Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 15 Mart 2013 Dr. Adnan Deniz

Diyabetik Ketoasidoz ve Tedavisi

1.vaka 12.5 yaş, erkek Şikayet: Nefes almada zorluk, kusma Hikaye: Bize başvurudan 2 gün önce nefes almada zorluk ve kusması başlayan hasta sağlık ocağına başvurmuş Ağrı kesici reçete edilmiş. Hasta şikayetleri gerilemeyince Ali kahya devlet hastanesine başvurmuş. Orada bakılan Kan şekeri:500, idrarda glu:4+, keton:3+ gelmiş. Bunun üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş

FM Ateş:36.6 T.A:100/50 mmHg Nabız:142/dk SS:42/dk Tartı:33 kg(10-25.p) Boy:139cm(3-10.p) GD kötü, halsiz ,uykuya meyilli, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel uyarana yanıtı vardı. GKS:14-15 Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük. Takipne, hiperpne

LAB BK:22800, ANS:20800, HGB:14.2, PLT:275000 Glu:444, Keton:5.9 Üre:28, BUN:13, Kre:1.12, Alb:4.38, Na:131(136.5), K:4.24 Ca:8.1(7.8) pH:6.96, pCO2:4.3, cHCO3:1.4 İdrar pH:5.5, dansite:1025, glukoz:4+, keton:4+

2.vaka 9 yaş, kız Şikayet: Halsizlik, kusma, nefes darlığı Hikaye: 1 aydır çok su içme, sık idrara çıkması olan hasta 4 gün önce halsizlik şikayetiyle sağlık ocağına başvurmuş. Boğaz enfeksiyonu denilerek cefaks ve aferin reçete edilmiş. Şikayetleri düzelmeyen hasta 1 gün önce kusma şikayetiyle DH ne başvurmuş ventolin verilip eve gönderilmiş. Tekrar başvurduğunda kan şekeri yüksek gelmesi üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

FM Ateş:36.6 T.A:90/60 mmHg Nabız:142/dk SS:43/dk Tartı:25(10-25.p) Boy:122(3-10.p) GD kötü ,bilinci bulanık, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel uyarana cok zor yanıt alınıyordu. GKS:11 Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük. Takipne, hiperpne

LAB BK:30600, ANS:24100, HGB:14, PLT:413000 Glu:433, keton:3.5, Üre:28, BUN:13, Kre:0.73, Alb:3.78, Na:123(128), K:3.12, Ca:8.3 pH:6.7, pCO2:23.3, cHCO3:2.9 İdrar pH:5.5, dansite:1025, Glu:4+, keton:4+

Tanınız nedir?

DKA tanı kriterleri: Plazma Glu > 250mg/dl pH < 7.3 Serum cHCO3 < 15mEq/L İdrar ketonu ≥ 3+ Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif Serum osmolalitesi değişken

DKA patogenezi: 1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ Periferik insülin kullanımında azalma Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve gliserolün artması İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde artma Glukagon salınımında artma 2) GLUKAGON FAZLALILIĞI KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol) SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma 3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL DÜZEYLERİNDE ARTMA KC de glukoneogenezde artma Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑) Lipolizde artma Kas dokusunda glukoz kullanılmasında azalma 4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA

Başvuru bulguları: İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı Hemen daima süresi değişmekle beraber ; poliüri polidipsi kilo kaybı halsizlik mental fonksiyonlarda küntleşme

YBÜ de tedavi ihtiyacı: pH <7.1 Bilinç bozuklukları Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize olmayan hastalar Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl

İV İnsülin Tedavisi İhtiyacı: %5 den fazla dehidratasyon Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon) Kusma varsa S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa

DKA tedavi izlemi Saatlik vital takibi AÇT Monitorizasyon Saatlik kan şekeri 4 er saat aralarla BK, 2 şer saat aralarla kan gazı SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK TAKİP EDİLMELİDİR.

Serebral ödem bulguları Baş ağrısı Kalp hızında beklenmeyen düşüşler Tekrarlayan kusma atakları Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma ,inkontinans, kranial sinir felci, asimetrik pupil Hipertansiyon O2 saturasyonunda düşme

MSS komplikasyonu riski: Yeni tanı diyabet < 5yaş Uzamış ketoasidoz Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük olması Başlangıçta Üre yüksekliği Koma ile başvuru Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin yüksek olması Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)

DKA da serebral ödem tanı kriterleri Tanısal kriterler Anormal postür Pupil dilatasyonu Majör kriterler Kalp hızında azalma Bilinç değişiklikleri İdrar inkontinansı Minör Kriterler Kusma Letarji Baş ağrısı Kan basıncı artışı Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)

Serebral ödemi olan hastalarda : Baş orta hatta 30 derece yükseltilir. İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır. 0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu yapılabilir. Entübasyon luzümhalinde

Sıvı ve elektrolit tedavisi Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş. glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi basınç artışı bulguları olanlarda) Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamlı Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L), düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya şok olan vakalarda SF verilmelidir. Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un yükseklmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından sıvı yarı yarıya azaltılmalı.

Asidoz tedavisi BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır. Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna neden olabilir. Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden olarak hipokalemiye neden olabilir. Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton üretiminin artmasına neden olabilir.

DKA da bikarbonat tedavisi Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L) Kardiyak kasılmada bozulma Periferik vazodilatasyon Şiddetli hiperkalemi

Tedavi Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak yakından değerlendirildi. Ağır ketoasidoz olarak değerlendirilen hastalar laboratuvar ve klinik durumu düzelene kadar yoğun bakım ünitesinde izlendiler. Hastaların her ikiside ağır dehidrate kabul edildi. 2 günlük idame ve 100cc/kg dan defisiti hesaplanıp, 48 saatde verilicek şekilde SF e denk mayi başlandı. 0.1Ü/kg dan ıv kristalize insülin başlandı. Her iki hastamızın izlemindede serebral ödem bulguları görülmedi, GKS larında gerileme olmadı.