Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 10 Eylül 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Burcum Büyükuysal

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ÇOCUK SERVİSİ OLGU SUNUMU DR.BURCUM BÜYÜKUYSAL

15 yaş erkek hasta Şikayet:Ayak bileğinde şişlik, kızarıklık, ağrı

Hikayesi: 10 gün önce sol ayak bileğinde kızarıklık başlamış Hikayesi: 10 gün önce sol ayak bileğinde kızarıklık başlamış.Görünümü küçük sivilce tarzındaymış Son iki gündür ağrı ve şişlik de eklenmiş ve sivilce birden büyüyerek yayılmış.Beyaz renkte akıntısı olmuş. Dış merkeze başvuran hasta tarafımıza yönlendirilmiş.

ÖZGEÇMİŞ: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Düzenli doktor kontrolü var. Natal: Miadında, spontan vajinal doğum, doğum kilosu ve boyu bilinmiyor. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: Ek gıdalara doğumdan itibaren başlanmış,sadece anne sütü almamış. Büyüme-gelişme: Yşıtlarına uygun. Aşılar: Anne bilmiyor. Geçirdiği hastalıklar:SİROZ Alerji:yok.

SOYGEÇMİŞ: Anne: 39 yaşında, okur yazar değil ,ev hanımı, SS Baba: 48 yaşında, ortaokul mezunu ,çiftçi, SS Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 19Y E/ SS 2. çocuk: Hastamız 3. çocuk: 14Y k/SS 4. çocuk: 10Y K/SS 5.çocuk: 4Y E/SS

FİZİK MUAYENE Ateş: 36°C Nabız: 82/dk Solunum sayısı: 22/dk Tansiyon: 110/70 mmHg Boy: 153 cm(<3p) Kilo: 39 kg(<3p)

Genel durum: orta Cilt: Turgor, tonus doğal. Karında kollateraller mevcut, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. nabızlar her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok.

Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Kollateraller mevcut Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Kollateraller mevcut. Defans, rebound ,asit yok.Karaciğer:6 cm palpabl,Dalak:5 cm palpabl Genitoüriner sistem: Haricen erkek Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Meningeal iritasyon bulgusu yok. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.Sol ayak bileğinde siyah krutlu ülsere lezyon mevcut. kızarıklık(+)

Laboratuvar Periferik Yayma -Nötrofil: %62 -Lenfosit: %36 -Eozinofil: %2

Laboratuvar CRP: 0,04 mg/dl WBC: 2,18 x10^3/uL ÜRE:17 mg/dl NEU: 1,1 x10^3/uL HGB: 10,6 g/dl HTC: % 31 MCV: 88fL PLT: 78,400 x10^3/uL ÜRE:17 mg/dl Kreatinin: 0.4 mg/dl AST: 48 U/L ALT: 18 U/L LDH: 178 U/L T.Protein: 7 g/dl Albumin: 3,53 g/dl Na: 136 mEg/L K: 3,81 mEg/L Klor: 110 mEg/L Ca: 8,4 mg/dl

ÖN TANILAR????

AYIRICI TANIDA NELER DÜŞÜNMELİYİZ? Selülit-Nekrotizan fasiit Septik Artrit Postenfeksiyöz Artrit Juvenil Romatoid Artrit Osteomyelit

YÜZEYEL US RAPORU: Sol ayak bileğine yönelik yapılan yüzeyel US incelemede cilt-ciltaltı doku kalınlığı ve ekosu inflamasyonla uyumlu olarak artmış izlenmektedir.Belirgin abse formasyonu izlenmedi.

AYIRICI TANIDA GÖRÜNTÜLEME DÜZ RADYOGRAFİ Genelde travma ve yabancı cisim gibi diğer sebepleri ekarte etmede başlangıç değerlendirilmesi için kullanılır. MR Apselerin tanınması, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonlarını ayırt etmek için en iyi radyolojik görüntüleme tekniğidir USG Subperiostal bölgede ve yumuşak dokuda eklem efüzyonlarını ve sıvı koleksiyonunu tespit etmede yardımcıdır.(Eğer yapılacaksa aspirasyon veya drenaj için lokalizasyonda yol göstericidir)

SELÜLİT Selülit, gevşek bağ dokusunun enfeksiyon ve enflamasyonu ile karakterizedir. Dermiste sınırlıdır ve epidermis nispeten korunmuştur. Geçirilmiş travma, cerrahi veya bir deri lezyonu selüliti kolaylaştırır. Lenfatik staz, diabetes mellitus veya immün süpresyonu olanlarda daha sıktır.

KLİNİK BULGULAR Şiş, sıcak, eritemli ve hassas bir bölge. Lezyonun sınırları belirgin değildir.(çünkü dermise ek olarak cilt altı derin doku tutulumu vardır.) Basınç uygulaması ile iz bırakır. Herhangi bir hastada ayrımı kesin olarak yapılamamakla birlikte S.aures kaynaklı selülit daha lokalize olmaya meyillidir. S.pyogenes kaynaklı olanlar daha hızlı yayılmaya meyillidir ve lenfanjit ile birlikte olabilir. Bölgesel lenfadenopati, ateş, titreme, halsizlik kırıklık gibi bulgu ve belirtiler sıktır

Nekrotizan fasiit erken dönemde erizipel yada sellülit gibi diğer yumuşak doku lezyonlarıyla ayırt edilemeyebilir. Ancak sınırlarının belirsiz oluşu ve tutulan alanın dışında da hassasiyet olması NF lehinedir. Lezyonla orantısız ağrı nekrotizan fasiit lehinedir.

ETYOLOJİ En sık rastlanan etyolojik ajanlar -S.pyogenes ve -S.aureus Tekrarlayan nefrotik sendromu olan çocuklarda -E.coli Nadiren -S.pneumonia -Grup G ve C streptokoklar Yenidoğanda -Grup B streptokoklar -E.coli İmmün yetmezliklilerde ve Diyabetik hastalarda -Pseudomonas aeruginosa -Aeromonas hyrophila -Legionella suşları -Mucor,Rhizopus suşlar -Criptoccus neoformans

TANI Enflamasyon bölgesinden alınan aspirat,cilt biyopsisi ve kan kültürleri selülit vakalarının yaklaşık %25’inde etken organizmayı saptamayı sağlar. Eğer selülitin kaynak bölgesi, abrazyon veya ülser kaynaklıysa; etken organizma yaklaşık 1/3’inde saptanır. Enflamasyonun en fazla olduğu noktadan alınan aspirat, etkeni, kenardan alınan aspirattan daha fazla gösterir. Organizmanın saptanmasındaki başarısızlık, lezyon içindeki organizma sayısının azlığından kaynaklanır.

EKSTREMİTE SELÜLİTİ Bu vakaların çoğunda S.pyogenes ve S.aureus etkendir. Genel durumu iyi görünüyorsa bakteriyemi düşünmeyiz. Sepsisten şüphelenilirse kan kültürü alınmalıdır. Ateş, LAP ve diğer konstitüsyonel semptomlar yoksa (lökosit <15.000) oral antibiyotik tedavisi verilir. Dikloksasilin veya Kloksasilin gibi penisilinaza dirençli penisilinler veya Sefaleksin gibi 1.kuşak Sefalosporin başlanabilir.

EKSTREMİTE SELÜLİTİ-2 Ateş, LAP ve konstitüsyonel bulgular varsa parenteral tedavi gereklidir. Çoğu vakada ampisilin-sulbaktam, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim etkilidir, ancak sistemik toksisite belirtileri varsa tedaviye klindamisin eklenebilir.

HASTAMIZ Hasta ortopedi bölümüne danışıldı.osteomiyelit düşünülmedi. Hastamıza imipenem 4x800 ve klindamisin 3x500 başlandı. Tedavinin 9.gününde ve lezyonunda gerileme mevcut. Yara kültüründe s.auerus üremesi oldu.Hastanın genel durumu düzeldi,ayağındaki şişlik ve ısı artışı azaldı. Kan kültüründe üreme saptanmadı.Şu an servisimizde takip ediliyor.