AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION Prof. Dr. Uğur Koca

Peak ekspiratuvar akım: Akciğerin geri gelme kuvvetleri (elastans) Havayolu rezistansı Elastikiyet azaldıkça ve rezistans arttıkça akciğerlerin boşalma süresi uzar. Akciğer boşalmadan yeni insp başlarsa otoPEEp oluşur. Akciğerlerin boşalması ekspiratuvar zaman sabiti ile tanımlanır

Ekspiratuvar zaman sabitinin aktüel değeri kompliyans ve rezistansın çarpımı ile ölçülür. π = C x R = (ml/cm H2O) x (cm H2O / ml sn-1) Bir eksp zaman sabiti (t) akciğerlerin %63’ünün boşalması için geçen süredir Erişkin solunum sisteminde normal zaman sabiti 0.79 saniyedir Mekanik ventilasyonda pratik olması açısından bir olayın 3 zaman sabiti içinde tamamlanmış olduğu varsayılır. Örnek: Total akciğer ve toraks kompliyansı 60 ml/cm H2O ve ekspiratuvar rezistans 0.13 cm H2O / ml sn-1 ve otoPEEP yok iken zaman sabiti nedir. π = 60 x 0.13 = 0.78 sn : üç zaman sabitinde (3 x 0.78 = 2.34 sn) alınan inspiratuvar volümün %95.1’i ekspire edilmiştir. Bu olguda eğer ekspiryum süresi 2.34 sn’den kısa tutulursa hava hapsi ve otoPEEP oluşacaktır. Zaman sabiti Çıkan üstel fonksiyonda son değerin yüzdesi (% y son) İnen üstel fonksiyonda başlangıç değerinin yüzdesi (%yo) 100 1 63.3 36.7 2 86.5 13.5 3 95.1 4.9 4 98.2 1.8 5 99.3 0.7 ∞ <100 >0

- APRV, havayolu basıncının düzenli aralıklarla ve kısa süreli olarak serbestleştiği (release) bir CPAP olarak 1987 de planlanmıştır. Tidal ventilasyon havayolu basıncının serbestleşmesi ile oluşur. - Teknik olarak zaman tetiklemeli, basınç limitli ve zaman döngülü bir moddur. - Dinamik ekspiratuvar valv sayesinde yüksek ve düşük havayolu basıncı döngüleri sırasında spontan solunuma izin verir. Bu moddaki spontan soluklar basınç destekli veya desteksiz olabilir.

Endikasyonları: Düşük kompliyans (ARDS) Torasik restriksiyona bağlı (asit, obezite) sekonder akciğer disfonksiyonu Yetersiz oksijenasyon (FiO2>%60) Peak insp basınç>35 cmH2O ve /veya PEEP>10 cmH2O Koruyucu ventilasyonun başarısızlığı (yüksek PEEP, düşük tidal volüm) Pplato> 30 cmH2O ve PaCO2 yükseliyor: ne yapacaksın?? Olası kontrendikasyonları: Yönetilemeyen kafaiçi basınç artışı Büyük bronkoplevral fistül Rölatif kontrendikasyonları: Ciddi KOAH, amfizem Pnomotoraks Sistolik kan basıncı<90, ortalama kan basıncı <60 mmHg Tek taraflı akciğer hastalığı

Phigh Plow Thigh Tlow release

BİPAP dan Farkı BİPAP da Thigh genelde Tlow dan kısadır APRV de ise tersine Thigh uzun Tlow çok kısadır

Zorunlu tidal ventilasyon Phigh ve Plow arasındaki basınç serbestleşmesi ile oluşur Teorik olarak optimal serbestleşme süresi (Tlow) ekspiratuvar zaman sabiti ile belirlenebilir

APRV ayarlarında, ekspiratuvar zaman (Tlow) derecrüitmanı önleyecek kadar kısa ve uygun tidal ventilasyon sağlayacak kadar uzun olmalıdır Tlow ayarlanırken pratikte ekspiratuvar zaman sabiti pek hesaplanmaz, bunun yerine ekspiratuvar akım eğrisi kullanılır. Teorik olarak ekspiratuvar akımın, peak ekspiratuvar akımın %40’ına düştüğü nokta yaklaşık 1 zaman sabitine denk gelir.

Phigh Önceki volüm kontrol moddaki plato basıncı, basınç kontrol modundaki peak havayolu basıncı veya max 30-35 cmH2O Phigh üst infleksiyon noktasının altında olmalıdır Plow=0 cmH2O Çok kısa ekspiratuvar zaman içinde tidal ventilasyon oluşması için “sıfır” olarak ayarlanır Thigh (zorunlu insp zaman) Pratikte 4-6 sn olarak ayarlanır. Solunum döngüsünün %80-95 ini oluşturmalı. Solunum frekansı= 60/(Thigh+Tlow) Thigh ayarlaması solunum frekansı 8-12/dk olmalı, daha fazla değil.

Tlow (release, zorunlu exp zaman) - Kısa exp zaman ile akciğerlerin tam boşalması önlenerek otoPEEP oluşturulur böylece stabil olmayan alveoller kollapsdan korunur - Oluşan otoPEEP düzeyi alt infleksiyon noktasının üstünde olmalıdır. - Pratikte 0.4-0.6 sn olarak ayarlanır ve tidal volümün 4-6 ml/kg olması hedeflenir. Tidal hacim 6 dan fazla ise Tlow azaltılır, 4 den az ise artırılır - Teorik olarak 1 exp zaman sabiti kadar olmalı veya ekspiryumu peak expiratuvar akım %25-75 ine indiğinde sonlandıracak kısalıkta olmalıdır. - Restriktif olgularda 0.3 sn kadar kısa (%75) ve obstrüktif olgularda 1.5 sn kadar uzun (%25) olabilir.

APRV de otomatik tüp kompanzasyonu açık olmalıdır APRV aktif ekspiratuvar valv sayesinde spontan soluklara izin verir. APRV de sedasyon uygularken, spontan solukların hacminin toplam soluk hacminin %10 undan (%10-30 olmalıdır) az olmaması gözetilir. APRV de spontan soluk çabaları ile dependent alanlarda ventilasyon artar ve V/P oranı iyileşir. APRV de spontan soluklar PS ile desteklenebilir veya desteklenmez. Phigh<30 cmH2O ise desteklenebilir. Desteklendiğinde plato basıncının 30 cmH2O yu geçmemesine dikkat edilir. Spontan solukların desteklenmemesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır.

Alveoler ventilasyonu neler belirliyor (karbodioksit atılımı) ? - basınç gradiyenti (Phigh-Plow) - airway pressure release time (Tlow) - airway pressure release frekansı (fr=60/(Thigh+Tlow) Oksijenasyonu neler belirliyor (recrüitman, otoPEEP) ? Ortalama hava yolu basıncı (Phigh, Thigh) Tlow FiO2

Başlangıç Ayarlaması yapalım ve duruma göre revize edelim ARDS, FiO2>%60, PEEP>10, Plato basıncı>30 ve PaCO2 artıyor Zorunlu soluk: Phigh:önceki vc moddaki plato basıncı, pc modundaki peak basınç (<30 cmH2O) Plow=0 cmH2O (ekspiratuvar akımı optimize etmek için) Thigh= 4- 6 sn (uzun inspr zaman ile rekrüitman, oksijenasyon) (ss=8-12/dk) Tlow:exp akım, peak ekspiratuvar akım’ın %40’ında kesilecek (1 exp zaman sabiti kadar süre) (Vt= 4-6 ml/kg) (0.2-0.8 sn) Spontan soluk hacmi, total hacmin %10-30 u olacak Hipoksi devam ediyor: - Thigh ı 0.5-1 sn uzat (Pmean artar) - Phigh ı 2-5 cmH2O artır (Pmean artar) - Tlow ı 0.1 sn azalt (otoPEEP artar) - Göğüs duvarı kompliyansını artırmak için n/m blok düşünülebilir Hiperkapni devam ediyor: pH=7.15 e kadar hiperkapniye izin ver. pH<7.15 ise Thigh ı 0.5-1 sn azalt (3 sn den düşük olmamalı) spontan soluğa PS desteği uygula Phigh artır (<30 cmH2O) Tlow artır

Kliniğe bakalım İlk ayarlamalar yapıldıktan sonra hastanın uyum sağlaması için 4-6 saat beklenir. - Ayarlarımız iyi ise: Bu süre içinde hastanın inspiratuvar kaslarını daha az kullandığı ve diyaframı daha fazla kullandığı gözlenir. Soluk işinin çoğunu diyafram yapar hale gelir. Rekrüitman oldukça hastanın daha konforlu soluduğu ve sedasyon ihtiyacının azaldığı gözlenir. - Hasta hala aksesuar kasları ile güçlü inhalasyon yapmaya çalışıyor ise alveoler recrüitmana ihtiyaç var demektir: Phigh artırılır, Tlow azaltılır - Hasta güçlü ekspiryum yapıyor ise overinflasyon var demektir: Phigh azaltılırken Thigh artırılır (aynı mean basıncı korumak için), Tlow artırılır

Yüksek ortalama basınç Avantaj Dezavantaj Yüksek ortalama basınç Paw mean= (PhighxThigh)+(PlowxTlow)/(Thigh+Tlow) Verilen tidal volüm için belirgin derecede düşük peak ve plato basıncı oluşur -rekrüitman,oksijenasyon -sol ventrikül transmural basıncı azalır böylece sol ventrikül afterloadu azalır Hava kaçağı artar (bronkoplevral fistül) Sağ ventrikül afterloadu artar, pulmoner hipertansiyon artar Venöz dönüş azalır, intrakraniyal basınç artar, hipovolemik hastada kardiyak debi düşer Spontan solunum -dependent alanların ventilasyonu artar -Venöz dönüş artar, kardiyak debi artar -Glomerüler filtrasyon hızı artar -İnce barsak perfüzyonu artar -Sedasyon gereği azalır -transpulmoner basınç artışı ile volüm ilişkili pulmoner hasar artar Venöz dönüş artışı sağ ventrikül disfonksiyonunu ağırlaştırır soluk işi artar

Weaning Drop (Phigh: düş) and Stretch (Thigh: uzat): 2 saatte bir uygulanır, SpO2, nabız, takipne ve solunum işi derekrüitman açısından izlenir. Phigh 2-3 cmH2O parçalar ile düşülürken Thigh 0.5-2 sn parçalar ile artırılır (yaklaşık her 1 cmH2O basınç düşüşüne karşı 0.5 sn uzatılır) Phigh 20 cmH2O altına inmelidir. Genelde Phigh 16 cmH2O ve Thigh 12-15 sn olunca ve dakika volümünün çoğunu artık spontan solukların volümü oluşturduğunda CPAP a veya PS ye (5-10 cmH2O) geçilir.

- Ekspiratuvar akım eğrisini izlemek önemlidir. - Release fazında pasif ekshalasyon oluşur. - Tlow, ekspiratuvar akım başlangıç peak expiratuvar akımın %25-75 i aralığında iken yeni inspiryum başlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Böylece oluşan otoPEEP ile recrüitman oluşur.

BİTTİ