Yrd. Doç. Dr. A. Gonca İmir Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÜREME BİLGİSİ Yrd. Doç. Dr. A. Gonca İmir Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Üreme Gonadlar Genital organlar Endokrin sistem Diğer (otokrin, parakrin sistemler)

Üreme organları Over Tuba uterina Uterus Vajina Vulva

Üreme organları 3

Üreme organları 8

Üreme organları: Over Ovaries Fonksiyon: Oosit ve östrojen-progesteron üretir. Ovaries The ovaries are the female gonads. * * The process of female gamete production (oogenesis) occurs within the ovaries, just as male gamete production (spermatogenesis) occurs in the testes. * In addition to producing the oocytes (female gametes) the ovaries also produce the hormones estrogen and progesterone. *

Üreme organları: Over

Üreme organları: Over İnsan dişi fetusunda 6. ayda toplam 6 milyon oogonia oluşur. Doğumda bu 2 milyona düşer. Pubertede sadece 40,000 kalır. Reproduktif yaşam boyunca toplam 300-400 civarında primer follikul ovuma dönüşür.

Üreme organları: Over (0.05 to 0.1 microns) (5 microns) SIZE COMPARISONS 10 microns (0.01mm) VIRUS (0.05 to 0.1 microns) BACTERIA 100 microns OVUM (0.5 to 1.5 microns) RBC (5 microns) LYMPHOCYTE (5 to 8 microns) SPERM (60 microns)

Üreme organları: Vajina Fonksiyon: Doğum kanalı işlevi görür, cinsel ilişkide fonksiyonu var, semeni taşır, adet kanaması için pasajdır. The vagina * * serves as the birth canal during the delivery of an infant, a passageway for menstrual flow and as the female organ of copulation which receives the penis and semen during sexual intercourse. * * Vagina

Üreme organları: Tuba uterina, uterus ve vajina Müllerian kanallardan gelişir.

Uterus

Üreme organları: Uterus Fonksiyon: Spermin serviksten tubaya geçişini sağlar, blastosistin yerleşmesini fetus haline gelip sonra da termde doğmasını sağlar. Uterus The uterus * * connects the vagina with the oviduct thus providing a passageway for sperm. * It also provides an ideal environment for implantation of the blastocyst, embryonic and fetal development and contains muscular walls which contract during childbirth to expell the fetus. *

Üreme organları: Serviks Fonksiyon: Serviks mukus salgılayarak servikal kanalı kapatır, uterusa geçişi önler. The cervix* * is that part of the uterus that connects with the vagina. It contains glands which secrete mucous that fills the cervical canal, * isolating the uterus from the vagina and blocking the passage of sperm except during the middle portion of the ovarian cycle when the mucous becomes less viscous. * Cervix

Üreme organları: Uterus Fonksiyon: İmplantasyonun oluştuğu uterin endometrium mevcuttur. Endometrium The uterus is composed of three layers. The innermost layer, the endometrium * * lines the uterine cavity and provides an ideal environment for implantation of a blastocyst and for embryonic and fetal development. * *

Üreme organları: Uterus Fonksiyon: Muskuler kontraksiyon Myometrium The myometrium is the middle and thickest wall of the uterus. * * It is primarily made up of smooth muscle which produces muscular contractions during childbirth to push the fetus through the birth canal. * *

Üreme organları: Tuba uterina Fonksiyon: Oositin geçiş yoludur, fertilizasyon olur. The uterine tubes are also know as the oviducts and the fallopian tubes. * * Their function is to receive the oocyte following ovulation, provide a passageway for the oocyte to be transported to the uterus by means of peristalsis and ciliary action, and serve as an area in which fertilization of the oocyte can occur. * *

Üreme organları: Tuba uterina Fonksiyon: Over yüzeyini süpürme hareketi ile oositi yakalar. Fimbriae The finbriae are the finger-like structures at the end of the oviducts closest to the ovaries. * * They are ciliated and sweep over the surface of each ovary to collect oocytes which have been released from the ovariesand direct them into the oviducts. * *

Üreme organları: Vulva Ürogenital sinüsten gelişir.

Üreme organları: Vulva

Yaşam dönemleri Yenidoğan Bebeklik Çocukluk Puberte Üreme Menopoz (Premenopozal, postmenopozal, perimenopozal, menopozal) Yaşlılık

Yaşam dönemleri: Yenidoğan İnsan yaşamının ilk 28 günüdür. Vulva doğumda oldukça büyük görülür. Bunun nedeni gebelik hormonlarının etkisi ve doğum sırasında oluşan ödemdir. İntrauterin olarak etkisi altında bulunduğu östrojen hormonlarının doğumdan sonra bu etkisinin kalkması doğumdan sonraki ilk hafta içinde hafif kanlı bir akıntıya neden olabilir.

Yaşam dönemleri: Bebeklik Yaşamın ilk bir yılıdır. Hipotalamus, hipofiz ve overlerin hormonal aktivitesi minimaldir. Hipogonadotropik hipoöstrojenemik bir dönemdir.

Yaşam dönemleri: Puberte Çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. Hipotalamustan GnRH salgısının başlaması ve normal paternine kavuşması sürecidir. Hipogonadotropik hipoöstrojenemik dönemden normal gonadotropik normal östrojenemik döneme geçiş aşamasıdır.

Üreme hormonları Female Puberty

Yaşam dönemleri: Üreme Üreme fonksiyonunun olduğu dönemdir.

Yaşam dönemleri: Menopoz Menopoz son adet demektir. Premenopoz menopoz öncesi 3-4 yılı kapsar. Postmenopoz menopoz sonrası yaşamdır.

Yaşam dönemleri: Yaşlılık Yaşamın ileri yaşlarını kapsar.

Menstrüel siklus

Menstrüel siklus Seks hormonlarının dalgalanması ile oluşur. Tüm genital organlarda değişiklikler olur. Fazları Menstruasyon Folikuler faz – proliferatif faz veya preovulatuar faz Ovulasyon Luteal faz – sekretuar faz veya postovulatuar faz

Nöro-endokrin Sistem Korteks Hipotalamus Hipofiz Gonadlar Diğer endokrin glandlar (adrenal, troid)

Hipofiz Over Uterus Hipotalamus MENSTRÜASYON GnRH Östrojen FSH,LH Öst, Prog GnRH

Hipotalamus Hipotalamus SSS de izole bir yapı değildir, beyindeki diğer birçok bölge ile ilişkilisi olan bir bölümdür Hipotalamus beyin tabanında, optic chiasm ile 3.ventrikülün üzerinde bulunur 3 zona ayrılır 1. periventriküler (3.ventriküle bitişik) 2. medial (primer olarak hücreler) 3. lateral (primer aksonlar) Herbir zone ise nükleus denilen aynı tip nöron hücrelerin cisimlerini içermektedir

Hipotalamus (Majör salgıları) GnRH (gonadotropin-releasing hormon) LH ve FSH salgılatır CRH (Corticotropin-releasing hormon) ACTH salgılatır GHRH (Growth hormon-releasing hormon) GH salgılatır TRH (trotropin-releasing hormon) TSH salgılatır

GnRH (LHRH;luteinize hormon-releasing hormon) GnRH salgılayan nöronlar hipotalamusun arcuate nukleusunda bulunur. GnRH 10 aminoasitten meydana gelen bir dekapeptiddir.

GnRH, iki hormonun –FSH ve LH- salgılanmasını simultane olarak kontrol eden tek releasing hormondur Etkili olması için pulsatil tarzda salgılanması gereken vücuttaki tek hormondur Sürekli (Continue) infüzyon gonadotropin sekresyonuna yol açmaz Continue uygulama downregülasyona ve gonadotropin hücre yüzeyindeki GnRH reseptörlerinin azalmasına yol açar

Ön Hipofiz Hormonları FSH LH TSH ACTH GH Prolaktin

Yaşam boyu LH-FSH paternleri

Gonadotropinler Üzerine GnRH’ın Etkisi GnRH hipotalamusdaki nöronlardan salgılandıktan sonra portal sistemle hipofize gelir. Gonadotropinleri salgılayan hücrelerde kendi reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir GnRH’ın etkili olabilmesi için pulsatil olarak salgılanması gerekir.

Gonadotropinler Üzerine Östrojenlerin Etkisi Gonadotropin salgısı üzerinde pozitif ve negatif feed-back etkisi vardır. Pozitif ya da negatif etki, östrodiolün dozu ve kullanma veya overlerden salgılanma süre ve dozuna bağlıdır. Düşük dozlarda negatif, yüksek ve kısa süreli dozlarda pozitif feed-back etki yapmaktadır. Negatif feed-back etkiye FSH daha duyarlıdır. Pozitif feed-back etkiye ise LH daha duyarlıdır.

Östrojenler Preovulatuvar dönemde östrojen piki LH pikine neden olur LH piki yaptıracak östrojen miktarı 200 pg/ml’nin üzerinde olmalıdır. LH pikine neden olacak östrojen düzeyinin 200 ng/ml seviyesinde 48-50 saat kadar kalması gerekir. Östrojenler pozitif ve negatif feed-back etkilerini hem hipofiz, hem de hipotalamus üzerinde yapmaktadır.

Menstrüel siklus Normal menstruel siklus = 28 ± 7 gün; ortalama 28 gün Menstruasyon 1- 5 günler arası Folikuler faz 5 - 13 Ovulasyon 14 günde oluşur. Luteal faz 15- 28 günler arasındadır. Mittelschmerz – orta agrısı ; alt abdomende kramp tarzı agrı – ovulasyon döneminde

Menstrüel siklus Menstrüel kanama fizyolojik bir olaydır ve insan dahil bir kaç primatta bulunur. Normal menstrüel kanama denilebilmesi için menstrüel siklus ovulatuvar olmalıdır. Korpus luteumun gerilemesinden kaynaklanan estrojen ve progesteron çekilmesine bağlıdır. Anovulatuvar kadınlarda estrojenin dalgalanmasına bağlıdır.

Menstrüel siklus Endometriumda bu hormonların konsantrasyonlarının değişmesine bağlı prostaglandinleri ilgilendiren bir dizi olay gerçekleşir ve endometrium yüzeyinden kanama başlar. Endometrium dökülmesine bağlı uterin kanamanın olması için endometriumun estrojen etkisi ile kalınlaşmış olması gerekir.

Menstrüel siklus 18

Gonadotropinler Üzerine Progesteronun Etkisi Progesteronun gonadotropin salgı ve regülasyonu üzerinde pozitif ve negatif feed-back etkisi vardır. Yüksek doz ve sürekli kullanımları negatif feed-back etki göstermektedir. Kısa süreli fakat yüksek doz kullanılmaları ise pozitif feed-back etki yapmaktadır. Özellikle östrojenlerin arkasından hemen progesteron uygulanması gonadotropin deşarjına neden olmaktadır. Pozitif veya negatif etkisini hem hipofiz hem de hipotalamus üzerinde göstermektedir.

Prolaktin Ön hipofiz laktotrop hücrelerinden salgılanır 198 aa polipeptiddir Memelerden süt salgılanmasından sorumlu primer faktördür Salgılanması hipotalamusdan salgılanan dopaminin tonik inhibitör kontrolu altındadır Prolaktin düzeyinde artma klinik olarak amenore ve galaktore ile birliktedir TRH salınımını uyarıcı görev görür Salınımını uyaran faktörler; meme başı stimülasyonu, ilaçlar, stres, egzersiz

Arka Hipofiz Hormonları Oksitosin Arjinin-vazopressin; AVP (antidiüretik hormon-ADH) Embriyolojik olarak ön hipofizden farklıdır Burada bulunan aksonlar hipotalamusdaki supraoptik ve parventriküler nükleusdan kaynaklanır

Oksitosin Primer olarak hipotalamusun paraventriküler nukleusundan salınır 9 aa peptid hormondur Insanlarda primer fonksiyonları; Doğum sırasında uterus kaslarının kasılması Memede laktiferus kanallarının myoepitelyal kontraksiyonları AVP, supraoptik bölgedeki nöronlardan salınır Kan volümü, basınç ve ozmalitenin regülasyonundan sorumludur

Menstrüel Siklus Fizyolojisi Normal bir menstrüel siklusda düzenli hormon üretimi ve buna paralel endometriumun embriyo implantasyonuna hazırlanması için proliferasyonu vardır Menstrüel siklusdaki bozukluklar Infertilite Tekrarlayan düşükler Malignansiye yol açabilir

Menstrüel Siklus Ovaryan siklus Uterin siklus Foliküler faz Luteal faz Ovulasyona hazır tek bir dominant folikülün gelişme evresidir. Ortalama süresi 10-14 gündür Luteal faz Ovulasyondan mensin başlamasına kadar geçen süredir ve ort. 14 gündür Uterin siklus Proliferatif faz Sekretuvar faz

Menstrüasyon Her dört haftada bir meydana gelen siklik kanamalar, endometriumun yüzeyel fonksiyonel tabakasının atılması ile olmaktadır. Fonksiyonel tabakanın atılmasından sonra, yeniden oluşumu ve endometriumdaki değişiklikler, overden salgılanan östrojen ve progesteronun etkisi altında olmaktadır. Overlerin tüm fonksiyonları hipotalamus ve hipofiz tarafından salgılanan hormonlar tarafından kontrol edilmektedir.

Normal menstrüel siklus 28 gündür. 21- 35 gün arası normal kabul edilir. Menarş ile başlar (ort. 12 yaş), menopoz ile (ort. 51 yaş) son bulur. Menstruasyon ortalama 4 gün sürer (2-6 gün) Menstruasyonda kanama miktarı 60-80 ml arasıdır.

Menstrüel sikluslar menarşı takiben 5-7 yıl sonra regüle olmaktadır. Siklus uzunluğu 20-30’lu yaşlarda düzenli olarak seyreder. Menarşdan sonra ve menopozdan önceki dönemlerde siklusların anovulatuvar olmasına bağlı olarak siklus sürelerinde değişiklik olabilir. Diyet, egzersiz, emosyonel durumlar, doğum ve düşüklerden sonra siklus sürelerinde farklılık olabilir.

Hormonların siklik regülasyonu Hipotalamusdan GnRH salgılandıktan sonra portal sistem ile hipofize gelerek gonadotropinlerin, özellikle de LH’ın salgılanmasını sağlar. FSH, GnRH’ın etkisi ile de salgılanırsa da daha çok bağımsız olarak salgılanmaktadır. FSH ve LH değerleri 3-17 mIU/ml arasındadır

Hormonların siklik regülasyonu FSH FSH granuloza hücrelerindeki reseptörlerine tutunarak, bir yandan LH reseptör sayısını ve hassasiyetini artırır, diğer yandan da aromatizasyonu başlatır. Siklus ortasında FSH seviyelerinde hafif düşme olur Buna rağmen folikül büyümesi ve östrojen salgısı devam eder 10 mm çapı geçen folikül FSH stimülasyonu olmadan büyümeye devam eder Siklusun ikinci yarısında FSH değerleri foliküler fazdakine oranla daha düşüktür.

Hormonların siklik regülasyonu LH Foliküler fazdaki LH değerleri FSH değerlerine eşit veya biraz daha düşük seyreder Preovulatuvar dönemde artan östrojenin etkisiyle LH pik yaparak ovulasyonun olmasına katkıda bulunur. Daha sonra foliküler fazdaki değerlerine düşer

Ovaryan Hormonlar - Östrojen LH’ın etkisiyle teka hücreleri ve over stromasından salgılanan androjenler, granüloza hücrelerine geçer, burada FSH’ın etkisi ile aromatizasyon olur ve östrojene dönüşür.

Östrojen Östrojen düzeyi siklus başında düşüktür. Östrodiol miktarı yaklaşık 50 pg/ml’dir. Folikül büyümesine paralel olarak östrojen miktarında artma olur ve siklusun yaklaşık 11-12. gününde pik yaparak 300-4000 pg/ml ye ulaşır. Östrojen pik yaptıktan yaklaşık 36 saat sonra, LH pikine neden olur. Normal siklusun 25-26. günlerinde veya menstrüasyona birkaç gün kala 50 pg/ml değere düşer.

Ovaryan Hormonlar - Progesteron Siklusun ilk yarısında progesteron salgılanmaz (0.6 ng/ml) Ovulasyondan sonra meydana gelen korpus luteum progesteron salgılamaya başlar. Plazma değeri 5-15 ng/ml arasındadır ve en yüksek seviyeye midluteal fazda ulaşır. Ovulasyondan sonra giderek azalmaya başlar ve normal sikluslarda, siklusun 25-26.günlerinde foliküler fazdaki seviyesine iner Midluteal fazda 8 ng/ml nin altında tespit edildiğinde, progesteron azlığından ya da lutal yetmezlikten bahsedilir.

Foliküler Faz Foliküler fazda primordial folikül belli aşamalardan geçerek ovulasyona kadar ilerlemektedir. Primordial folikül sırasıyla Preantral Antral Preovulatuvar foliküle gelişir.

Ovulasyon Artan östrojen piki, LH piki oluşması, Intrafoliküler basıncın artması, Tubadan salgılanan bazı enzimlerin overde folikül üzerindeki kapsülde erezyon yapması Over içindeki kontraktil hücrelerin etkisiyle folikül çatlar ve oosit, çevredeki granüloza hücreleri ile birlikte dışarı atılır. Buna ovulasyon denir. Prostaglandinlerde artış folikül rüptür için gereklidir.

Luteal faz Ovulasyon olduktan sonra over içinde kalan granüloza hücreleri hipertrofiye uğrar ve folikül boşluğunu doldurur. Teka hücreleri küçüktür ve damar çevrelerinde stroma hücreleri arasında dağınık kalır Granüloza hücrelerinin tamamı ve teka hücrelerinin bir kısmı luteinizasyona uğrayarak lutein hücrelerine dönüşür.

Luteal faz Korpus luteum oluştuktan sonra gittikçe artan dozlarda progesteron salınmaya başlar. Progesteron salgısı midluteal fazda en yüksek seviyeye ulaşır ve gebelik oluşmamışsa yeniden azalmaya başlar ve normal siklusun 25-26. günlerinde foliküler değerlere düşer. Siklus boyunca progesteron miktarı 5-15 ng/ml arasında değişir.

MENSES Korpus luteumun fonksiyonunu kaybı ile (östrogen/progesterone/inhibin ) FSH supresyonu kalkar FSH mensin başlamasından 2 gün önce artar Luteal steroidler/inhibin azalır GnRH pulse değişir GnRH puls değişikliği FSH artışına yol açar Artan FSH gelecek siklus için yeni folikül seçimini başlatır Yeni bir siklus başlar

Endometrial değişiklikler Endometrium bazal ve fonksiyonel olmak üzere iki tabakadan ibarettir. Fonksiyonel tabaka tübililerin ve stromanın dağılımı ile ilgili olarak kompakt ve spongioza olmak üzere iki alt tabakaya ayrılır. Kompakt olan kaviteye yakın spongioza ise bazal tabaka tarafındadır.

Endometrial değişiklikler Endometrium östrojen ve progesteron etkisi altında histolojik değişiklikler gösterir. Gland epiteli, stroma ve bunların beslenmesini sağlayan kan damarlarında meydana gelen değişimler histolojik olarak değerlendirilerek endometrium fazları tespit edilir. Menstrüasyon Proliferasyon fazı Sekresyon fazı

Endometrial değişiklikler Siklus sonunda östrojen ve progesteronun bazal değerlere düşmesi ile endometriumun bazal tabakasındaki damarlarda obliterasyon meydana gelir. Obliterasyon ötesinde beslenme bozukluğuna bağlı nekroz oluşru. Nekrozu takiben 2 gün içinde de endometriumda kanama meydana gelir ve endometrium fonksiyonel tabakası kanama şeklinde dışarı atılır.

Endometrial değişiklikler Bir önceki siklusun son 2-3 gününde östrojen ve progesteronun bazal değerler altına düşmesiyle negatif feed-back etkiden kurtulan FSH ve LH salgılanmaya başlar. Östrojen salgılanır Endometriumda rejenerasyon başlar. Rejenerasyon sonucu menstrüel kanama tamamen kesilir. Endometrium bir taraftan deskuame olurken aynı anda rejenere olmaktadır.

Endometrial değişiklikler Overden salgılanan östrojen miktarı arttıkça buna bağlı olarak endometriumda kalınlaşma oluşur. Stromada damar sayısı artar. Glandların sayısında artma ve boylarında uzama meydana gelir. Rejenerasyonun tamamlanmasından ovulasyona kadar geçen bu döneme proliferatif faz denir. Uzunluğu yaklaşık 10 gün kadar sürer, menstrüasyon ile birlikte 14 gün sürer.

Endometrial değişiklikler Ovulasyonla birlikte yeni bir hormon progesteron salgılanmaya başlar. Progesteronun etkisiyle endometriumda sekretuvar faz başlar. Süresi 14 gündür. Sekretuvar faz Erken sekretuvar faz Orta sekretuvar faz Geç sekretuvar faz olarak üçe ayrılır.

Menstrüel siklus Endometrium estrojen etkisinde kalmamışsa atrofiktir ve progesteron verilmesi uterin kanamaya neden olamaz. Postmenopozal kadınlarda görülen vajinal kanamaların %30 kadarı atrofik vajinit/endometrite bağlıdır.

Menstrüel kanama Menstrüasyon kanamanın miktar ve süresi kişiden kişiye belirgin şekilde değişmekle birlikte her kadının kendisi için normal kabul ettiği bir kanama paterni vardır. Bu paterne uymayan her kanama o kişi için anormal kabul edilir. En sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalardan biridir.

Menstrüel kanama Normal dışı bir uterin kanamanın etyolojisi belirli değilse, anormal uterin kanama denilmelidir. Disfonksiyonel uterin kanama üreme organlarının organik bir hastalığı yok ise kullanılmalıdır. Disfonksiyonel kanamalar hormon dengesizliklerine bağlıdır.

Menstrüel kanama Anormal menstrüel kanamanın nedeni kapsamlı olarak araştırılmalıdır. Hastanın anamnezi ve muayenesi tam olarak değerlendirilmelidir.

Menstrüel kanama Çocukluk dönemi En sık nedeni vulvovajinitlerdir. Vajinanın uğradığı herhangi bir travma veya yabancı cisim iritasyonu vajen duvarında inflamasyona ve pürülan bir akıntı ile birlikte kanamaya neden olabilir. Urethra prolapsusu urethral epitelin dışarda olmasından kaynaklanan kanama ile bulgu verebilir.

Menstrüel kanama Çocukluk dönemi Sarkoma botrioides gibi nadir vajinal tümörler kanama nedeni olabilir. Diğer tümörler clear-cell adenocarcinoma ve mezonefrik tümörlerdir. Anamnez sırasında doğum kontrol hapı gibi hormonal ilaçların istenmeden kullanılmasına rastlanabilir.

Menstrüel kanama Puberte Postmenarşal ilk iki yıldaki kanamaların %50’den fazlasının anovulatuvar olduğu anlaşılmıştır. Bu duruma hipotalamusun geçici immatüritesi neden olmaktadır. Postmenarşal dönemde FSH hormonunun baskın olması kısa folliküler faza ve kısa sikluslara neden olur.

Menstrüel kanama Puberte Luteal faz bu hastalarda sıklıkla kısadır Menstrüel regülarite FSH ve LH’nın adult düzeyinde salgılanması ile başlar. Nadiren hipotroidi ve hipertroidi neden olur. Hafif adrenal hiperaktivite androjen fazlalığı bulguları yanında ovulatuvar mekanizmaları etkileyebilir.

Menstrüel kanama Üreme Ovulatuvar ve anovulatuvar nedenli olabilir. Ovulatuvar olanlar çoğunlukla gebelik komplikasyonları ve jinekolojik organların organik hastalıklarına bağlıdır. Anovulatuvar olanlarda iki tip vardır. Sikluslar başlangıçtan beri anovulatuvardır (PCOS) veya sonradan anovulasyon görülür (prolaktinoma, aşırı zayıflama, obezite, stress vs.).

Menstrüel kanama Üreme Üreme dönemi 47 yaşına kadar devam edebilmektedir. Menopoz öncesi 3-4 yıllık dönemde overlerde kaliteli follikülün kalmamasına bağlı olarak anovulatuvar sikluslar tekrar başlar. Jinekolojik prekanseröz lezyonların ve kanserlerin artmaya başladığı bir dönem olduğu için organik hastalıklar iyi araştırılmalıdır.

Menstrüel kanama Postmenopozal ve yaşlılık Hormon replasman tedavisi, endometrial-vajinal atrofi ve uterus, serviks ve overin tümörleri olarak sıralanabilir.