaptıktan sonraki rezidüel idrar miktarı 40 ml’den fazla ise bu ajanların tek başına kullanımı uygun değildir. Ancak bu ilaçların alfa adrenerjik reseptör blokeri ilaçlar ile beraber verilmesi uygundur. Eğer idrar yaptıktan sonraki rezidüel idrar miktarı 200 ml’nin üzerinde ise muskarinik reseptör antagonistleri kullanılmamalıdır. Bu ajanları kullanan hastalar AÜSS stabil oluncaya kadar 4-6 haftada bir, daha sonra 6-12 ayda bir kontrol edilmelidir

Vazopressin Analoğu Olan Desmopressin Antidiüretik hormon olan arginin- vazopressin (AVP), vücutta su dengesinin korunmasını sağlar. Bu etkisini böbrekteki toplayıcı kanallarda bulunan Vazopressin 2 (V2) reseptörlerine bağlanarak gösterir. AVP, su emilimini arttırarak toplam idrar hacmini azaltır. AVP’in idrar miktarını kontrol etmek için kullanılabileceği düşünülmektedir. Ancak, bu ajan aynı zamanda Vazopressin 1 (V1) reseptörlerini aktive ederek vazokonstrüksiyon ile birlikte hipertansiyon gelişmesine neden olduğu için bu endikasyonda dikkatli kullanılmalıdır.

Çeşitli çalışmalarda desmopressin’in nokturnal diürez ve nokturi sıklığını %40 oranında azalttığı bildirilmiştir. Desmopressin, gece yapılan idrar hacmini anlamlı derecede azaltmaktadır. Mattiasson A, Abrams P, van Kerrebroeck P, Walter S, Weiss J. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 89: 855- 862, 2002.

Desmopressin başlanmadan önce mutlaka noktürinin diğer medikal nedenleri (Diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, hiperkalsemi, konjestif kalp yetmezliği, adrenal yetmezlik, karaciğer yetmezliği, kalsiyum kanal bloker kullanımı, diüretik kullanımı) ekarte edilmelidir. Desmopressin’in ilk dozundan 3 gün sonra mutlaka serum sodyum düzeyine bakılmalıdır. Hastada serum sodyum düzeyi azalmış ise bu ajan kesilmelidir. Avrupa Üroloji Birliği Kılavuzu, desmopressin’in nokturnal poliüri’ye ikincil olarak gelişen noktüri tedavisinde kullanımını önermektedir (Kanıt derecesi:1b, Öneri derecesi: A)

Kombine tedaviler Alfa blokerler-5 alfa redüktaz inhibitörleri Alfa blokerler-antikolinerjikler Alfa blokerler-fosfodiesteraz inhibitörleri

Alfa blokerler+5-alfa redüktaz inhibitörleri Etki mekanizmaları farklı olan α blokerlerin ve 5ARİ’lerin birlikte kullanılma fikirleri kombinasyon tedavisini araştırılmasına öncülük etmiştir. The Medical Therapy of Prostatic Symptoms Study (MTOPS) çalışmasında 3047 hasta doksazosin, finasterit ve kombinasyonunun etkinliği açısından araştırılmıştır.   McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-2398.   COMBAT da ise 4 yıl boyunca 4844 hastada tamsulosin, dutasterid veya her iki ilacın kombinasyonunun etkinliğini araştırmıştır.  Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. EurUrol 2010;57:123-131.

COMBAT çalışmasında MTOPS çalışmasının aksine plasebo kolu yoktur COMBAT çalışmasında MTOPS çalışmasının aksine plasebo kolu yoktur. Bu geniş serili uzun dönem COMBAT ve MTOPS çalışmaları, kombinasyon tedavisinin monoterapiye göre semptom progresyonunu önlemekte, AÜR riskini engellemekte ve BPH ilişkili cerrahiyi engellemekte olan üstünlüğünü göstermiştir. Öte yandan prostat hacmi büyüdükçe kombinasyon tedavisinin etkinliğinin de arttığı izlenmiştir. Günümüzde Avrupa ve Amerikan Üroloji Dernekleri tarafından α-blokerler ile 5ARİ kombinasyonu şu durumlarda tavsiye edilmektedir: - orta ve şiddetli semptomları olanlarda - yüksek progresyon riskli (>40 ml) prostatlarda - yüksek PSA düzeyleri - ileri yaş

Alfa blokerler + antimuskarinik kombinasyonu BPH ile ilişkili AÜSS olan erkeklerde solifenasinin ve tamsulosinin kombinasyonunun araştırıldığı faz 2 çalışmasının (SATURN) sonuçları yakın zamanda yayınlandı. Hem boşaltma hem de depolama sıkıntıları olan AÜSS’li 45 yaş ve üzeri 937 hasta 8 tedavi grubuna (tamsulosin hidroklorid 0,4 mg, solifeneasin 3-6-9 mg, solifenasin 3-6-9 mg ve tamsulosinhidroklorid ve plasebo grubu) randomize edilmiş. Hasta seçiminde IPSS’si en az 13, Qmax 4-15 ml/sn ve PMR’nin 200 ml’de düşük olmasına dikkat edilmiş.

Sonuç olarak birlikte kullanımda IPSS’de belirgin bir iyileşme kaydedilmemiş. Buna rağmen kombinasyon tedavisi boşaltma sıklığı ve miksiyon hacmi açısından tek başına tamsulosin hidroklorid alan gruba kıyasla önemli iyileşme göstermiş. Tek başına ya da kombinasyonla solifenasinin artan dozlarında ortalama PMR hacimlerinde artış izlenmiş. Sonuç olarak yazarlar solifenasin tamsulosin kombinasyonunun AÜSS’nin subgrubu; hem boşaltma hem de şiddetli depolama semptomları olan hasta grubuna fayda ettiğini vurgulamışlardır. Van Kerrebroeck P, Haab F, Angulo JC, et al. Efficacy and safety of solifenacin plus tamsulosin OCAS in men with voiding and storage lower urinary tract symptoms: results from a phase 2, dose-finding study (SATURN). EurUrol 2013;64:398-407

Daha yakın zamanda literatürde şiddetli depolama sıkıntıları olan erkeklerde solifenasinsüksinat ve tamsulosinhidroklorid deneyimi (NEPTUNE çalışması) paylaşıldı. Neptune çalışması şiddetli depolama ve boşaltma semptomları olan hastalarda, solifenasin ve tamsulosin hidroklorid kombinasyonunda sabit bir dozun tek başına tamsulosinhidroklorid ve plasebo kullanımına karşı etkinlik ve güvenliğini belirlemeyi amaçlamıştır. Bu 12 haftayı kapsayan çift-kör, faz 3 çalışmada IPSS>13 olan, Qmax’ı 4-12 ml/sn olan, 24 saatte 2 veya daha fazla sıkışma atakları olan ve 24 saatte en ez 8 ve üzeri idrara çıkan erkekler çalışmaya dahil edilmiş. Bu hastalar plasebo, tamsulosinhidroklorid 0,4 mg, solifenasin 6 mg ve tamsulosin hidroklorid 0,4 mg veya solifenasin 9 mg ve tamsulosinhidroklorid 0,4 mg şeklinde randomize edilmiştir.

Bu çalışmanın sonucunda solifenasin 6 mg ve tamsulosinhidroklorid 0,4 mg kombinasyonunun plaseboya kıyasla yaşam kalitesini yanı sıra depolama ve boşaltma semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini gösterilmiş. Yaşam kalitesini ve depolama semptomlarını geliştirmede kombinasyon tedavisinin tek başına α bloker kullanımına kıyasla daha uygun ve üstün olduğu gösterilmiş. vanKerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T, et al. Combination therapy with solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. EurUrol 2013.

Alfa blokerler ve PDE-5 inhibitörleri Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri, intraselüler cGMP aktivitesini ve konsantrasyonunu arttırarak detrüsör, prostat ve üretranın düz kas tonusunu azaltmaktadır. Bu mekanizmanın BPH/AÜSS tedavisine katkı sağladığına inanılmaktadır. Gacci ve ark. yakın zamanda 12 makalelik bir meta-analiz yayınlamışlardır. Bu makalelerden 7’sinde 3214 hasta ile plaseboya karşın PDE5i kıyaslanırken, diğer 5’inde 216 hasta ile PDE5i ve α bloker kombinasyonuna karşılık tek başına α bloker kullananlar kıyaslanmıştır. Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ile α bloker kombinasyonunda IPSS skorunda (-1,8, p=0,05), IIEF skorunda (+3,6, p<0,0001) ve ilginç olarak Qmaxda (+1,5, p<0,0001) iyileşme olduğu bildirilmiştir. Gacci M, Corona G, Salvi M, et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with a blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. EurUrol 2012;61:994-1003.

fitoterapi BPH’ye bağlı oluşan AÜSS’nin tedavisinde otuzdan fazla bitkisel kaynaklı molekül veya madde kullanılmaktadır. Bunların bir kısmının etki mekanizması, klinik etkinliği ve güvenlik profilleri bilinmekle birlikte büyük bir kısmının özellikleri hakkında yeterli bilgi mevcut değildir

Fitoterapötik ajanlar Serenoa Repens (Saw Palmetto, Sabal Serrulata) Anti-inflamatuvar, anti-androjenik, proapoptotik ve düz kas gevşetici mekanizmalarla etki eder. Anti-inflamatuvar etkisini siklooksijenaz ve 5-lipoksijenaz biyosentezini inhibe ederek gösterir Antiandrojenik etkisini ise testosteronu dihidrotestosterona (DHT) dönüştüren 5 alfa redüktaz enzimini inhibe ederek ortaya koyar Comparison of tamsulosin plus serenoa repens with tamsulosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in korean men: 1-year randomized open label study.Ryu YW, Lim SW, Kim JH, Ahn SH, Choi JD.Urol Int. 2015;94(2):187-93. Pygeum Africanum (African Plum) Secale Cereale (Rye Pollen; Çavdar Poleni) Hypoxis Rooperi (South African Star Grass) Urtica Dioica (Isırgan Otu) Ganoderma Lucidum

Fitoterapi-kılavuzlar EAU kılavuzunda “fitoterapötik ajanların etki şeklinin bilinmediği, birkaç randomize klinik çalışmada ümit verici sonuçlar elde edilse de biyolojik etkisinin net olmadığı, bundan dolayı BPH’ye bağlı olarak AÜSS gelişen yaşlıların tedavisinde önerilmediği” belirtilmektedir. AUA kılavuzunda ise “fitoterapötik ajanların etki mekanizması, etkinliği ve güvenilirliği çok merkezli klinik çalışmalarla iyi bir şekilde ortaya konmadığı için BPH’nin tedavisinde şu anda önerilemeyeceği” bildirilmektedir. Buna rağmen, tüm kılavuzlar bitki ekstrelerinin ilgi çekici bir yaklaşım olduğunu ve gelecekte takip edilmesi gerektiğini söylemektedirler

EAU 2014 BPH ilaç tedavisi

EAU 2014 BPH ilaç tedavisi-devam

BPH –CERRAHİ TEDAVİLER Kesin endikasyonlar: Tekrarlayan üriner retansiyon Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu Mesane taşı veya divertikülü BPH’ya bağlı tedaviye dirençli makroskopik hematüri Böbrek yetmezliği olsun ya da olmasın BPO’ya bağlı üst üriner sistemde dilatasyon görülen hastalar Rölatif ameliyat endikasyonları Konservatif ve medikal tedavi ile AÜSS ve PMR’de yeterli düzelme olmaması

Endoskopik tedavi seçenekleri TUR-P TUIP TUNA HIFU TUMT LAZER çeşitleri İntraprostatik madde enjeksiyonları Prostatik stentler Deneme aşamasındaki tedaviler

TUR-P Transüretral rezeksiyon BPH’nın cerrahi tedavisinde altın standart yöntemdir. Bu nedenle alternatif olarak geliştirilen tüm yöntemler etkinlik ve güvenilirlik açısından TUR-P ile karşılaştırılarak değerlendirilmektedir.

Bipolar TUR-P En önemli avantajı irrigasyon için izotonik NaCl kullanımı olan bipolar TUR-P, BPH’nın endoskopik tedavisinde son yıllarda giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Giulianelli ve ark.’ları 160 ardışık hastayı monopolar ve bipolar TUR-P kollarına randomize ederek fonksiyonel sonuçları ve komplikasyonlarını karşılaştırmışlardır. Ortalama 3 yıllık takipte uluslararası prostat semptom skoru (IPSS), maksimum idrar akım hızı (Qmax), postvoid rezidü idrar (PVR), hayat kalitesi (QoL), serum prostat spesifik antijen (PSA) düzeyi ve beş soruluk uluslararası erektil fonksiyon indeksi (IIEF-5) parametrelerindeki düzelmeler açısından her iki grup arasında fark olmadığını göstermişlerdir. İntraoperatif hemoglobin (Hb) düzeyindeki düşüş, kateterizasyon ve hastanede yatış süreleri bipolar TUR-P grubunda daha iyi bulunmuştur. Ayrıca 3 yıllık takipte tekrar cerrahi girişim gereksinimi bipolar grubunda daha azdır.

Sonuç olarak monopolar ve bipolar TUR-P arasında fonksiyonel sonuçlar açısından önemli bir fark olmadığı, ancak komplikasyonlar açısından bipolar TUR-P lehine minimal avantaj olduğu söylenebilir. Ayrıca birçok çalışmada kateterizasyon süresi daha kısadır. Ancak standart TUR-P’nin yerini alabilmesi için uzun dönem takipli geniş hasta gruplarında yapılacak randomize kontrollü çalışmalara (RKÇ) ihtiyaç vardır.

TUR-P MONOPOLAR?-BİPOLAR? (EAU 2014)

Prostatın Transüretral İnsizyonu (TUIP) Doku çıkartmadan mesane boynunun kesilerek benign prostatik obstrüksiyonu (BPO) azaltma işlemidir. prostat volümü 30 gramın altında, seksüel olarak aktif genç erkeklerin tedavisinde ideal tedavi seçeneğidir. En popüler olan saat 6 hizasından yapılan tek derin bir insizyondur. İki taraflı olarak yapılan insizyonların en sık uygulanan şekli ise saat 5 ve 7 hizalarından yapılan uygulamadır

Altı randomize klinik çalışmanın sonuçlarını içeren TUIP ve TURP’nin karşılaştırıldığı bir meta-analizde, hastalar 6 aydan uzun takip edilmiş ve TUIP etkinliğinin TURP ile karşılaştırılabilir veya biraz düşük olduğu sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte tekrar girişim oranları TURP’de daha düşük bulunmuştur (%15,9-2,6) Kan transfüzyonu oranı TUIP’te %0,4, TURP’de %8,6 ve retrograd ejkülasyon TUIP’de %18,2, TURP’de %65,4 olarak saptanmıştır

TUIP-EAU 2014 KILAVUZU

BPH’nin Endoskopik Tedavisinde Lazer Yöntemleri BPH tedavisinde ilk kullanılan lazer tipi olan Neomidyum YAG lazer uygulaması artık terk edilmiştir. Günümüzde BPH’nın endoskopik tedavisinde Potasyum Titanil Fosfat (KTP) laser Holmiyum lazer Tulyum lazer Diod lazer en sık kullanılan lazer tipleridir. KTP lazer ile doku ablasyonu yapılırken diğer lazer tipleri daha çok doku kesme amaçlı kullanılmaktadır

HOLMİUM LAZER Prostatın Holmium lazer ile enükleasyonu (HoLEP) hakkında yayımlanan bir derlemede HoLEP’in açık prostatektomiyi taklit eden bir teknik olduğu, diğer vaporizasyon ve rezeksiyon tekniklerine göre daha etkili ve düşük maliyetli olduğu bildirilmiştir. HoLEP’in TUR-P ile karşılaştırıldığı çalışmalarda Qmax, IPSS ve PVR’deki düzelmenin HoLEP’te daha iyi olduğu, kateterizasyon ve yatış sürelerinin daha kısa olduğu ve transfüzyon ihtiyacının daha az olduğu gösterilmiştir. HoLEP ile açık prostatektominin karşılaştırıldığı çalışmalarda da benzer sonuçların olduğu, ancak operasyon süresinin HoLEP’te daha uzun olduğu rapor edilmiştir. Ayrıca HoLEP’in tüm prostat hacimlerinde, ürine retansiyonda, antikoagülan kullanan veya kanama bozukluğu olan hastalarda da güvenle kullanılabileceği bildirilmektedir.

Literatürde HoLEP’i destekleyen birçok radomize kontrollü çalışma (RKÇ) ve meta-analiz vardır. Yin ve ark.’larının HoLEP ve TUR-P’yi karşılaştıran 6 RKÇ’dan derledikleri bir meta-analizde Qmax ve IPSS düzeyleri açısından 6. ayda gruplar arasında fark bulunmazken,12. ayda HoLEP lehine anlamlı fark saptanmıştır. Ayrıca kanama ve transfüzyon oranı ile kateterizasyon ve yatış süreleri HoLEP grubunda daha avantajlı bulunmuştur. Ancak operasyon süresinin daha uzun olması ve uzun süren dizüri HoLEP’in dezavantajlarıdır

Tulyum Lazer Benign prostat hiperplazisinin endoskopik tedavisinde 2005 yılından sonra popülarize olmuş ve gerek standart TUR-P ve gerekse de bipolar TUR-P ile karşılaştırmalı çalışmalar yapılmıştır. TmLRP ve TUR-P’nin karşılaştırıldığı prospektif bir RKÇ’da Cui ve ark.’ları toplam 96 hastayı 4 yıl boyunca takip etmişlerdir. Qmax, IPSS, QoL ve PVR gibi fonksiyonel sonuçlar açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Üretra darlığı ve mesane boynu kontraktürü gibi geç komplikasyonlar nedeniyle tekrar girişim ihtiyaç her iki grupta benzer bulunmuştur

Tang ve ark.’ları, TmLRP ve TUR-P’nin erken dönem sonuçlarının karşılaştırıldığı 9 çalışmadan derledikleri bir meta analizde, TmLRP grubunda operasyon süresinin daha uzun, serum sodyum ve hemoglobin düzeylerindeki düşmenin daha az olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca kateterizasyon ve hastanede yatış süreleri de TmLRP grubunda daha kısadır. Qmax, IPSS, QoL, ve PVR’deki düzelme oranları her iki grupta benzer bulunmuştur

DİOD LAZER Diod laser ile prostat enükleasyonunu (DiLEP) standart ve bipolar TUR-P ile karşılaştıran iki ayrı çalışmada, hemoglobindeki düşme, kateterizasyon ve yatış süreleri DiLEP lehine avantajlı bulunmuş, Qmax, IPSS, QoL ve PVR gibi fonksiyonel sonuçlar ve komplikasyon oranları açısından gruplar arasında fark olmadığı vurgulanmıştır. Clinical comparison of two new minimal invasive techniques in the treatment of benign prostatic hyperplasia: twister™ diode laser system vs. bivap (richard wolf®) saline vaporization of the prostate.Karakose A, Aydogdu O, Atesci YZ.Minerva Urol Nefrol. 2015 Feb 18. Yang SS, Hsieh CH, Lee YS, Chang SJ. Diode laser (980 nm) enucleation of the prostate: a promising alternative to transurethral resection of the prostate. Lasers Med Sci. 2013; 28(2): 353-60.

LAZER TEDAVİLERİ-ÖZET Birçok çalışma ve meta-analizde HoLEP tekniği ile elde edilen fonksiyonel sonuçların kısa ve uzun dönem takiplerde TUR-P ile benzer olduğu gösterilmiştir. Hatta büyük prostatlarda açık operasyon ile karşılaştırılabilir sonuçlar bildirilmiştir. Holmium lazer tekniği antikoagülan kullanımı ve kanama bozukluklarında uygulanabilmektedir. Ancak operasyon süresi ve öğrenme eğrisinin uzun olması HoLEP’in en önemli dezavantajlarıdır.

LAZER TEDAVİLER-ÖZET Tulyum lazer sürekli akım özelliğiyle hızlı ve temiz bir kesi sağlamaktadır. Ablasyon, rezeksiyon ve enükleasyonda kullanılabilir. Öğrenme eğrisinin HoLEP’e göre daha kısa olduğu ileri sürülmektedir. KTP lazerin de, özellikle küçük ve orta hacimli prostatlarda kısa ve uzun dönem sonuçları iyidir. Öğrenme eğrisi HoLEP’e göre kısa olup, kanama problemi olan hastalarda kullanılabilir. Safety, efficacy and outcomes of the new GreenLight XPS 180W laser system compared to the GreenLight HPS 120W system for the treatment of benign prostatic hyperplasia in a prospective nonrandomized single-centre study.Eken A, Soyupak B, Acil M, Arpaci T, Akbas T.Can Urol Assoc J. 2015 Jan-Feb;9(1-2):e56-60. Ancak patolojik spesimen alınamaması ve çok büyük prostatlarda etkinliği hakkındaki şüpheler dezavantajlarıdır.

LAZER TEDAVİSİ-EAU 2014

Termal Tabanlı Minimal İnvaziv Tedaviler Transüretral iğne ablasyonu (TUNA) Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) Mikrodalga termoterapi (TUMT)

BPH’nın endoskopik tedavisinde geçtiğimiz dekatta sık olarak kullanılan bu yöntemler günümüzde artık neredeyse terk edilmiştir. HIFU ve TUMT prostat kanserinin lokal tedavisinde de kullanılmaktadır. Güncel literatürde HIFU ve TUMT ile ilgili makalelerin tamamına yakını prostat kanserindeki kullanımı ile ilgilidir. Gerçekten de son bir yıl içinde BPH tedavisinde TUNA ve HIFU kullanımı ile ilgili hiçbir makale bulunmazken TUMT ile ilgili yalnızca bir makale mevcuttur.

Benign Prostat Hiperplazisinde Kullanılan Stentler İlk kez 1980’lerde üroloji pratiğine giren prostatik stentler; migrasyon, enkrustasyon ve sık üriner enfeksiyon gibi komplikasyonları nedeniyle ürologlar arasında pek rağbet görmemiştir. İntraüretral lokal anestezi ile yerleştirilebilen prostatik stentler, genellikle ileri yaş ve ciddi komorbiditeler sebebiyle hiçbir şekilde anestezi alamayan hastalarda kullanılmıştır.

BPH tedavisinde stent kullanımı ile ilgili son bir yıl içerisinde literatürde yayınlanmış iki çalışma mevcuttur: Ülkemizden yapılan bir çalışmada Bozkurt ve ark.’ları 5 yıldan fazla takip ettikleri 29 hastanın sonuçlarını bildirmişlerdir. Anestezi riski ASA III ve üzerinde, akut retansiyon öyküsü veya kalıcı üretral kateteri olan yaşlı hastalara (ort. 75 yaş) lokal anestezi ile Memotherm prostatik stent uygulanmış, işlemin 25 hastada başarılı olduğu, 4 hastada ise mesaneye migrasyon olduğu bildirilmiştir. Qmax, IPSS, QoL ve PVR gibi fonksiyonel parametrelerde 5 yıla kadar süren belirgin düzelme olduğu saptanmıştır. Sonuçta yazarlar Memotherm stentin yüksek anestezi riski olan ileri yaştaki BPH hastalarını kalıcı üretral kateterden kurtarabilecek etkili bir tedavi seçeneği olduğunu vurgulamışlardır.

PROSTATİK STENTLER-EAU

Benign Prostat Hiperplazisinde Madde Enjeksiyonları İntraprostatik Etanol Enjeksiyonu Prostat dokusu içine etanol uygulaması, düşük maliyeti ve iyi tolere edilmesi nedeniyle intraprostatik enjeksiyon maddeleri arasında en sık kullanılanıdır. Qmax, IPSS, PVR ve prostat hacminde düzelme sağladığını bildiren çalışmalara rağmen Avrupa Üroloji Derneği kılavuzlarında halen deneysel tedaviler içerisinde değerlendirilmekte olup, son bir yıllık literatürde etanol enjeksiyonu ile ilgili çalışma yoktur

İntraprostatik botulinum toksin enjeksiyonu Büyümüş prostat dokusu içine enjekte edilen botulinum A toksini, kesin etki mekanizması bilinmemekle beraber prostatik epitelyal ve stromal hücrelerde apoptozisi indükleyerek prostat hacminin küçülmesine neden olduğu düşünülmektedir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen ve cerrahi uygulanamayan hastalarda alternatif bir tedavi olabileceğini vurgulayan çalışmalar mevcuttur. Hamidi Madani A, Enshaei A, Heidarzadeh A, Mokhtari G, Farzan A, Mohiti Asli M, Esmaeili S. Transurethral intraprostatic Botulinum toxin-A injection: a novel treatment for BPH refractory to current medical therapy in poor surgical candidates. World J Urol. 2013; 31(1): 235-9. Marberger M, Chartier-Kastler E, Egerdie B, Lee KS, Grosse J, Bugarin D, Zhou J, Patel A, Haag-Molkenteller C. A randomized double-blind placebo-controlled phase 2 dose-ranging study of onabotulinumtoxinA in men with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2013; 63(3): 496-503.

İntraprostatik Prx302 Enjeksiyonu PRX302 prostat spesifik antijen tarafından aktive edilen ve dokuda porlar oluşturan modifiye protein yapısında bir maddedir. Ultrason eşliğinde transrektal veya transperineal yolla prostat transisyonel zonu içine enjekte edilir. PRX302 ile ilgili prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir Faz IIb çalışmasında Elhilali ve ark.’ları, toplam 92 hastayı bir yıl takip etmişler ve başlangıca göre IPSS’te 9 puan ve Qmax’ta 3 ml/sn olmak üzere ilaç grubunda plaseboya göre anlamlı düzelme olduğunu saptamışlardır. İlaca ait bir yan etki bildirilmemiştir

İNTRAPROSTATİK İNJEKSİYONLAR-EAU 2014

BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİNDE YENİ TEDAVİLER UROLİFT Prostat dokusuna rezeksiyon veya ablasyon gibi her hangi bir işlem yapılmaksızın üretral lümeni kapatan lateral prostat loblarının özel bir aplikatör yardımıyla prostat kapsülüne doğru sıkıştırılması ve zımba şeklindeki bir implant ile kapsüle tespit edilerek üretral açıklığın genişletilmesi esasına dayanan yeni bir yöntemdir. Lokal anestezi ile uygulanabilmektedir.

McNicholas ve ark.’ları, ortalama prostat hacmi 48 ml olan toplam 102 hastada (yaş ort. 68) prostatik üretral lift tekniğini uygulamışlar ve ortalama 1 yıllık takip sonrasında IPSS, QoL ve Qmax değerlerinde sırasıyla %52, %51 ve %53 oranında düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Metaanalizde iyi tolere edilebilen fonksiyonel ve seksual sonuçları iyi olan BPH için uygun minimal invazif tedavi olduğu belirtilmiştir; fakat bunların kısa dönem sonuçları olduğu özellikle vurgulanmıştır. Prostatic Urethral Lift Improves Urinary Symptoms and Flow While Preserving Sexual Function for Men with Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis.Perera M, Roberts MJ, Doi SA, Bolton D.Eur Urol. 2014 Nov 15.

HİSTOTRİPSİ Prostat üzerine odaklanmış ultrasonik dalgaların mikrobalonlar oluşturarak dokuda mekanik bir hasar ve takiben kavitasyon oluşturması prensibine dayalı yeni bir yöntemdir. HIFU’dan farkı dokuda termal bir etkisinin olmamasıdır. Histotripsy methods in mechanical disintegration of tissue: Towards clinical applications.Khokhlova VA, Fowlkes JB, Roberts WW, Schade GR, Xu Z, Khokhlova TD, Hall TL, Maxwell AD, Wang YN, Cain CA.Int J Hyperthermia. 2015 Feb 24:1-18. Henüz insanlar üzerinde kullanım onayı bulunmayan bu teknikle ilgili yapılan bir hayvan çalışmasında toplam 10 köpeğin prostatına histotripsi yapılmış ve bir ay sonunda prostat hacimlerinde ortalama %36’lık bir küçülme saptanmıştır. Histotripsy of the Prostate in a Canine Model: Characterization of Post-Therapy Inflammation and Fibrosis.Darnell SE, Hall TL, Tomlins SA, Cheng X, Ives KA, Roberts WW.J Endourol. 2015 Feb 18.

SONUÇLAR BPH’nın endoskopik tedavisi ile ilgili son bir yıllık literatür genel olarak değerlendirildiğinde; minimal invaziv, lokal anestezi ile kısa sürede ve kolayca uygulanabilen, komplikasyon ve morbiditesi en az olan yöntemlere doğru bir eğilim olduğu görülmektedir. Ancak yeni yöntemlerin erken ve geç dönem fonksiyonel sonuçları genellikle standart TUR-P ile karşılaştırılarak değerlendirildiği için TUR-P halen “altın standart” özelliğini korumakta ve tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. HoLEP tekniği, ameliyat süresi ve öğrenme eğrisinin uzun olmasına rağmen, özellikle çok büyük prostatlarda halen yapılma zorunluluğu olan açık prostatektominin yerini alabilir. İleri yaş ve komorbiditeleri nedeniyle anestezi alamayan, yüksek cerrahi riskli hastalarda ise lokal anestezi ile kısa sürede uygulanabilen intraprostatik madde enjeksiyonları umut verici görünmektedir.

BPH DA AÇIK CERRAHİ Endikasyonlar: 80 gr üstü prostat hacmi Eşlik eden büyük mesane taşları Eksizyon gerektiren mesane divertikülleri Litotomi poziyonu açısından ortopedik engeli bulunan hastalar Sık tekrarlayan inatçı üretra darlığı olan, geçirilmiş hipospadias ameliyatı olan hastalarda üretral travmadan kaçınma gerekliliğinde Eşlik eden inguinal hernisi olan hastalarda aynı seansta herni onarımı Kontrendikasyonları: Küçük fibröz gland Prostat kanseri varlığı Geçirilmiş ciddi pelvik cerrahisi olan hastalar

AÇIK CERRAHİ-seçenekler RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ (MİLLİN) Robotic simple prostatectomy: A consideration for large prostate adenomas.Nething JB, Ricchiuti DJ, Irvine R, Drevna D.Arch Ital Urol Androl. 2014 Dec 30;86(4):241-4. SUPRAPUBİK PROSTATEKTOMİ (TRANSVEZİKAL PROSTATEKTOMİ)

İki yaklaşımın avantajları MİLLIN PROSTATEKTOMİ Prostatik adenoma direkt vizüalizasyon Distal üretranın direkt gözlenmesi ve kontinansın sağlanması Enükleasyon sonrası prostatik fossanın direkt görülmesi, daha kolay kanama kontrolü TRANSVEZİKAL PROSTATEKTOMİ Mesane patolojilerine yönelik girişimlerde üstündür. Mesane taşı ve divertikülünde tercih edilmelidir. Aşırı kilolu hastalarda daha iyi bir seçenektir.

TEŞEKKÜRLER…