Varikoselektominin İnfertilite Tedavisindeki Yeri Prof.Dr. Yaşar Özgök

Epidemiyoloji İlk olarak 1.yüzyılda Celcius tarafından De Medicina’da “Testisteki venler şişer ve testis üzerinde bükülür ve bu testisin beslenmesini bozduğu için diğerine göre daha küçük kalır” şeklinde tarif edilmiş

Epidemiyoloji 1885 yılında Barwell erkek infertilitesi ile varikosel ilişkisini ortaya koymuş 1952’de ise Tulloch azospermik bir hastada bilateral varikoselektomi sonrası sperm sayısında artma ve gebelik bildirmesi

Etyoloji Toplumdaki sıklığı yaklaşık %15’lerde Erkeğe ait faktörler yaklaşık %50 oranında infertilite üzerinde rol oynamaktadır.

İnsidans Dünya sağlık örgütünün (WHO) çalışmasında infertil erkeklerde varikosel prevalansı %25.4 testis hacminde azalma, düşük sperm sayısı ve azalmış Leydig hücre işlevi ile ilişkili Primer infertiliteden %35-50 sekonderden ise %81 oranında varikosel sorumlu

Varikoselektomi Erkek İnfertilitesinde Gerçekten Faydalı Mı?

Varikosel Başarısı AUA ve ASRM kılavuzları (2002)varikosel lehine, Meta-analiz çalışması Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmaları içeren bir meta analiz

5 randomize klinik çalışma-Metaanaliz-2007 Tedavi grubu (n: 396) Kontrol grubu (n: 174) Tedavi Kontrol Gebelik oranları % 33 % 15.5 Marmar J et al, Fertil Steril 2007 8

Cerrahi Vs Gözlem Sol varikoselektomi uygulanan 146 hasta 62 hasta cerrahiyi reddedip ve tamoxiphene tedavisi almış En az 1 yıl takip Semen parametrelerinde iyileşme: 83.2% VS 32.3% 1 yıl içerisindeki gebelik: 62(46.6%) VS 8 (12.9%) (p<0.001). Eur Urol. 2001 Mar;39(3):322-5.

Sperm Parametreleri Agarwal A, Department of Obstetrics Gynecology, Cleveland Clinic Urology. 2007 Sep;70(3):532-8 Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmaları içeren bir meta analiz 136 çalışmadan 17 tanesi metaanaliz için değerlendirmeye alınmış Çeşitli biaslar elimine edilecek şekilde oluşturulan yeni bir skorlama sistemiyle bu 17 çalışma seçilmiş

Sayı-Motilite Sayı 10 çalışma sonrası 12 milyon/cc Motilite 8 çalışma sonrası %11.7

Morfoloji Morfoloji 7 çalışma sonrası %3.1 oranında düzelme göstermektedir.

Varikoselektomi yardımlı üreme teknolojisini nasıl etkiler? Birden fazla çocuk isteyen aile için varikoselektominin yararı önem kazanır YÜT öncesi varsa varikoselin tedavisi önerilir Amaç spontan gebelik olsa da varikoselektominin diğer faydaları da gözardı edilmemelidir Sperm parametreleri düzelmese de IUI’daki gebelik oranlarını arttırdığı gösterilmiştir Bu da standart semen parametreleri dışında oksidatif stres ve sperm DNA bütünlüğünün önemini açığa çıkarır.

Varikoselektomi IUI Başarısını Artırmakta 24 hasta 63 intrauterin inseminasyon siklusu varikoselektomi olmaksızın. 34 hasta 101 intrauterin inseminasyon siklusu varikoselektomi ile beraber Yıkama sonrası total motil sperm sayıları arasında anlamlı fark yok. Siklus başına gebelik oranı = 6.3 VS 11.8, p = 0.04 Siklus başına canlı doğum oranı = 1.6 VS 11.8, p = 0.007 Sonuç: rutin semen analizinde tespit edilemeyen bir faktör gebelik oranlarını etkiliyor olabilir Daitch JA. J Urol. 2001 May;165(5):1510-3

Yardımcı Üreme Teknikleri VS Varikoselektomi – Maliyet Etkinlik? ICSI ile her bir doğum için maliyet $89,091 Varikoselektomi ile doğum maliyeti $26,268 ICSI seansı için doğum oranı 28% Varikoselektomi sonrası 30% Sonuç: Varikosel ilişkili erkek infertilitesinin spesifik tedavisinin maliyet etkinliği yardımcı üreme tekniklerinden daha iyidir Schlegel PN. Urology. 1997 Jan;49(1):83-90

Varikoselektomi Semen Parametrelerine Nasıl Etki Eder? 68 infertil erkek İki ROS ve altı antioksidanın plazma ölçümleri; Varikoselektomiden bir gün önce ve postop 3 ve 6. aylarda Varikoselektominin, varikoselli infertil erkeklerin seminal sıvılarındaki ROS seviyelerini düşürdüğü ve antioksidan aktivitesini artırdığı sonucuna varmışlar Mostafa T, Department of Andrology, Faculty of Medicine, Cairo University Int J Androl. 2001 Oct;24(5):261-5.

Varikosel-DNA hasarı DNA hasarını belirlemede kullanılan 8 hidroksi-2-deoksiguanozin (8-OHdG), ve mitokondrial DNA delesyonlarına yönelik 30 olguluk mik.varikoselektominin 6 ay sonunda değerlendirildiği çalışmada; Dilate spermatik venlerde lökosit DNA 8 hidroksi-2-deoksiguanozin (8-OHdG) daha fazla tanımlanmaktadır (oksidatif stres açısından önemli) Artmış oksidatif strese bağlı da NO sentetaz ve xanthine oksidaz salınımı sonrası nitrik oksit ve peroksinitrit artışı olmaktadır Peroksinitirit ise sperm fonksiyonlarında bozukluğa yol açmaktadır Chen et al. J Urol 2008

Varikosel-DNA hasarı Varikoselektomi, subfertil ve varikoseli olan erkeklerde uygulanmalıdır Sperm parametreleri yanında oksidatif stresi azaltmakta ve antioksidan kapasiteyi arttırmaktadır

Azoospermik erkeklerde varikoselektomi Azoospermiklerde %5-10 oranında varikosel görülür Spontan gebelik nadir olsa da varikoselektomi sonrası ejakülatta %21-55 oranında sperm bulunabilir ICSI’deki başarı ejakülattan sperm alındığında biyopsi veya TESE ile alınana göre daha fazladır Ancak bu olguların %55.5’i bir yıl içinde azoospermiye dönerler Bu nedenle bu olgularda başarı elde edildiğinde sperm dondurma önerilir.

Varikoselektomi İnfertilitedeki varikosel tedavisi kararını verirken kadın partnerin yaşı, infertilite süresi ve kötü semen kalitesi önem kazanmaktadır Çiftlere varikosel tedavisinden hemen sonra çocuk sahibi olamayacakları, semen kalitesindeki düzelme ve spontan gebelik için sırasıyla ortalama 5-7 ay gerekebileceği açıklanmalıdır Tedavi öncesi sperm parametreleri ne kadar iyiyse, sonrasında spontan veya intrauterin inseminasyon ile gebelik ihtimali o kadar fazla olmaktadır

Prognostik Faktörler İnfertil erkekler için varikosel tedavisinde iyi prognostik faktörler; yüksek dereceli varikosel (grade 3), normal serum FSH değeri, total motilitenin >%60 olması, total motil sperm sayısının >5x106 olmasıdır Kötü prognostik faktörler ise; subklinik varikosel, Y kromozom mikrodelesyonları olması, testis atrofisi, total motil sperm sayısının tedavi sonrası <20x106 olmasıdır.

Sonuç olarak YÜT’leri hızlı sonuç vermekle birlikte maliyetin yüksek olması, sağlık risklerini beraberinde getirmesi, işlemin invaziv olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir Diğer yandan varikosel tedavisi birden çok çocuk isteği olan çiftler için kalıcı çözüm olabilmektedir İyi planlanmamış ve randomize edilmemiş çalışmalar nedeniyle varikosel tedavisinin gebelik oranını arttırdığı kesin olarak gösterilememiştir Ancak mevcut kanıtlar YÜT’ye göre düşük cerrahi risk ve ucuz maliyet nedeniyle varikosel onarımı ilk tercih olmalıdır.

TEŞEKKÜRLER