Cumhuriyet Üniversitesi Pediatrik Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı Çocukluk Çağı Astımı Doç. Dr. Ömer Cevit Cumhuriyet Üniversitesi Pediatrik Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı

Benim çocuğum da astım Sivas sporda oynayabilir mi? EVET

Astım çok sık görülen bir hastalık mıdır? Evet Her 10-15 çocuktan birisi astımdır. Otuz kişilik sınıfta üç çocuk astımdır. Çocukluk çağında en sık görülen uzun süreli solunum yolu hastalığıdır.

Astımın çocukların hayatına etkisi nasıldır? Çocukluk çağının en yaygın kronik hastalığıdır Okul devamsızlığı diğer çocuklardan 3 kat daha fazladır. Öğrenme bozukluğu riski tedavi olmazsa diğer çocuklara göre daha yüksektir (1.7 kat).

Eyvah!!! Çocuğum Allerjik Bronşit Bu söz kulağa tanıdık gelir Ebeveyn çocuğuna Doktor hastaya Çocuğunuz astım demeye çekinir. Bununla birlikte bu tanıyı alıp tedavisiz gezen bir çok çocuk vardır. Halbuki bu deyim astım yerine kullanılmaktadır

Hastalık genelde şiddetli midir? Hastaların %10’undan azı şiddetlidir. Bununla birlikte günlük aktivitede kısıtlanma hastaların %30’unda vardır %90’ın üzeri hasta grubu hafif veya orta dereceli hasta grubundadır.

Semptom ve şikayetler Hava yolunda daralma Havayolu aşırı duyarlılığı Hava yolunda mikropsuz iltihap

Astımdaki Havayolu patolojisi Epitelyal hücrelerde yıkım Bazal membranda kalınlaşma Subepitelyal kollajen birikimi Müköz bezlerde hipertrofi Düz kaslarda hipertrofi

Erişkinden Farklı Olan Nedir ? Astım sıklığı çocuklarda giderek artmaktadır. Çocukların akciğerleri; basit, küçük bir erişkin akciğeri değildir.

Çocuklar erişkinlerden daha çok astım riski taşır mı? Fizyolojik etmenler Hava yolları daha küçüktür Solunum yolları sekresyonu daha çabuk tıkar Kaburgaları daha yumuşaktır Havayolları kapanmaya daha meyillidir Solunum kasları daha çabuk yorulur Sosyal etmenler Gündüz bakım evleri/değişken bakıcı Bağımlılık/bağımsızlık (bebek/ergen) Sosyo-ekonomik konular Tedaviye direnç

Çocuklar için koruyucu olan faktörler var mı? Çiftlikte yaşayanlar ve endotoksine daha çok maruz kalanlar Hepatit A geçirenler Erken çocukluk yaşta üst solunum yolu daha sık geçirenler Kardeş sayısı çok olanlar Erken dönemde kreşe gidenler

Astımda yaş ve cinsiyet Astımın %80’i ilk beş yaşta başlamaktadır. Ergenlik öncesi erkek çocuklarda fazladır. Bu oran ergenlikte eşitlenir. Ergenlik sonrası kadınlarda daha sık görülmektedir.

Astımın belirtileri Öksürük Nefes darlığı Balgam Hışıltılı solunum

Hasta tek öksürük yakınması ile başvurabilir. Astımlı çocukların %25-40’ında sadece öksürük yakınması vardır. Çocuğunuz spora katılmada belirgin gönülsüz ise bazen bu yakınma tek başına bir bulgu olabilir. Öksürük fiziksel aktivite ve çevresel irritanlarla provoke edilir

Her öksürük astım düşündürür mü? Astım öksürüğü Kuru , inatçı ve yineleyen özelliktedir Nöbetler halinde gelir Sıklıkla gece ve sabaha karşı başlar Uykudan uyandırabilir Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir. Egsersizle uyarılabilir

Kreş ve hayvanlar zararlı mı? Kreşe erken başlayan çocuklarda astım sıklığı daha düşük Ama kreşe 6 ay gibi erken başlamak koruyucudur)ỊỊỊ Evde erken dönem hayvan besleme astım için koruyucu Geç dönemde hayvan beslemeyi önermiyoruz

bulgularından biridir. Hışıltı Astımın en önemli bulgularından biridir. Nefes verirken göğüste ıslık sesine benzer bir ses duyulur. Her hışıltı astım değildir Çünkü İlk iki yaşta solunum yolu enfeksiyonu sıktır Bu enfeksiyonlarda da hışıltı duyulabilir. Başka hastalıklarda da hışıltı olabilir.

Bebeğimin hışıltı, hırıltısı var. Astım mı? Hırıltılı ,hışıltılı çocuklarn %35’inde bu bulgular astımın erken belirtisidir. Tedavi edilmezse ileri dönemde akciğer fonksiyonlarında kayıp söz konusudur.

Doktor bey bebeğimin hırıltısı, hışıltısı geçici olabilir mi? EVET. Hışıltılı, hırıltılı çocukların %65’inde bu durum Geçici süt çocukluğu hırıltısıdır. Hava yolu çapının küçüklüğüyle ilişkilidir. Akciğer fonksiyonlarında normaldir. Bu çocuklarda astım grubunun karakteristik özellikleri yoktur. Hastalığın doğal seyri iyidir Büyük çoğunluğunun semptomları 3 yaşına kadar kaybolur.

Ailede Atopi (allerji) varlığı Hangi hırıltılı ve hışıltılı çocukta astım gelişim riski daha yüksektir? Ailede Atopi (allerji) varlığı Allerjik nezle, astım,egzema olması Hastada allerjik nezle, egzema, besin allerjisi olması Allerji testi pozitifliği Akut ataklar arası semptomlar

Astım atağı Öksürük Göğüste sıkışma hissi Solunumda hızlanma, solunum sayısında artış Hışıltı Nefes darlığı olur.

Nefes darlığı Sık nefes alma Çocuklarda göğsün körük gibi inip kalkması ile kendini belli eder.

Astımlı çocuklarda hangi faktörler yakınmaları başlatır? Sigara dumanı Soğuk hava Solunum yolları enfeksiyonu Çevresel alerjenler Ev tozu akarı Polenler Mantar sporları (küf) Evcil hayvanlar Hamamböcekleri

Kurşun Akarlar Polen Küf mantarları Besinler İlaçlar Tetik çekiciler Silahın patlaması Nefes darlığı Öksürük Hışıltı Nezle Ürtiker Egzema Anaflaksi Tetik çekiciler Sigara dumanı Viruslar Stres Hava değişimi Boyalı besinler

Astımda hava yolunun daralmasının yani krizler Havaların değişken olduğu mevsim geçişlerinde daha sık olur.

Astımın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler Genetik faktörler Ailede özellikle anne-baba-kardeşlerde alerjik hastalık varlığı (astım, rinit, atopik dermatit, migren varlığı) Bebeklikte besin alerjisi olan çocuklar Bebeklikte egzema tanısı alan çocuklar Göbek kanında IgE yüksekliği Doğum ayı

Astımın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler Çevresel faktörler Sigara Gebelikte Erken çocukluk çağında pasif sigaraya maruz kalma Hava kirliliği Viral enfeksiyonlar (özellikle bronşiolit gibi alt solunum yolu enfeksiyonu) Uygunsuz ev (nemli, havasız, karanlık, olması) Stres

Astım nasıl ortaya çıkar Genetik yatkınlığı olan çocuklarda çevresel uyaranların etkisiyle (yoğun alerjen teması, viral enfeksiyonlar, sigara, hava kirliliği) astım belirtileri ortaya çıkar

Astımda korunma Allerji riski taşıyan kişilerin tesbiti Bebeklerin bilinen allerjenle temasının önlenmesi Pasif sigara içiciliğinin önlenmesi Hava kirliliğinin azaltılması

Astımda korunma Ev içi ve dışı hava kirliliği ve irritanlar Doğal beslenme Abur cubur beslenme şeklinin terkedilmesi

Ev içi allerjenler Dört majör kaynak vardır. Ev tozu akarları Evde beslenen hayvanlar Küf Hamamböcekleri

Evdeki akar konsantrasyonunu etkileyen faktörler Ev içi neminin yüksek olması Bina katı Havalandırma Rutubet

Tanı-1:Öykü Aile öyküsü Semptomlar Sıklık ve ciddiyeti Öksürük, wheezing, dispne Gece uyanma Sıklık ve ciddiyeti Mevsimsel mi, devamlı mı? Tetik çekiciler Günlük aktiviteye etkisi Hastane ve acile ziyaret

Tanı-2: İlaç kullanımı öyküsü Tetikleyiciler Kısa etkili ß2 agonist tüketimi Tetikleyiciler Viral enfeksiyonlar Allerjene maruz kalma Egzersiz İrritanlar Hava değişimi Stres GÖR

Öksürük tek bulgu olabilir Fizik muayene Öksürük tek bulgu olabilir Göğüs muayenesi normal olabilir Öksürük,wheezing Ekspiryumda uzama Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Retraksiyonları Göğüs hiperekstansiyonu Diğer atopik hastalık bulguları Atopik dermatit Allerjik rinit

Tanıda Spirometri Çocuklarda solunum fonksiyon testlerine uyum gösterecekleri belirli bir yaşa kadar başarı elde edilemeyebilir.

PEFMETRE Alternatif olarak peakflowmetre kullanılabilir.

Tanıda cilt testi yardımcı olabilir

O zaman tanı nasıl konur ? Wheezing olabilir veya olmayabilir. Tekrarlayan öksürük, wheezing, nefes darlığı Tekrarlayan reaktif hava yolu hastalığı tanısı alma (all.bronşit, bronşit vb.) Viral enf., sigara dumanı, egzersiz, allerjen, hava değişimi vb faktörlerle semptomların kötüleşmesi Semptomların geceleri olması veya kötüleşmesi Hava yolu darlığının reverzible olması

Viral enfeksiyonlar-1 Viral enfeksiyonlar 5 yaşından küçük çocuklarda astım atağını daha çok etkiler Tüm çocukların % 25’i 1yaşta virüslerle ilişkili wheezing yaşar.Bunların %66 sında virüs dökumante edilebilir. Viral insidans yaşa göre değişir. RSV:Bebek ve küçük çocuklarda İnfluenza:Büyük çocuklarda Rhinovirüs: Tüm çocukluk çağında Whreith et al. Am J Epidemiol 1989:129:1232-1246.

Viral enfeksiyonlar-2 Küçük çocuklarda en sık wheezing nedeni viral enfeksiyonlardır. Wheezingden astıma progresin en önemli indikatörü atopidir. Astımlı çocukların % 70-90 ‘ı atopiktir.

Doğal seyir ve prognoz Astımın %80’ i 5 yaşın altında başlar.1 Nedeni tam anlaşılamamakla beraber muhtemelen astım; Akciğerin gelişmesi ve havayolu hiperreaktivitesinin azalması ile genç erişkinde daha sessiz hale gelebilir. 2 1 Younginger et al Am Rew Respir Dis 1992:146:888-891 2 Weiss ST. Clin &Exp Allergy 28(5);29-34 1998.

Astımın doğal seyri Yaş gurubu İnsidans 1/100.000 Yaş gurubu Yungienger et al Am Rev Respir Dis 1992;146:888-894

Tucson Çalışması Martinez et al. N Eng J Med 332:133-8,1995. 826 bebek doğumdan sonra 6 yaşına kadar izlenmiş. Çocuklar 4 guruba ayrılmış Wheezing 1.Geçici: + - 2.Kalıcı: + + 3.Geç: - + 3 yaş 6 yaş

Çocukların guruplara dağılımı %

Guruplara göre risk faktörleri Geçici Kalıcı Geç Doğumdan sonra SFT↓ Atopi Gebelikte sigara içimi IgE↑ Erkek cinsiyet

Geçici tip wheezingin oluş mekanizması Doğuştan hava yollarının daha küçük olması Viral enfeksiyonlarla hışıltıya yatkınlık gelişir Akciğer gelişmesi tamamlanınca (~6 yaş) hışıltı kaybolur

Geç tip wheezing Allerjik duyarlanma belirtileri vardır ama kalıcı tiptekine göre daha az belirgindir. Akciğer fonksiyonlarında 6 yaşta belirgin azalma yoktur.

Kalıcı Atopi var SFT bozuk Geçici Küçük hava yolu Bronşial hiperreaktivite yok 6 Yaşta SFT Normal

Prognoz 3 yaşında wheezingi olan hastaların %40’ında 6 yaşında da wheezing var. Kalıcı wheezing gurubu; büyük olasılıkla yüksek IgE, kronik hava yolu inflamasyonu, persisten bronşial hiperreaktivite ve solunum fonksiyon testi anormallikleri ile ileride astım tanısı alan guruptur.

Kalıcı tip wheezingin oluş mekanizması Hayatın 1. yılında daha sık semptom var Ama doğumdan sonraki solunum fonksiyonları normaldir 1 yaşta allerjik sensitizasyon bulguları başlar 6 yaşa doğru giderek solunum fonksiyonları bozulur .Böylece hastalığın yükü 3 yaştan önce başlar 6 yaşa doğru artar.Nedeni hava yolu inflamasyonudur.

Kalıcı astım için risk faktörleri Ailede astım öyküsü (maternal>paternal) Atopi varlığı (IgE/ pozitif deri testi/egzema,rinit) Allerjene maruz kalmak (HDM/ hayvanlar) Viral enfeksiyon (RSV) Cins (erkek>kız) Sigara içimi (aktif/pasif) Çocukluk çağında şiddetli astım

Astımda risk faktörleri; Erkek cins Genel olarak Kız çocukların akciğeri erkek akciğerinden daha küçüktür Kız çocukların hava yolları erkeklerinkinden daha küçüktür Buna rağmen Akciğer boyutuna oranlandığında erkek havayolları kızlarınkinden küçüktür. Erkeklerde astım sıklığını bu durum açıklıyabilir. Weiss ST. Eur Respir Rev 1995;31:303-309

Astım risk faktörleri “Erken adölesan döneminde sigara içimi” Aktif sigara içim FEV1 deki gelişmeyi azaltır. Günde 1 tane sigara içimi bile FEV1 in maksimal gelişimini % 5 civarında azaltır. Tager et al Am Rev Respir Dis 1985:131:752-759.

Risk faktörleri “Hastalığın seyri-süresi” Semptomatik çocuklar daha uzun süre hastalığa maruz kaldıkları için daha ciddi astımları olur. Astım semptomlarının süresi uzundur Beta2 agonistleri daha uzun alırlar Akciğer fonksiyonları azalmıştır Atopi daha çoktur Zeiger et al J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-387.

Sonuç olarak Astım çocukluk çağının ensık görülen kronik hastalığıdır. Küçük çocuklarda sıklık artmaktadır. Genetik ve çevresel faktörler birlikte rol oynar. Tanısında ve tedavisinde çocukluk çağına özgü sorunlar vardır. Bebek ve çocukların risk faktörlerinden korunması ve tedavisi; erişkin çağındaki astımı ve /veya şiddetini etkiler. Tedavide odak noktası; semptomlardan ziyade havayolu inflamasyonudur.

Astım tedavisinin temel amaçları Normal aktiviteyi sağlamak Kreş, okul ve işe devamı sağlamak Egzersiz, bedensel aktiviteler dahil normal günlük yaşantıyı sağlamak Uyku bozukluklarını önlemek Akciğerleri korumak Kronik astım semptomlarını önlemek Tekrar eden astım ataklarını önlemek, hastaneye yatış ve acile başvurma sıklığını azaltmak Yaşa uygun akciğer fonksiyonlarını sağlamak Tedavide yan etkisi az veya hiç olmayan ilaçları seçmek 1

Optimal Astım Tedavisi İçin Temel Prensipler Düzenli izlem Astım ağırlığını etkileyen faktörlerin kontrolü Çevresel faktörler (allerjenler, sigara vs) Eşlik eden hastalıkların kontrolü İlaç tedavisi Kısa süreli tedavi/uzun süreli tedavi Hasta eğitimi Günlük astım tedavisi Astım atağı tedavisi konusunda hasta eğitimi yapılmalı ve yazılı plan verilmelidir.

Astım ağırlığını etkileyen faktörlerin kontrolü Çevresel faktörler Sigara içiminin önlenmesi Duyarlı bireylerde allerjenden kaçınma Ev tozu akarları Hayvan tüyleri Hamam böceği Mantarlar Polenler

Erken başlanan uzun süreli tedavi Solunum fonksiyon kaybını Hava yolu aşırı cevabını Hastaneye yatış ve acile başvuru sayısını Steroid kullanımını azaltır. Semptomsuz gün sayısını artırır. Tuscon Taussig et al. Children respiratory study.1980 to present. JACI 2003;111(4):661-75

Ne zaman ??? Son 1 yıl içinde bir günden uzun süren, uykuyu etkileyen 3 wheezing epizodu Haftada >2 semptomatik tedavi ihtiyacı olan infant ve küçük çocuklar Altı haftadan kısa sürede 24 saatten fazla ve 4 saatten sık aralıklarla inhale β2mimetik kullanımı gerektiren infant ve küçük çocuklar Kaditis AG et al. Antiinflammatory treatment for rec.wheezing in first five years. Pediatr Pulmonol 2003:35(4):241-52.

Hangi ilaçlar ve ne şekilde ??? Nebulizatör ile (<6 ay) Budesonide (tek doz) Fluticasone propionate ( 2 kez/gün) Kromalin sodyum (3-4 kez/gün)

MDI İnhale CS Kromalin sodyum

Lökotrien antagonistleri Montelukast (2-5 yaş:4mg) Montelukast (5-12 yaş:5mg) Montelukast (12 yaş üzeri:10mg) Montelukast (2 yaş altı granül çıkacak)