TEMEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ Prof.Dr.Gül Ergör Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD

Araştırma konusu nasıl belirlenir ? Merak Eldeki veriler Teknik olanaklar: malzeme, kit vb Ekonomik kaynak Trendler

Sorun Konunun yeterince odaklanmaması Akciğer kanseri Akciğer kanseri tedavisi Akciğer ca da A ve B tedavisinin karşılaştırılması Akciğer ca da A ve B tedavisinin yaşam kalitesi üzerine etkisinin karşılaştırılması

Neyi araştırıyoruz ? Bir hastalığın tanımlanması Görülme sıklığı- prevalans/insidans Biyolojik mekanizmalar Etyolojisi, risk faktörleri Prognozu Hangi tedavinin daha üstün olduğu Tanı yöntemlerinin özellikleri-sens/spes

KONU ÇALIŞMA TİPİ Sıklık Kesitsel Tanı Tanı testleri Tedavi RKÇ Prognoz Kohort, olgu-kontrol, RKÇ Risk/Etio Kohort, olgu-kontrol, RKÇ Sistematik Derleme-Meta Analiz

Yöntem Araştırmanın türü Çalışma gruplarının belirlenmesi Araştırmanın değişkenleri Veri toplama yöntemleri Ölçüm yöntemleri Analiz yöntemleri

Laboratuvar deneyleri Tıpta araştırmalar Kesitsel Laboratuvar deneyleri Olgu-Kontrol Kohort Deneysel Epidemiyoloji Biyoistatistik Hayvan Deneyleri Alan Klinik Tanı Testleri

Araştırma Türleri GÖZLEMSEL Tanımlayıcı Olgu sunumu/serisi Kesitsel Analitik Olgu-kontrol Kohort DENEYSEL Klinik Deney Alan Deneyi

Değişkenler Hangi sonuçlar klinik açıdan en önemli ? Hangi sonuçlar ölçülmeye uygundur ? Bağımlı, bağımsız değişken, karıştırıcı faktörler neler ?

DEĞİŞKEN Etken ve sonuçların araştırma düzeneğinde gösterilme biçimidir. Bağımlı değişken Bağımsız değişken Aile öyküsü Astım Cinsiyet Değişken neden ve sonuçların araştrıma düzeneğinde gösterilme biçimidir. Değişkenler ölçümler ya da gruplarla gösterilir. Kanda HBsAg’nin gösterimi Hepatit hastalığının varlığını gösterir. Ölçümle gösterilmek isteniyorsa pg/mı olarak DNA sayımı grupla gösterilmek isteniyorsa olumlu/olumsuz biçiminde gruplama yapılır. Boy uzunluğu için cm ölçümü ya da kısa/uzun Kan şekeri düzeyi mg veya normal/diyabetik ÜSYE Ev ortam koşulları Sigara Obesite Allerji Yaş Meslek

Bağımsız Değişken Sonucu (hastalığı) olumlu yada olumsuz etkileyen ve etken (risk faktörü) olduğu düşünülen değişkenlere denir. Bağımsız Değişkenler Yaş Cins Meslek Ev ortam koşulları Sigara Nedensel birliktelikte, sonucu olumsuz ya da olumlu olarak etkileyen ve neden olduğu düşünülen tüm ögelere bağımsız değişken denir.

Bağımlı Değişken Etkenlerden olumlu ya da olumsuz etkilendiği düşünülen ve sonuç olan değişkenlere denir. Bağımsız Değişkenler Bağımlı Değişken Yaş Cins Sigara Ev ortam koşulları Meslek Nedensel birliktelikte, sonucu olumsuz ya da olumlu olarak etkileyen ve neden olduğu düşünülen tüm ögelere bağımsız değişken denir. Astım

Kesitsel Araştırmalar (Survey) Anket Laboratuvar Fizik Muayene Örnek Prevelans Evren Büyüklük Seçim

KOAH Prevalansı - Kesitsel Araştırmalar Anket Laboratuvar Fizik Muayene Urla ilçesi 35 y üstü N: 11254 n= 567 Prevelans Tabakalı sistematik

Örnekleme Yöntemleri Olasılıklı seçim: Evrendeki her birimin hesaplanabilir bir seçilme olasılığı vardır. Seçilme olasılıklarının eşit olması gerekmez. Olasılıksız seçim: Evrendeki birimlerin seçilme olasılığı bilinmez.

Olasılıklı Seçim Basit rasgele Sistematik Rasgele sayılar tablosu Bilgisayardan rasgele sayılar üretilerek Sistematik Rasgele bir sayı ile başlayıp, örnekleme aralığı eklenerek

Örnekleme Teknikleri Tabakalama - orantılı Kümeleme Aşamalandırma

Örnek Büyüklüğü t2 p q n = d2 p = olayın görülme sıklığı q = 1- p d = p için öngörülen yanılma payı t = Anlamlılık düzeyi ( % 5 için t=1.96 dır) n = Örnek büyüklüğü

Örnek Büyüklüğü Karmaşık örneklerde D t2 p q n = d2 p = olayın görülme sıklığı q = 1- p d = p için öngörülen yanılma payı t = Anlamlılık düzeyi ( % 5 için t=1.96 dır) n = Örnek büyüklüğü D= Desen etkisi

Örnek Büyüklüğü Evren büyüklüğü bilindiğinde Nt2 p q n = d2(N-1) + t2 p q p = olayın görülme sıklığı q = 1- p d = p için öngörülen yanılma payı t = Anlamlılık düzeyi ( % 5 için t=1.96 dır) n = Örnek büyüklüğü N= Evren büyüklüğü

Veri toplama yöntemleri Anket : yüz yüze, telefonla Kayıtlardan: Dosya, kanser kayıt merkezi, ölüm kaydı Laboratuvar, Fizik muayene

Anket yöntemleri Yüz yüze Gözlem altında Mektupla Telefonla

Anket hazırlama Kapalı uçlu sorular Açık uçlu sorular Çoktan seçmeli Evet- hayır Likert ölçeğinde Açık uçlu sorular

Ölçüm yöntemleri Veri toplayan kişilerin standardizasyonu Laboratuvar yöntemlerin standardizasyonu

Nedensellik-İlişki ETKEN Sigara SONUÇ Akciğer kanseri Bağımsız değişken Bağımlı değişken ETKEN Sosyoekonomik durum SONUÇ Astım

Nedensellik Zaman ilişkisi İlişkinin gücü Doz-cevap ilişkisi Sonuçların tekrarlanması Biyolojik açıklama Diğer bilgilerle tutarlılığı İlişkinin özgüllüğü

OLGU - KONTROL ÇALIŞMASI Çalışmanın başlangıcı Etken + Olgu Etken - Etken + Kontrol Etken-

Olgu-Kontrolün Üstünlükleri Ender hastalıklar Kronik hastalıklar Küçük örnek Daha ucuz Daha çabuk

Olgu-Kontrolün Kısıtlılıkları Risk doğrudan hesaplanamaz Ender etkilenimler için uygun değil Seçime dayalı taraf tutma daha fazla Etkilenim bilgisi daha az güvenilir

Rutubetli ev ve astım: Olgu-Kontrol Çalışması Olgu: 1992-93 yıllarında tanı alan 5-44 yaş astımlılar.(102) Kontrol: 196(%79) toplum tabanlı sağlam kişi, cinsiyet ve yaşa göre eşleştirilmiş Anket-rutubet SFT Astım şiddeti Ev içi gözlem Anket-rutubet SFT Astım şiddeti Ev içi gözlem Williamson IJ et al. Thorax 52: 229-234, 1997

İLERİYE YÖNELİK - KOHORT ARAŞTIRMALAR Araştırmanın başlangıcında risk faktörü veya etkene maruziyetin bilindiği ve çalışma gruplarının buna göre belirlendiği izleme çalışmalarıdır. Araştırmanın başında tüm katılımcılar sağlam olmalıdır. KOHORT: Ortak bir özelliği paylaşan belli bir süre izlenen bir grup kişi (aynı yıl doğan, aynı bölgede yaşayan vb.)

KOHORT ÇALIŞMASI Çalışmanın başlangıcı Hasta Etken + Sağlam İzlenen Grup Hasta Etken - Sağlam Çalışmanın yönü

Kohort çalışmalarının kısıtlılıkları Uzun zamanda gerçekleştirilir Büyük çalışma gurubu gerektirir Pahalıdır Nadir hastalıkların araştırılmasında verimli değildir İzlemden çıkma geçerliliği azaltır Tanı yöntemlerindeki gelişmeler yanıltıcı sonuçlara neden olabilir

Kohort çalışmalarının üstünlükleri Göreli riskin doğrudan hesaplanması Hastalığın insidansının belirlenebilmesi Etken ve hastalık arasında açık zamansal ilişki Nadir etkilenimler için en verimli çalışma Bir çok etkilenim hakkında bilgi verir Bir etkilenimin birden çok sonucu hakkında bilgi verir Taraf tutma en aza iner Etken sonuç ilişkisi yönünden en güçlü gözlemsel araştırmadır

Erken Yaşta Solunum Sistemi Hastalığı ile Aile Büyüklüğü İlişkisi: Yedi Yıllık İzleme Çalışması Kohort: 6 doğumevinde 1988 de doğan, SIDS riski olan bebekler N=1307 1. Anket Doğumdan sonra 4. gün 2. Anket Postnatal 5. Hafta (evde) 1995 Astım Araştırması 7 yaşındaki tüm çocuklar, kayıt birleştirme (N= 863) 3. Anket 85.gün telefonla N=1111 Thorax 1999;54:664-669

Girişimsel (Deneysel) Araştırmalar I. Kontrollu çalışmalar a. Paralel kontrol Randomize Nonrandomize b. İzleyen kontrol Kendisiyle kontrollu Çaprazlama c. Dış kontrol (geçmişten) II. Kontrolsuz çalışmalar Alan Çalışmaları Klinik Çalışmalar

Klinik Deney İki veya daha çok tedavinin insanlar üzerindeki terapötik yararını karşılaştırmak için planlanan deneysel çalışmadır. Bu deneylerin içinde en üstün olanı Randomize Kontrollu Çift Kör Klinik Deneydir.

Rasgele Yerleştirilmiş Kontrollü Deney - RCT Hastalık Deneysel tedavi İyileşme Uygun hastalar Randomizasyon Hastalık Standart tedavi İyileşme Araştırmanın yönü

İki oran arasındaki fark Bir tür tedavide komplikasyon oranı % 5, ikinci tür tedavide % 15 ise, % 90 güç ile aradaki farkı % 5 önem düzeyinde saptayabilmek için her grupta kaç kişi olmalıdır ? P1= 0.05 P2= 0.15 1- ß = 0.90 n = 153 (Her grupta)

Randomizasyon Rasgele Yerleştirme Çalışmaya katılanların hangi gruba dahil olacaklarının tamamen şansa bağlı olarak belirlenmesidir Çalışma gruplarının belirlenmesinde taraf tutmayı ortadan kaldırır. Sonucu etkileyeceği bilinen ve bilinmeyen faktörlerin İki gruba eşit dağılmasını sağlar. Randomizasyon kişilerin uygunluğu ve kabul ettikleri belirlendikten sonra yapılmalıdır

Randomizasyon Yöntemleri 1.Basit randomizasyon 67 19 00 71 74 02 94 37 34 02 79 78 45 04 91 87 75 66 81 41 34 86 82 53 91 60 47 21 29 68 76 70 90 30 86 16 92 53 56 16 40 01 74 91 62 00 52 43 48 85 02 02 37 03 31 38 45 94 30 38 02 75 50 95 98 48 51 84 08 32 27 55 26 89 62 11 05 65 09 68 52 27 41 14 86 07 60 62 93 55 04 02 33 31 08 01 90 10 75 06 76 83 20 37 90 22 98 12 22 08 59 33 82 43 90 39 54 16 49 36 40 78 78 89 62 57 16 00 11 66 07 52 74 95 80 49 37 38 44 59 47 95 93 13 30 02 64 74 17 33 92 03 51 59 77 61 71 62 99 15 73 32 08 11 12 42 10 50 67 42 26 78 63 06 55 59 56 78 06 83 06 51 29 16 93 44 95 92 63 16 32 17 55 85 74 13 08 27 01 50 52 91 05 70 74 58 05 77 09 51 29 56 24 29 48 94 44 67 16 94 29 39 39 43

Hasta no Random no Seçim 1 8 Girişim gr 2 9 Kontrol gr 3 4 5 7 6 10

Klinik Çalışmanın Kısıtlılıkları Bazı kişilerin araştırmaya alınmaması sonuçların tüm hastalara genellenmesini engeller Genellikle sonuca ulaşmak için uzun bir süre gereklidir Çalışmaya katılan kişi sayısının fazla olması gerekebilir Maliyet genellikle yüksektir Etik kaygılar ortaya çıkar Hastalar tedaviye uyum göstermeyebilir

Klinik Çalışmanın Üstünlükleri Randomizasyon, gruplar arasında prognostik faktörleri dengeler Başlangıçta hastalarla ilgili ayrıntılı bilgiler toplanabilir Doz düzeyleri araştırmacı tarafından belirlenebilir Hastaların kör olması sonuçların değerlendirilmesinde yanılmayı azaltır

>= 12 yaş, orta düzeyde persistan astım, en az 6 ay süreli Kronik Persistan Astımın Salmetrol Tozu ile Tedavisinin Uzun Dönem Kardiyovasküler Güvenliği Çok merkezli, Randomize, Çift Kör, Plasebo Kontrollü Çalışma >= 12 yaş, orta düzeyde persistan astım, en az 6 ay süreli N=352 Randomizasyon Salmetrol Placebo İlk gün ve 4 hft bir 52 hf boyunca Tedavi sonrası 1,2,7 ve 14.günler CHEST 1999; 115:642-648

Alan Deneyi Sigarayı bırakma eğitimi A Sağlık Ocağı Bölgesi Sigara içme prevelansı Sigara içme prevalansı Eğitim yok B Sağlık Ocağı Bölgesi Bir yıl

SİSTEMATİK DERLEME META-ANALİZ A çalışması B çalışması C çalışması D çalışması Meta-analiz Aynı konuda yapılan araştırma sonuçlarının kantitatif olarak değerlendirilip özetlenmesi için geliştirilen istatistik yöntemlerdir

Meta Analiz veya Sistematik Derleme Çalışmaları Yazarlar literatür taramasının nasıl yürütüldüğünü belirtmeli Yayınla ilgili olası taraf tutmalardan kaçınmak için çaba harcanmalı Çalışmaya alınma ve çıkarılma kriterleri açıkça verilmeli Çalışmaların kalite skorlaması yapılabilir

Sonuçları Değerlendirirken Geçerli bir istatistiksel ilişki var mı ? İlişki şansa bağlı olabilir mi? İlişki taraf tutmaya (bias) bağlı olabilir mi? İlişki karıştırıcı faktörlere bağlı olabilir mi? İlişki nedensel olabilir mi ?

İyi bir araştırma için: İyi konu seçimi Uygun yöntem/planlama Uygun istatistik Doğru yorum