OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ SENDROMU Prof.Dr.İrfan PAPİLA

Otolaringolojik Uyku Bozukluğu Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) Obstructive Sleep Hypopnea Syndrome (OSHS) Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) Horlama

Solunumun durması manasına gelen a ve pnoia kelimelerinden gelir. İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. Toplumda %1-2 oranında görülür.

Terminoloji Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır. Oksijen desaturasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesidir. Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması ya da en az 10 sn. süreyle yüzeyel solunum atağının olmasıdır.

Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir. Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır. Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır.

EKG Airflow Torasik effor Abd. effor SAO2 Ekspirasyon Havayolu açılıyor Havayolu kapanıyor Effor Inspirasyon Paradoksal Paradoksal son O2 düzeyi < 3% azalıyor Obstrüktif Apne Solunum eforu devam ettiği halde hava alışverişi yok. Giderek artan efor havayolunun açılmasını sağlıyor.

Uyku apne indeksi (Respiratory disturbance index): Uyku boyunca oluşan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. Obstrüktif uyku apne sendromu: Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesine obstrüktif sleep apne sendromu denir.

Neden OSA Tedavisi Gereklidir?

NEDEN? Hipertansiyon İskemik Kalp Hastalıkları Myokardiyal Disfonksiyon&Aritmiler Serebrovasküler Hastalıklar Ruhsal,Nörokognitif ve Davranış Değişikliği İş/Trafik kazası artışı Mortalite Artışı

NEDEN?

Apne ve Mortalite

Apne Fizyopatolojisi: Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır. Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava, dış kısmında negatif basınç oluşturur. Hava, ne kadar dar bir bölgeden geçerse o kadar hızlı geçer ve çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.

Apne Fizyopatolojisi: Anatomik darlık Artan inspiratuvar basınca ihtiyaç Anormal nöromusküler kontrol Havayolu obstrüksiyonuna bağlı dilatatörlerin refleks aktivasyonunda bozukluk

Sınıflama UARS: RDI<5 OSAS: RDI >5 Hafif OSAS: 5 < RDI < 20 Orta OSAS: 20 < RDI < 40 Ciddi OSAS: RDI > 40 Primer Horlama: polisomnogramda patoloji saptanmaz

Tanı Anamnez Fizik muayene Polisomnografi Radyolojik Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik CT MR Sefalometrik ölçümler

Tanı Horlama Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları

Tanı Anamnez Fizik muayene Polisomnografi Radyolojik Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik CT MR Sefalometrik ölçümler

Tanı Vital Bulgular Baş & Boyun Muayenesi

Fizik Muayene Vital Bulgular Boy Kilo Boyun bölgesinin çevresi Kan basıncı Vücut kitle indeksi(BMI) ağırlık (kg) / boyun (metre) karesi Erkek >27.8, Kadın >27.3

Fizik Muayene Baş&Boyun Muayene

Fizik Muayene Baş&Boyun Muayene Dil Damak Uvula Tonsiller Nazal kavite Hyoid Mandibula

Fizik Muayene

Fizik Muayene

Tanı Müller Manevrası Anamnez Fizik muayene Polisomnografi Radyolojik Üst Solunum Yollarının Endoskopik Muayenesi Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik CT MR Sefalometrik ölçümler

Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik CT MR Sefalometrik ölçümler Polisomnografi, spontan gece uykusu sırasında birçok fizyolojik parametrenin yazdırılması işlemidir. Polisomnografik kayıtlar hastanın durumuna ve imkanların müsaitliğine bağlı olarak birçok parametre içerebilir.

Polisomnografi

Polisomnografi

Polisomnografi Minimum Hangi Parametreler ? Uykuya ait parametreler EEG EOG EMG EKG Uykuya ait parametreler Uyku fazlarının süresi Uyku fazlarının yüzdeleri Toplam uyku süresi Uyku etkinlik ve devamlılık endeksleri Davranışsal ve biyoelektrik uyanıklık sayısı

Tüm gece uyku tetkiklerinde EEG) C3-A2 Differential Amplifier G1 G2 G1 G2 O1-A2 Tüm gece uyku tetkiklerinde EEG) C3 A2 O1

Sol ve sağ Elektrookülogram (EOG) LOC ROC Göz Kırpıştırma

Differential Amplifier Çene EMG G1 G2 Differential Amplifier

“Arousal”

Polisomnografi Minimum Hangi Parametreler ? Solunuma ait parametreler Apne ve/veya hipopne indeksi Anormal solunum olayı indeksi Anormal solunum olaylarının süresi Minimum O2 değeri EKG değişiklikleri Maksimum intratorasik basınç Solunuma ait parametreler Oro-nazal hava akımı Torasik ve abdominal solunum hareketleri O2 satürasyonu Solunum sesleri CO2 Intratorasik efor

Differential Amplifier “Thermocouple" G1 G2 Differential Amplifier

Trakeal Sesler Solunum Eforu

mikst Mikst Apne

Polisomnografi Uyku ve Solunum parametrelerin korelasyonu Uyku fazları ile solunum olaylarının ilişkisi Vücut pozisyonu ile solunum olaylarının ilişkisi

Polisomnografi - Hipnogram Tipik ileri derecede OSAS raporu

Polisomnografi - Hipnogram Pozisyonel OSAS sırtüstü sürdüremiyor

Tanı Anamnez Fizik muayene Polisomnografi Radyoloji Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi Radyoloji CT MR Sefalometrik ölçümler Sefalometriler Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme

Sefalometri Standardize edilmiş lateral grafiler Kemik ve yumuşak dokuların muayenesi İki boyutlu değerlendirme Volumetrik bilgi yetersiz Maksillomandibuler cerrahi, oral araç kullanımı

BT Dinamik bir Tanı yöntemi değil Dezavantajları Maliyet İyonize radyasyon

MRI Mükemmel yumuşak doku anatomisi Multipl plan İyonize radyasyon alımı yok Dezavantajları maliyet Klostrofobi

Lateral Farengeal yağ dokusu

Prognoz Apne indeksi 20’den fazla olan ve 5 yıl boyunca tedavi edilmeyen hastalarda toplam yaşam süresi yaklaşık olarak % 75’dir. Buna karşılık aynı süre içerisinde tedavi edilen popülasyondaki yaşam süresi % 100’ dür.

Tedavi Önlemler Medikal tedavi Ağız ve burun içi aletler Cerrahi tedavi

Önlemler Zayıflama Alkol alımının kesilmesi Sedatif ilaçların kesilmesi Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

Medikal Tedavi Protriptilin Dekonjestanlar İntra nazal steroidler Düşük akımda oksijen verilmesi

Ağız ve Burun İçi Aletler Dil tutucu aletler Mandibula ilerletme aletleri

Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP) Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir. 7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

CPAP Basıncın düşük kalması yetersiz tedaviye, aşırı basınç verilmesi ise spontan uyanmalara ve santral apnelere neden olabilir.

Cerrahi Tedavi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi Nazal cerrahi Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Uvulopalatal flepler (UPF) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Palatal germe operasyonları Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) Dil köküne yapılan girişimler. Maksillofasiyal cerrahi. Trakeotomi

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. Fujita 1981’de modifiye etmiştir. Birinci planda uygulanma amacı retropalatal kollaps için

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları: Akut solunum distresi Velofaringeal yetmezlik Palatal kuruluk hissi Nazofarengeal stenozis Tat duyusu kaybı Disfoni Kanama

Uvulopalatofaringoplasti’de Başarı Oranı Kısa dönemde subjektif olarak %85-90 kadardır. Yaklaşık postoperatif 1 yıllık takiplerde bu oran %40’a kadar geriler.

Uvulopalatal Flepler (UPF ) 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.

Uvulopalatal Flepler (UPF )

Palatal Germe Operasyonu UPPP ve LAUP’a göre daha basit, minimal invazif ve velofaringeal fonksiyonları bozmayacak tekniktir. Lazer, elektrokoter ya da radyofrekans ile yapılabilir.

Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP ) CO2 Lazer yardımlı Uvulopalatoplasti (LAUP), 1986 tarihinde Kamami tarafından ilk olarak uygulanmaya başlamıştır. 1992 yılında ise Coleman modifiye ederek ABD’de kullanmaya başlamıştır. Krespi ve Keidar 1994 yılında, bu gün kullanmakta olduğumuz tekniği geliştirmişlerdir.

Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP )

LAUP’un Komplikasyonları Postoperatif dönemde ağrı Kanama Enfeksiyon Geçici velofaringeal yetersizlik Tat kaybı Persistan disfaji

LAUP’un Dezavantajları LAUP’un Avantajları UPPP’den farklı olarak hiçbir hastada nazofaringeal stenozis ve disfoniye rastlanmamıştır. LAUP’un Dezavantajları LAUP’un bir dezavantajı tonsillektomi yapılamamasıdır. Kresbi ve Ling lazer ile uvulopalatoplasti ile beraber tonsillektomi de yapmışlar. Ancak bu çok fazla geçerlilik kazanmamıştır.

LAUP Kontendikasyonları Orta/ağır OSAS Genel durum bozukluğu Trismus Kooperasyon eksikliği Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik

LAUP’un Başarı Oranı Kamami kısa dönem sonuçlarında % 90 klinik başarı sağlamıştır. Ancak uzun vadeli takiplerde başarı % 40’a kadar düşmektedir.

Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP) Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

RAUP’un Komplikasyonları Mukozal erozyon Postoperatif minimal ağrı Disfaji Kanama

RAUP’un Avantajları En önemli avantajı LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. Velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz. Birkaç kez uygulanabilir. Tonsil hipertrofisinin tedavisinde kullanılabilir.

RAUP’un Başarı Oranı Kısa dönem takiplerde subjektif olarak %90 başarı sağlanmaktadır. Li, yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası 18-24 aylık takiplerde horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir.

Dil Köküne Yapılan Girişimler Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması

Coleman J. Et al. Suspension sutures for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring. Otolaryngologic Clinics of North America. 1999 Apr;32(2):277-85

Maksillofasiyal Cerrahi Maksillo-mandibuler ilerletme Genioglossus ilerletme Tirohioidopeksi

Maksillo-mandibuler ilerletme

Genioglossus İlerletme

Tirohioidopeksi

Trakeotomi Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.