Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 2 Ekim 2014 Perşembe İnt. Dr. Aylin Vatansever

Çocuk Endokrinolojisi Polikliniği Olgu Sunumu İnt. Dr. Aylin Vatansever

Büşra Kartal 7 yaş 6 aylık kız hasta ŞİKAYETİ Boy kısalığı

Öykü Sınıf öğretmeni tarafından boyunun yaşıtlarından kısa olduğu fark edilerek yönlendirilmiş. İlk 1-2 yaşında boyu normalmiş daha sonra 4-5 yaşlarınında boyu geri kalmaya başlamış. Tırnaklarında, saçında geç uzama (+)

Prenatal:Takipli gebelik, problem yok. Özgeçmiş Prenatal:Takipli gebelik, problem yok. Natal: SVYND, 3050 g, küvez bakım öyküsü yok, doğum boyunun normal olduğu ifade ediliyor. Postnatal: Motor gelişim basamakları zamanında. Ciddi hastalık öyküsü yok.

Soygeçmiş Anne boyu: 149,1 Baba boyu: 176, 7 Anne menarş yaşı: 13 yaş Babada puberte, boy uzaması normal. Ailede boyu puberte sonrası uzayan, puberteye geç giren yokmuş. 2. dereceden akrabası GH ted. almış (ektopik nörohipofiz)

Fizik Muayene Boy: 102.6 cm (<3p, -4,09 SDS) Kilo: 17.0 kg (<3p, -2,35 SDS) VKİ: 16,1 (62p) MPH: 156,4 (-1,98 SDS) Trunkal obezite Deri altı yağ dokusu artmış yüz Mavi sklera Kuru ve cansız saçlar Üst segm. : 0.55 Boy Sistem muayeneleri doğal. Puberte evrelemesi tanner evre 1.

Kemik Yaşı: 6 yaş

156, 4 cm

Lab: Hb: 12.3 g/dl AKŞ: 72 mg/dl Hct: 36.0 AST: 24 WBC: 6.11 ALT: 14 IGF: 127.0 ng/ml IGFBP-3: 4104 ng/ml TSH: 3.6 sT4: 1.22 sT3: 4.7

ÖN TANILAR ?

Hastanın idrar tahlilleri normal. Hemogramında özellik yok Hastanın idrar tahlilleri normal. Hemogramında özellik yok. Biyokimyası normal. Tiroid fonksiyonları normal. Çölyak taraması normal.

Boy Kısalıklarının Sınıflandırılması İdiyopatik Boy Kısalıkları Ailesel boy kısalığı Yapısal büyüme-gelişme gecikmesi Patolojik Boy Kısalıkları Orantısız Boy Kısalıkları İskelet displazileri Raşitizm Işınlama Orantılı boy kısalıkları İntrauterin büyüme geriliği Kromozom anormalikleri Dismorfik sendromlar Endokrin patolojiler Malnütrisyon Kronik hastalıklar

Boy Kısalığının Endokrin Nedenleri Hipotiroidizm Cushing send. Psö dohipoparatiroidizm Rikets D-vit dirençli rikets IGF eksikliği GH eksikliği GH duyarsızlığı IGF sentez kusuru IGF transport/ klirens kusuru IGF direnci Puberte prekoks

GH stimulasyon testi 1. 2. 0'dak: 0.206 ng/ml 0.160 ng/ml 1. 2. 0'dak: 0.206 ng/ml 0.160 ng/ml 30'dak: 0.369 ng/ml 2.94 ng/ml 60'dak: 6.55 ng/ml 2.30 ng/ml 90'dak: 5.10 ng/ml 3.81 ng/ml

Büyüme hormonu eksikliği düşündüren öykü ve fizik muayene bulguları Yenidoğan döneminde hipoglisemi, uzamış sarılık, mikropenis, zor doğum öyküsü Kranial ışınlama Kafa travması, MSS enfeksiyonu Akraba evliliği ya da ailede indeks olgu Kraniofasial, ortahat kusurları Ağır boy kısalığı (< -3 SD) Boy < -2 SD ve büyüme hızı < -1 SD (yıllık) 2 yaş üstünde büyüme hızında 0.5 SD'den fazla kayıp 1 yıl içinde büyüme hızının -2 SD'den az olması İntrakranial lezyon düşündüren durumlar Çoklu hipofiz hormonu eksikliği bulguları

GH eksikliği nedenleri Hipofiz – Hipotalamusun organik hasarı Tm Vaskülopati Travma Radyasyon İnfiltratif hast. Otoimmun hipofizit Hipofiz – Hipotalamusun gelişim kusurları Anansefali Arka hipofiz ektopisi Holoprosensefali Empty sella Septo-optik displazi Ön hipofiz hipoplazisi Hipofiz – hipotalamusta sentez kusuru OR BH-1 mut. GHRH resep.defekti OD BH-1 mut. Prop-1 mut. Büyüme hormonu duyarsızlığı IGF eksikliği IGF-1 duyarsızlığı

GH’un genetik nedenleri POU1F1 mutasyonu: Ön hipofiz hipoplazisi ile birlikte +/- birden fazla hormon eksikliğine neden olur. Prop-1 mutasyonu: Hipofiz hipoplazisine ve/veya ailesel multiple hipofiz hormon eksikliğine neden olur. Kombine hipofiz hormon eksikliğinin bilinen en sık genetik nedenidir. Transkripsiyon faktor genlerinde mutasyon: Çeşitli fenotiplerle beraber seyreden multiple hipofiz hormon eksiklğine neden olur. GH reseptör gen defekti GH-1 delesyonu/ mutasyonu: Ailesel GH eksikliğinin sebebi olarak tanımlanır. Bioinaktif GH sendromu: İzole GH eksikliği ile aynı fenotipe sahiptir. Fakat normal ya da hafif artmış bazal GH ve tedavi sonrası yükselen düşük IGF-1 seviyesi vardır. Diğer mutasyonlar GH duyarsızlığına sebep olabilir. Klinik fenotipi GH eksikliği ile aynı fenotipe sahiptir.

BÜYÜME HORMONU EKSİKLİĞİ GH eksikliğine bağlı boy kısalıklarının sıklığı 1:4.000 – 1:10.000 dir. GH eksikliği olanların % 3 – 30 unda anne- babasında, kardeşinde ya da çocuğunda etkilenmiş bir birey bulunur.

Konjenital, ciddi GH eksikliği olan hastalar sadece hafif azalmış doğum boyuna sahip olurlar ve hızlı büyüme geriliği görülmeyebilir. GH eksikliği ACTH eksikliği ile beraber olduğunda ciddi hipoglisemi oluşabilir. Gonadotropin eksikliği ile beraber olan GH eksikliğinde mikropenis, kriptorşidizm ve skrotum hipoplazisi görülür.

Büyüme geriliği yaşamın ilk aylarında ortaya çıkabilir fakat 6-12 aya kadar net olarak fark edilemeyebilir. Bu süre içinde büyüme hızı yavaşlar ve normal büyüme eğrisinden ayrılır. Boy ölçümleri önemli derecede ortalamanın altındadır. Hipotiroidizm eşlik etmediği sürece kemik yaşı geriliği boy yaşı ile aynıdır.

Klinik Gelişim Doğum ağırlığı: normale yakın Doğum boyu: hafif azalmış Postnatal büyüme: ciddi büyüme geriliği Kemik yaşı: gecikmiş, fakat boy yaşına yakın Genitalya: çocuklukta mikropenis Puberte: 3-7 yıl gecikir Fertilite: normal Kranyum Saçlar: 7 yaşa kadar seyrek Frontal: öne çıkık ve kabarık Kafatası: küçük yüz nedeniyle orantısız görünüm Yüz: küçük Nasal köprü: hipoplazik Orbita: sığ Diş: çıkması gecikir Sklera: mavi Voice: yüksek perdeli Muskuloskelatal/ metabolik Hipoglisemi: infant ve çocuklarda Yürüme ve motor gelişim: gecikir Kalça: displazi, femur başı avasküler nekrozu Dirsek: kısıtlı uzanma Deri: ince Osteopeni

Hangi çocuklar değerlendirilmeli? Boyu ortalamanın 2.5 SD altında olan (<0.5p e denk gelir.), Büyüme hızı 25p altında olan, Boy kısalığının başka bir açıklaması olamayan, –2,5 SD’nin altında olan Hipotalamik – hipofiz yetmezliğini destekler bulguları olan hastalar (hipoglisemi,mikrofallus, kriptorşidizm, optik sinir hipoplazisi, intrakranial tm Diğer hipotalamik- hipofizer hormon eksiklikleri bulguları olan çocuklarda GH eksikliği araştırılmalıdır.

GH eksikliği tanısı için GH eksikliği oksolojik değerlere dayanılarak karar verilen klinik bir tanıdır ve biyokimyasal testlerle desteklenir. Öncelikle diğer boy kısalığı yapabilecek sebepler dışlanmalıdır.

Tanı testleri IGF-1 IGFBP-3 Kemik yaşı Kemik yaşı ve büyüme hızı normal olan bir çocukta GH eksikliği dışlanır, GH stimulasyon testleri yapmaya gerek yoktur. Anormal test sonuçları beslenme azlığı ile açıklanabilir değilse GH stimulasyon testleri ile doğrulanmalıdır.

GH stimulasyon testleri: L-dopa Klonidin Propranalol Glukagon Arginin İnsülin ile uyarılmış hipoglisemi İnsülin ile uyarılmış hipoglisemi testi GH salınımı için en etkili testtir, bu yüzden GH eksikliği için en spesifik stimulasyon testidir.

Hipotiroidisi olan çocukta, GH düzeyleri normalin altında çıkar Hipotiroidisi olan çocukta, GH düzeyleri normalin altında çıkar. Bu yüzden GH stimulasyon testleri öncesi mutlaka hipotiroidizm dışlanmalıdır. GH stimulasyon testleri sonucu > 10 mcg/ L normal kabul edilir.

Görüntüleme - MR Hipofiz tm Ön hipofiz hipoplazisi Hipofiz sapı agenezisi Ektopik nörohipofiz

Teşekkürler