SÜREKLİ SOLUNUM DESTEĞİ GEREKEN HASTALARIN EVE GÖNDERİLMESİ Dr. Tülay YARKIN SB Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi,İstanbul 03.03.2006

TARİHÇE Evde uzun süreli mekanik ventilasyon (USMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve USMV’nin USOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981) Son 15-20 yıl içinde evde USMV’nin tekrar yaygınlaşması Muir JF Thorax 1993;48:1264-73

Longterm mechanical ventilation: Uzlaşı Konferansları Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCP O’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

PREVALANS 1986 ABD: 6800 hasta 1992 Fransa: >5000 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136

beklenen sayı kümülatif vakalar yeni vakalar sonlanan vakalar

USMV’nin Fizyolojik Etkileri

Restriktif Akciğer Hastalıkları Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir Göğüs duvarı/akciğer kompliansı ↓ vital kapasite ve tidal volüm ↓ Solunum sayısı ↑ Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓ Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓ Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur

Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma Akciğer ve toraks kompliansında düzelme Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması Solunum merkezi duyarlılığında artma

Duchenne Müsküler Distrofi (DMD) Prevalans: 30/100.000, X’e bağlı resessif bir hastalık Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş Noninvaziv noktürnal ve /veya günboyu ventilasyon ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş Trakeostomi ile ventilasyonda ort sağkalım: 23 (17-28) (10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları KOAH Noktürnal uygulama ile REM’deki oksijen desatürasyonunun önlenmesi Gündüz PaO2’nin düzelmesi Solunum işinin azalması Akciğer ve toraks kompliansı ↑ Hiperkapnide düzelme Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı ↑ Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol altına alınması amaçlanır

KOAH Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif (Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337) Bu çalışmalarda hasta sayısı az ve hastalar hafif derecede hiperkapnik, hatta bazı hastaların normokapnik olduğu ve basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) (Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)

KOAH Kontrolsüz çalışmalarda bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme bildirilmiş (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997) 47 USOT hastası ile 43 USOT+nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma (Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002) Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000) PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003)

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalization Karakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644 Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastaneye ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

KOAH Etkinliğini Gösteren Çalışmalar Meecham Jones. AJRCCM 1995;152:538-544 Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997 Janssens JP. Chest 2003;123:67-69 5) Karakurt Z,Yarkın T. ERJ 2005; 26: 49S (Abstract) Etkinliğini Gösterememiş çalışmalar Strumpf DA. ARRD 1991:144:1234-1239 Lin CC. Respir Crit Care Med. 1996: 154 Casonova C Chest 2000; 118:1582-90 Clini E. ERJ 2002; 20: 529-38 (sürvi üzerine)

KOAH Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında USMV tüm dünya ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (Çoğu KOAH) Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Astım USMV’nin astımda kullanımı ile ilgili veri yok Biz 2 kronik persistan astımlı kadın hastada kullandık: NK: 60 y, 1 yıl içinde sık tekrarlayan akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile İMV uygulaması evde NPPV programına alındı. 2 yıllık takibinde tekrar entübasyon gerekmedi. Nazofarenks Ca nedeniyle eksitus oldu. HÖ: 55y; SA ile uzun süren İMV, steroid ve kürara bağlı miyopati ile MV bağımlılığı gelişti. Trakeostomi ile USMV takibinde, 4-5 ay sonra trakeostomi kapatıldı. Halen NPPV ile takibimizde.

Tanımlar Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile yapılır

Genel İlkeler Evde invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon kararı, endikasyon varlığında, yoğun bakım konusunda deneyimli uzmanlar tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalıdır Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir Hasta ve ailesi evde USMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve uygulamaya mutlaka gönüllü olmalıdır Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda yeterli süre eğitim verilmelidir Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmelidir

Uzun Süreli Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları

Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği varlığında Uzun Süreli NPPV Endikasyonları Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği varlığında Günboyu anlamlı CO2 retansiyonu (≥50 mmHg) Gündüz ya da gece hafif derecede CO2 retansiyonu (45-50 mmHg) ile birlikte kronik hipoventilasyona bağlı semptomlar (sabah başağrıları, rahatsız uyku, gece kabusları, enurezis, gündüz uyku meyil, vb), Belirgin noktürnal hipoventilasyon ya da oksijen desatürasyonu varlığında (en az 2L/dk akım hızında nazal oksijen desteği ile O2 satürasyonunun kesintisiz 5 dakika süreyle %88’in altında olması) Bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği (pH<7.35 ve PaCO250mmHg) ile hastaneye yatırılmak

Aşağıdaki durumlar sağlandığında Uzun Süreli NPPV Endikasyonları Aşağıdaki durumlar sağlandığında a) Hasta, primer hastalığı için optimal medikal tedaviyi alıyor olmalı, b) Hava yolu açık ve sekresyonlarını kendisi temizleyebiliyor olmalı, c) Geri döndürülebilir durumlar tedavi edilmiş olmalı (obstrüktif uyku apne sendromu, hipotiroidizm, konjestif kalp yetersizliği, ciddi elektrolit bozukluğu..vb)

ilgili branş hekimlerince raporlandığında Uzun Süreli NPPV Endikasyonları Spesifik tanılar ilgili branş hekimlerince raporlandığında a) SSS Hastalıkları ve Nöromüsküler hastalıklar, b) Toraks deformiteleri, c) Santral hipoventilasyon, obezite hipoventilasyon, d) Nazal CPAP ile düzelmeyen obstrüktif uyku apne sendromu, e) Ciddi hiperkapni ve gece oksijen desaturasyonu olan KOAH (cihaz denenerek verilmeli)

Santral Sinir Sistemi Hastalıkları Spesifik Tanılar Santral Sinir Sistemi Hastalıkları Arnold-Chiari malformasyonu SSS travması Serebrovasküler hastalıklar Santral hipoventilasyon sendromları Miyelomeningosel Spinal kord travması

Nöromüsküler Hastalıklar Spesifik Tanılar Nöromüsküler Hastalıklar Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) Konjenital çocukluk çağı hipotonisi Guillain-Barre Sendromu Yeni doğan botulizmi Müsküler distrofiler Miyasteni gravis Frenik sinir paralizisi Polio ve post-polio sekeli Spinal müsküler atrofi Miyotonik distrofi

Restriktif Toraks Hastalıkları Spesifik Tanılar Restriktif Toraks Hastalıkları Kifoskolyoz Toraks deformiteleri Torakoplasti sonrası Harap olmuş akciğer

Solunum Sistemi Hastalıkları Spesifik Tanılar Solunum Sistemi Hastalıkları Üst Solunum Yolu * Trakeomalazi * Vokal kord paralizisi Alt Solunum Yolu * Bronkopulmoner displazi * KOAH * Akut akciğer hasarının komplikasyonları * Kistik fibrozis * Pnömoni komplikasyonları * Pulmoner fibrotik hastalıklar

Spesifik Tanılar KOAH’da Hasta Seçimi Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PaCO2=50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği Hill N. Consensus report. Chest 1999:116:521-34

Spesifik Tanılar KOAH’da Hasta Seçimi Karakurt S. Chest 2001;119:1379

Uzun Süreli İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar İMV Endikasyonları NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler, b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu, c) NIV intoleransı ya da NIV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği, d) İleri derecede solunum kas yorgunluğu nedeniyle günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklar g) Hasta ya da ona bakan kişilerin invaziv mekanik ventilasyonu tercih etmeleri,

Mekanik Ventilatör Bağımlılığı İMV Endikasyonları Mekanik Ventilatör Bağımlılığı Akut solunum yetmezliği nedeniyle MV uygulanan hastalarda mekanik ventilasyondan ayırma çabalarının başarısızlıkla sonuçlanması: 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar

Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi 1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan minimal MV parametreleri (mod, tidal volüm, solunum dakika sayısı, tetikleme hassasiyeti, inspirasyon basıncı, destek basıncı, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli 2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı 3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri uygun şekilde ayarlanmalıdır

Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastaya Ventilatör Seçimi Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastaya uygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir

Ek Malzemeler 1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır, 2. Taşıma arabası, 3. Acil durumlar için 12 volt batarya, 4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet), 5. Nemlendirici ve ısıtıcı, 6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl), 7. Bakteri filtreleri, 8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,

Ek Malzemeler 9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu, 10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler, 11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu, 12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum bileşikleri, 13. Nebulizatör, 14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası), 15. Tekerlekli sandalye, 16. Havalı yatak, 17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri Yüz maskesi, Nazal maske ya da yastıkçık, Çene ya da alın bandı, Maske başlığı, Oksijen kaynağı,

Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri

Medikal Stabilite 1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalı Eve gönderilme kriterleri Medikal Stabilite 1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalı a) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı, b) Sepsis tedavi edilmiş olmalı, Hemodinamik olarak stabil olmalı ve hemodinami takibine gereksinim olmamalı, Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı, e) Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve evde uygulanabilir olmalı, f) Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme programı uygulanabiliyor olmalı

Eve gönderilme kriterleri Solunumsal Stabilite 3-4 hafta süresince aşağıdaki kriterlere uyulmuş olmalı: a) Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv ventilasyon ile stabil durumda olmak (minimal aspirasyon riski ile ) b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesi c) Ağır dispne ataklarının olmaması Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olması Ventilatör parametrelerinin stabil; FiO2 ≤40% ve PEEP ≤ 5 cmH2O ile SaO2 ≥90% (OSA yüzünden daha yüksek PEEP gerekmiyorsa) f) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmaması

Hastanın Sosyopsikolojik Durumu Eve gönderilme kriterleri Hastanın Sosyopsikolojik Durumu a) Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımı üstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve doğru yönlendirebilecek durumda olmalı, b) Evde bulunmayı kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı, c) Yerleşik bir evde oturmalı, d) Ev şartları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı, e) Masraflar için yeterli mali destek olmalı ya da sosyal güvencesi olmalı

Evde Solunumsal Destek Tedavisini Eve gönderilme kriterleri Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama Ekibi a) Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır. b) Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı. c) Hastayı yakından takip eden hemşire.

Hastayı Eve Göndermeden Önce Eve gönderilme kriterleri Hastayı Eve Göndermeden Önce Yapılması Gerekenler a) Hasta ve ailesi primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...), c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanın bakımı), d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon),

ALS’li bir hasta: Ev tipi MV ile YBÜ’de yeterli süre izlendi Yutma fonksiyonları da bozuk olduğundan PEG açıldı Klinik olarak stabilitesinin devam etmesi üzerine Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildi Bir hafta boyunca hasta bakımını sadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme) Bir yıldır evde MV uygulanıyor

İzleme Programı Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidir İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu süre 1-2 ayı geçmemelidir Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla veya daha uzun olabilir Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdır Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır

Başlıca Kaynaklar Make BJ, Hill NS, et al. Mechanical ventilation beyond intensive care unit. Report of a consensus conference of the ACCP. Chest 1998; 113:289 Golberg A, Hill NS. Clinical indications for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseases, COPD, nocturnal hypoventilation: A consensus report. Chest 1999; 116:521 Wijkstra PJ, Lacasse Y, et al. A meta-analysis of nocturnal NPPV in patients with stable COPD: Chest 2003;124:337 Chu CM, Yu WC, Tam CM, et al. Home mechanical ventilation in Hong Kong. Eur Respir J 2004; 23:136 Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005;25:1025 Karakurt S. KOAH’lı Hastalarda Uzun Süreli Mekanik Ventilasyon. İç: Güncel Bilgiler Işığında KOAH. Ed: SB Saryal, T Acıcan. Bilimsel Tıp Yayınevi; Ankara 2003: 267 Karakurt Z. Evde mekanik Ventilasyon. Yoğun Bakım Dergisi 2004; 4(3)