İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI SEMA UMUT İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

KOAH Sık görülen önlenebilir ve tedavi edilebilir zararlı partiküllere karşı akciğerlerde ve hava yollarında gelişen artmış inflamatuvar yanıtla ilişkili, genellikle ilerleyici persistan hava akımı kısıtlanması ile karekterize bir hastalık. Ataklar ve komorbiditeler hastalığın ağırlığını etkiler. GOLD 2011

KOAH TEDAVİSİNDEN BEKLENENLER Semptomların AZALMASI Atak sayısının AZALMASI Yaşam kalitesinin ARTMASI Mortalitenin AZALTILMASI Yaşam süresinin UZAMASI

KOAH Tedavi Programı Sigaranın bıraktırılması Çevresel ve mesleki nedenli maruz kalmanın kontrolü Hasta eğitimi Stabil KOAH tedavisi Atakların tedavisi

Sigara İçimi Akciğer Fonksiyonu Yaş Arasındaki İlişki 100 Sigara içmeyenler 75 Sigaraya duyarlı içiciler Sigaraya duyarlı olmayan içiciler 50 FEV1 (beklenenin yüzdesi) Sigarayı bırakmış olanlar (50 yaşında) Hastalık 25 Ölüm Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) 25 50 75

(Canadian Society of Addiction Medicine) SİGARA BAĞIMLILIĞI TÜM KRONİK HASTALIKLAR GİBİ PROGRESİF TEKRARLAYICI ve ÖLDÜRÜCÜDÜR. (Canadian Society of Addiction Medicine)

Sigaranın Bıraktırılması KOAH’da hastalığın progresyonunu yavaşlatan en etkin tedavi SİGARANIN BIRAKILMASIdır.

Tütün BağımlılığıTedavisine Yaklaşım Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sor Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Hayır Evet Hayır Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksu önle Girişime gerek yok

Risk Faktörlerinin Azaltılması Sigara bağımlılığı için çeşitli etkin farmakoterapiler mevcuttur. Kontrendikasyon yoksa ve gerekiyorsa bu ilaçlardan en az biri verilmelidir.

Sigara Bıraktırmada Farmakolojik Yaklaşım Nikotin yerine koyma tedavisi Nikotin bantları Nikotin sakızları Nikotin nazal sprey Nikotin inhaler Bupropion HCL Vareniclin

Postma DS. ,1989

KOAH’da AŞILAR İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı

AŞILAR (A) Grip aşısı ciddi hastalığı ve ölümü % 50 engeller. Wongsurakiat,2003

Pnömokok aşısı veya FEV1 < % 40 olan KOAH lılara uygulanmalıdır. 65 yaş üstü veya FEV1 < % 40 olan KOAH lılara uygulanmalıdır. Kanıt B GOLD 2006

KOAH’da Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrası değerlerdir) III: Ağır FEV1/FVC < %70 %30 ≤ FEV1< %50 III:Çok Ağır FEV1< %30 FEV1 < %50 ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği II: Orta FEV1/FVC < %70 %50 ≤ FEV1< %80 I: Hafif FEV1/FVC < %70 FEV1 ≥ %80 Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi Tekrarlayan ataklar varsa İKS eklenmesi ± teofilin Kronik solunum yetmezliği varsa USOT eklenmesi Cerrahi tedavi

BRONKODİLATÖRLER Semptomatik tedavinin temelini oluşturur. İnhale tedavi tercih edilir. İhtiyaç halinde veya düzenli kullanılır. GOLD

BRONKODİLATÖRLER Antikolinerjik, b2 agonist, teofilin veya kombinasyon tedavileri arasındaki seçim her hastadaki terapötik yanıt ve yan etkilere bakılarak yapılır. Uzun etkili bronkodilatörler daha uygundur. GOLD, 2011

BRONKODİLATÖRLER Dinamik hiperinflasyonu azaltır. Eksersiz toleransını arttırır. Yaşam kalitesini düzeltir. Bronkodilatörlerin kombinasyonu etkinliği arttırır.

BRONKODİLATÖRLER Antikolinerjikler b2 - agonistler İpratropium Kısa Etkililer b2 - agonistler Salbutamol Terbutalin Antikolinerjikler İpratropium Uzun Etkililer Formoterol Salmeterol Tiotropium Yedek Oral teofilin

(GOLD Classification of Airflow Limitation) A: Az Semptom , düşük risk GOLD 1-2 B: Çok Semptom , düşük risk GOLD 1-2 C: Az Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 D: Çok Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 4 (C) (D) > 2 3 (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk Risk (Atak/yıl ) 2 1 (A) (B) 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

Non-farmakolojik KOAH Tedavisi Hasta Esas Tavsiye edilen Lokal durum A SİGARANIN BIRAKILMASI Fizik aktivite Grip aşısı Pnömokok aşısı B, C, D Pulmoner rehabilitasyon

Stabil KOAH: Farmakolojik Tedavi 1.seçenek(GOLD2011) C D ICS + LABA veya LAMA GOLD 4 ICS + LABA veya LAMA > 2 GOLD 3 Atak/yıl A B GOLD 2 SAMA prn veya SABA prn LABA Veya LAMA 1 GOLD 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

KOAH da ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ İnhaler kortikosteroidler Beclamethazone Budesonide Fluticazone Sistemik kortikosteroidler Metilprednisolon Prednisolon

İnhaler kortikosteroidler KOAH FEV1 %60 den düşük KOAH lılarda semptomları azaltır,atak sayısını azaltır,yaşam kalitesini arttırır Pnömoni riskini arttırır Kesilmesi bazen atağa neden olabilir GOLD 2011

Roflumilast Selektif oral fosfodiesteraz 4 (PDE 4 ) inhibitörüdür KOAH’a spesifik bir antiinflamatuar ilaç Günde tek doz olarak oral kullanılır Kronik öksürük ve balgam yakınması olan sık alevlenme geçiren ağır KOAH hastalarında bronkodilatör ilaçlara eklenir Alevlenmeleri azaltır ve akciğer fonksiyonlarını düzeltir

Roflumilast Roflumilast kronik bronşit yakınmalarının belirgin olduğu ve sık alevlenmeler geçiren şiddetli KOAH (post-bronkodilatör FEV1< %50) hastaları nda etkin En sık görülen yan etkileri : diyare, bulantı, baş ağrısı

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Pa02 <55 mmHg veya Sa02< %88 en az 3-4 haftalık stabil dönemde Pa02 55-60 mmHg ve/veya Sa02< 89 Pulmoner hipertansiyon Polisitemi, hematokrit > %55 Periferik ödem Konjestif kalp yetmezliği

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Oksijen tedavisinde amaç Pa02 nin 60-65 mmHg üstünde tutulmasıdır. Nazal kanül ile 1.5-2.5 1/dak akım genellikle yeterlidir. Oksijen akım hızı, arteriyel kan gazları analizleri veya oksimetre takibi ile ayarlanır.

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Uygulanan oksijen akımı yılda en az bir kez yeniden değerlendirilmelidir. Günlük kullanım kesinlikle 15 saatin altına düşmemelidir. Hasta uyku esnasında mutlaka oksijen almalıdır.

Uzun Süreli O2 Tedavisine uyanış O2 değerine göre karar verilmelidir. O2 reçetesinde - O2 kaynağının cinsi - Veriliş şekli - Kullanım süresi - Uykuda, egzersizde ve istirahatte akım hızı belirtilmelidir.

KOAH’ta REHABİLİTASYON Fizyoterapi • Solunum-egzersizleri • Kontrollü solunum teknikleri Büzük dudak solunumu Diyafragmatik solunum • Balgamın mobilizasyonu • Öksürme ve zorlu ekspirasyon • Egzersiz eğitimi Beslenme desteği

KOAH’DA REHABİLİTASYON Nefes darlığı azalır Egsersiz kapasitesi artar Yaşam kalitesi düzelir Hastanede yatış azalır Anksiete, depresyon azalır Maliyet düşer

KOAH’da EĞİTİM Risk faktörlerinden uzaklaşma Sigaranın bırakılması KOAH nedir? İnhaler ve ilaç kullanımı Atak etkenlerinden korunma Dispneyi azaltan önlemler Komplikasyonlar hakkında bilgilendirme Oksijen kullanımı Son dönem hakkında karar

KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

VOLÜM AZALTICI CERRAHİ - Daha çok üst lob tutulumu olan -Rehabilitasyona rağmen egzersiz kısıtlaması olan olgularda düşünülebilir. NETTRG,2006

ATAK Günlük olağan değişmelerin ötesinde akut başlangıçlı ve düzenli tedavide değişiklik gerektirecek boyutta bir bozulma nefes darlığında artış günlük performansta azalma balgam miktarı ve renginde değişiklik öksürükte şiddetlenme yüksek ateş ve/veya mental durumda bozulmanın eşlik edebildiği kötüleşme dönemi

KOAH’da Atak Nedenleri Birinci sırada; Trakeobronşial enfeksiyonlar Hava kirliliği İkinci sırada; Pnömoni Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği veya aritmi Pulmoner emboli Pnömotoraks Solunum kas güçsüzlüğü

Atak Hava Kirliliği Nitrojen Dioksit Sülfür Dioksit Ozon Isı Değişikliği Atak Virüsler Rhinovirüs İnfluenza Parainfluenza Adenovirüs Coronavirüs Clamidya Pneumonia RSV Bakteriler H.influenza S.pneumoniae B.catarrhalis S.aureus P.aeruginosa

TA düşüyorsa ve yüksek akımlı O2 ne rağmen PaO2 60 mmHg ve üstüne yükselmiyorsa TROMBO EMBOLİ akla gelmelidir.

Balgam Pürülansında Artış Dispne’de Artış 1/3= Hafif 2/3= Orta 3/3= Şiddetli Balgam Pürülansında Artış Balgam Miktarında Artış Anthonisen, 1987

AĞIR ATAK HAYATİ TEHLİKE FEV1 < 1000 ml PEF< 100L/dk PaO2 < 60 mmHg ve/veya PaCO2 > 50 mmHg SOLUNUM YETERSİZLİĞİ PaCO2 > 70 mmHg pH < 7.3 HAYATİ TEHLİKE GOLD,2009

Atakta Radyolojik Bulgular Konsolidasyon opasitesi Pnömotoraks Önceki grafiye göre kalb hudutlarında büyüme

ATAK TEDAVİ Antibiyotikler Bronkodilatörler Kortikosteroidler Oksijen Tedavisi Vantilasyon desteği

KOAH Atakta Antibiyotikler Nötrofillerdeki myeloperoksidaza bağlı yeşil renk bakteriolojik yükü yansıtmaktadır. Kültür positifliği Pürülan balgamda %84 Pürülan olmayan balgamda %38 Balgam pürülansı artmışsa antibiyotik önerilmelidir.

KOAH Atakta Antibiyotikler Balgam miktarı artmışsa Balgam pürülansı artmışsa Dispne artmışsa Mekanik Ventilasyon ihtiyacı varsa antibiyotik önerilmelidir.

Hafif KOAH Olası Etkenler Tedavi H. İnfluenzae S.pneumoniae M. Catarrhalis Virüsler Tedavi Antibiyotik gerekmeyebilir Amoksilin Tetrasiklin Makrolid Amoksilin-klavunik asit Yeni kinolonlar

Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski yok Olası Etkenler H. İnfluenzae S.pneumoniae M. Catarrhalis Virüsler Enterobacteriacea Tedavi Amoksilin-klavunik asit Levofloksasin,Moksifloksasin 2-3. kuşak sefalosporin

Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski var Olası Etkenler H. İnfluenzae S.pneumoniae M. Catarrhalis Virüsler Pseudomonas aeruginosa Tedavi Siprofloksasin Antipsödomonal beta laktam± Aminoglikozid

Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml (1.5-2 saatte bir) KOAH Atağında Hastanede İnhaler Bronkodilatör ve Antienflamatuar Tedavi NEBÜLİZATÖRLE Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml (1.5-2 saatte bir) Ipr. Bromür 250 gr/2 ml (3-4 saatte bir) Ipr. Bro.+Salb 0.5 mg+3.01 mg/2 m (3-4 saatte bir) Budesonit 1 mg/2 ml (2-6 saatte bir) Fluticason (12 saatte bir)

KOAH Atakda Hastane Tedavisi Kortikosteroidler Oral veya IV 30-40 mg/gün prednisolon 10 gün

Metil-Ksantin Tedavisi KOAH Atak Tedavisi Metil-Ksantin Tedavisi Serum düzeyi 8-12 mg/ml olmasını sağlayacak teofilin uygula; Teofilin klirensini etkileyecek hastalığı olmayanlarda, Başlangıç dozu 5-6 mg/kg, minimum 20 dk. İdame dozu 0.5 mg/kg/saat Teofilin klirensini etkileyecek hastalığı olanlarda Başlangıç dozu 2.5 mg/kg’dan toplam 300 mg İdame dozu 400 mg/gün .

Artmış Teofilin Klirensi Bazı ilaçlar Rifampisin, antikonvulzan ilaçlar Sigara içimi Yüksek protein-düşük karbonhidratlı diyet Çocukluk çağı

Azalmış Teofilin Klirensi Bazı ilaçlar eritromisin, kinolonlar, simetidin, allopürinol Konjestif kalp yetersizliği Karaciğer hastalığı Hipoksemi, solunumsal asidoz İleri yaş Pnömoni, viral enfeksiyonlar

Kontrollü Oksijen Tedavisi PaO2 > 60mmHg ve SaO2 > %90 olacak, PaCO2 de artış 10 mmHg dan fazla olmayacak şekilde oksijen verilmelidir.

NIMV Endikasyonları Paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ağır dispne Asidoz pH 7.3-7.35 PaCO2 45-60 mmHg Solunum frekansı >25 GOLD

NIMV Kontrendikasyonları Respiratuvar arrest Kardiyovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmi, myokard infarktüsü) Somnolans, şuur kaybı kooperasyon bozukluğu Yüksek aspirasyon riski Yakın zamanda yüz veya gastroözofageal cerrahi girişim Yüz ve kafa travması Yanıklar GOLD

IMV Endikasyonları Solunum frekansı >35 PaO2 <40 mmHg veya PaO2/F1O2<200 mmHg pH < 7.25 ve PaCO2 >60 mmHg Solunumsal arrest Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği NIMV başarısızlığı GOLD

GOLD – Temel Mesajlar “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir” KOAH’ı düşünün Spirometri yapın Risk faktörlerini azaltın “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir”