Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H

İlk tanımlayan dişhekimi C.R. Stent 1907: Killian metalik stent 1915: Brüning kauçuk stent 1933: Canfield gümüş stent 1965: Montgomery Stent 1965: Anderson Silikon stent 1978: Totj Nd:YAG Laser 1990: Dumon-Stent 1992: Nitinol-Stent 1992: Dinamik Stent

Girişim Kararı Durumun aciliyeti Hastalığın prognozu Yaşam kalitesi Endoskopik alternatifler Tedavi riski Maliyet etkinlik

Tıkanıklığın giderilmesi Dilatasyon Güvenli ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyon yönetimi

Endikasyonlar(1) Benign Post-entübasyon stenozu Sistemik hastalıklar (Infiltratif hastalıklar, Vaskülit, TB, tekrarlayıcı polikondrit) Trakeobronkomalazi (1° veya 2 °) Post-anastomozlar (Akciğer transplantasyonu, akciğer rezeksiyonu) Dış yapılardan bası (Damarsal veya mediastinal) Carden K, et al., Chest 2005; 127: 984 Chhajed P, et al., Respirology 2003; 8: 59 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Low S, et al., ERJ 2004; 24:345 Puma F, et al., Jn of Thoracic and Cardiovascular Surg 2000; 120: 1064

Endikasyonları(2) Malign Endobronşiyal tümör( tümör temizliğinin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps, lokal relapsın yüksek ihtimal oluşu) Bronş, özefagus veya baş-boyun tümörleri nedeniyle dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Malign fistül (Ör: trakeo-özefageal fistül) Chan K, et al., Chest 2002; 122: 1069 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Dutau H, et al., Chest 2004; 126:951 Lemaire A, et al., Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 434

Malign Havayolu Obstrüksiyonu

Malign Havayolu Obstrüksiyonu Akciğer kanserli hastaların % 80’i başvurduğunda inoperabldır, bu yüzden palyatif tedavilere adaydırlar. Tanı esnasında akciğer kanserli hastaların % 30’undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

+ 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ Lazer APC Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi PDT Stents + 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ endoluminal extraluminal mikst .

Santral Havayolu Obstrüksiyonu: Dış bası Destek etkisi Dıştan bası Malazi Bariyer etkisi Lümene doğru tümör gelişimi Trakeo-özefageal fistül

Dışbası

Malign Havayolu Obstrüksiyonu İntrinsek stenoz Mekanik temizleme Rijit skopun ucu ve forseps ile Lazer fotokoagulasyon Elektrokoter Kriyoterapi

Mikst Darlık Lazer, elektrokoter, mekanik debulking kullanılarak endolüminal rezeksiyon Takiben stent yerleştirme Silikon tip Metalik Kaplı ekspandabl

Malign Fistül Özefagus fistül vakalarında aspirasyondan kaçınmak için, Mediastene fistül vakalarında mediastinal enfeksiyonu önlemek için Bronkoplöral fistül vakalarında hava kaçağını azaltmak için

Malign Trakeoözefageal Fistül Çift Stent C-H Marquette

Stent Seçimi

Kusursuz Stent Kolay yerleştirilmeli Hava yolu açıklığını sağlamalı Havayolu dinamiklerine uyum göstermelii Trakeaya yüksek basınç uygulamamalı Inert olmalı Immunolojik olarak nötral olmalı Migre olmamalı Mukostazise yol açmamalı Materyal yorgunluğu ve kırılma olmamalı Kolayca çıkarılmalı Çeşitli boyutlarda olmalı Ulaşılabilir olmalı

Endobronşiyal Stentlerin Tipleri Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 171-186

Sık Kullanılan Endobronşial Stentler Metal / kendiliğinden-açılabilen Wallstent, Ultraflex Silikon / rijid Dumon, Hood, Noppen, Montgomery, Polyflex Hibrid Rüsch Y- dinamik Silmet, Alveolus

Endobronşiyal stentler Silikon Ucuz Geri alınabilir Yeri değiştirilebilir Zor yerleştirme Rigid bronkoskopi Genel anestezi Lümen içine doku gelişimi yok Azalmış iç çap Epitelizasyon yok Mukosiliyer tem. bozar Metal Pahalı Kalıcı Kaldığı yerde stabil Kolay uygulama Flexible bronkoskopi Lokal anestezi Stent içine invazyon olabilir İç/ dış çap oranı çok iyi Epitelizasyon var Mukosiliyer fonksiyon korunur

Metalik Stentler

Metal Stentler Çelik/ bio- medikal alaşımlar Kaplı/kapsız FOB Self ekspandable/sabit çaplı Çoğu akciğer dışı uygulamalardan aşırma!!

Metalik Stentler

Gianturco Stent 1985 te biller stent olarak geliştirilmiş Paslanmaz çelik self ekspandable Çengelleriyle birlikte zig zag şekilli Mukozal bası riski Sık komplikasyonlar Trakeobronşial uygulamalara uygun değil

Palmaz Stent Balon dilatasyonla uygulanır. Sabit çaplı Paslanmaz çelik Plastik özelliklere sahip Tek öksürükle kırılabilir Erişkinlerde trakeobronşial uygulamalara uygun değil Küçük boyutlarda pediatrik uygulamalarda düşünülebilir.

Wallstent Kobalt alaşımı Selfekspandable Poliüretan ya da silikonla kaplı Aslen vasküler billier ve uretral uygulamalar için geliştirilmiştir

UltraflexTM Stent Selfekspandable Tek tel nitinolden örülü Form hafızası Kaplı/kapsız

UltraflexTM Stent Rehber tel ile birlikte İp ile açılma

UltraflexTM stent

AlveolusTM Self ekspandable Nitinol alaşım Uçtan uca kaplı Çek ve aç mekanizma ile uygulanır Kolay uygulama olanağı

Alveolus stent Çek ve Aç Sistem

Metal stentler -Daha kolay uygulanır genellikle FOB ve derin sedasyon yeterli olur -Duvar kalınlığı lümeni daha iyi korur -Trakeobronşial ağaçtaki açılanma ve torsiyonlara daha iyi uyum sağlar -Kıkırdak hasarı varsa ve malazi belirginse daha uygun olabilirler -Kapsız metalik stentler daha az yer değiştirir -Kapsız metalik stentler epitelize olarak daha uygun bir lümen oluşumuna yardım eder????????

İç ve Dış Çap Silikon stentlerle kıyaslandığında metal stentler Lümen açıklığını daha iyi korur

Kapsız Metal Stentler

Metal Stentlerin Göreceli Kontrendikasyonları Cerrahi olarak düzeltilebilir hastalık Benign hastalık Hayat boyu stent… Kırılma gibi komplikasyonlarla başaçıkma Öncelikle stentin çıkartılmasını düşünmeli Bronkoskopistin sınırlarına göre değil de endikasyona göre stent düşünmeli

Yüzey ile ilgili teknolojik gelişmeler mukus sorunlarını biofilm oluşumunu, infeksiyon riskini, granülasyon ve skar oluşumunu azaltabilir

Silikon Stentler

Silikon Stentler Hood Silicone Stents, Hood Laboratories Noppen Stent

Düz silikon stent

Vergnon stent Noppen stent

Silikon stentler çok çeşitli şekilde olabilir Hood Orlowski Dynamic (Rusch) Dumon L-stent (RMB)

Y-stent: Endikasyonlar Karinanın malign tutulumu (Dutau h, Chest 2004) endolüminal obstrüksiyon, Dış bası, trakeo ve/veya bronko özefageal fistül

Plastik Özellikler

Polyflex Stent Rijid bronkoskopi Aynı yükleme setiyle tekrar yüklenebilir

Hibrid Stentler Genişlemeyen Genişleyen stent Alveolus Dinamik stent, Rusch

Özel İmalat stentler

Stent Uygulanması

Dezobliterasyon Stent uygulamaları – Temel Bilgiler Dilatasyon (çapı geniş büyüklükte olmalı, stent yer değiştirmesine dikkat edilmeli) Güvenli solunum / ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyonlarla güvenle başa çıkılması

Stent Özellikleri - Boyut Pek Çok uzunlukta 20mm-80mm Kaplı metal stentlerde kaplı olan kısım sıklıkla kısadır Değişik çaplarda 6mm-24mm + Y Mümkün olduğunca en geniş çapı kullanmalı BT ve endoskopi bulgularına göre normal havayolunun en düşük çapı ölçülmeli Boyutu küçük tahmin edilen stentler migrasyon eğilimindedir Stenozun her bir ucundan 1cm daha uzun stent seçilmeli

Rijid Bronkoskopi

Sınırlı havayolu Sınırlı görüntü Sınırlı manüpülasyon Kısıtlı ventilasyon Yeterli havayolu Optimal görüntü Yeterli ventilasyon Olası en iyi manüpülasyon

Uzunluk ve Çap ölçümü

Dumon Stent Yükleme

Dumon Stent Yükleme

Dumon Stent Yükleme

Dumon Stent Yükleme Yükleme sistemi

Dumon Stent Yükleme

Stent yerleştirme

Subglottik darlık

Rusch Y- Dinamik Stent uygulaması

Ultraflex Uygulama

Alveolus Stent

Sonuçlar Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995 6 Sonuçlar Önce 48 h sonra 5 Geç kontrol 4 3 2 1 FEV 1 (l/s) FIV 1 (l/s) PEF ( l/s) FVC (l) Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995

İşlem Öncesi İşlem sonrası

Stent komplikasyonları

Komplikasyonları Migrasyon: % 9,5 Granülom: % 7,9 Sekresyonlarla tıkanma: % 3,6 Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez P. J Bronchol 1996 Bakteriyel kolonizasyon: % 78 Noppen M AmJ Respir Crit Care Med 1999 Ağız kokusu Hemoptizi Komşu kan damarları ve özefagusun erozyonu Stent tellerinin kırılması

Migrasyon Küçük çaplı stent yerleştirilirse görülebilir Dışbasının görece düşük olduğu hastalarda daha sıktır: Malazi,kıkırdak destrüksiyonu Intrensek malign stenoz

Migrasyon

Granülasyon Granülasyon Dokusu Lazer: stente hasar verebilir Koagülasyon: Soft koagulasyon güvenlidir Kriyo: Güvenli Mitomycin Antifibroblastik etki Bilgi yok İnhaler steroidler

Sekresyonlar Kaplı stentlerde kötü Tamamıyla stenti tıkayabilir Önlemek için Rutin nemlendirici kullanmak? Mukolitiklerin kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yok Rutinde kullanılmazlar

Mukostasis

Stent tellerinin kırılması

Stent bakımı Hastalara stent kartı verilmeli Entübasyon ????? İnhalasyon tedavisi önerilir (nebulize SF) Uygun takip şekli tartışmalıdır

Patient Name ____________ My airway stent MEDICAL ALERT STENT Length __ mm Diameter __ mm   Location _______________________ Stent made of Silicone Metal Hybrid DOCTORS! Potential complications of airway stents include migration, obstruction by secretions, obstruction by tissue growth or tumor, infection and atelectasis. ·       Most stents can be seen on chest radiographs as “straight lines”. ·       Emergent intubation can be performed using a cuffless #6 endotracheal tube. ·       Urgent Flexible bronchoscopy may be warranted. PATIENTS! Contact Dr. Colt and his staff at (714) 456-5150, OR go to the nearest emergency room if you have New or increased onset of shortness of breath New or increased onset of chest pain New or increased onset of cough New or increased onset of hoarseness

Takip Bronkoskopi ???? Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri Asemptomatik hastalarda kontrol bronkoskopisi gerekli mi? Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri Antibiotikler Steroidler Laser, APC, Mitomycin C

Lazer stent Etkileşimi

APC Kaynaklı Stent Hasarı Colt and Crawford, WIP

40 watt 80 watt s =saniye HY= hasar yok FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol 21% 90 s HY 30 s 21 s 90/26 s 12 s 40% 90 s HY 26 s 4 s 90 s HY 8 s 80 watt FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol % 21 90 s HY 1 s 1 s 42 s 2 s % 40 90 s HY 1 s 1 s 19 s 1 s

Stent revizyonu Migrasyonun düzeltilmesi Granülasyonların temizlenmesi Sekresyonların temizlenmesi Hastalık progresyonu Wood at al ( 309 uygulama, 143 hasta ) 166 revizyon % 10 migrasyon % 16 granülasyon % 51 sekresyon % 23 hastalık progresyonu Ann thorac surg 2003

Sonuç Bütün ihtiyaçları karşılayabilen tek bir stent yoktur İhtiyaca göre stentler sipariş verilebilir Stent seçimi hastaya özel olmalıdır Deneyimli ellerde stent takmak güvenli bir iştir Uzun süreli takip sonuçları yoktur Stentler devamlı geliştirilme aşamasındadır Komplikasyonların engellenmesi için hastalar iyi takip edilmelidir İyi hidrasyon, sigaranın kesilmesi, SF nebulizasyonu ve semptom olduğunda FOB uygulaması komplikasyonları azaltır