Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 11 Mart 2014 Salı Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 11 Mart 2014

13 ay, kız hasta Yakınması: Ateş

1 ay önce İYE tanısı ile servise yatırılıp tedavi verilen hastanın taburcu olduktan yaklaşık 1 hafta sonra tekrar ateş yüksekliği ve idrar yaparken huzursuzluk şikayeti olmuş. 2-3 gün ayaktan oral antibiterapi alan hastanın ateşinin devam etmesi üzerine KOU acil servisine başvurmuşlar. AFR yüksek ve idrar mikroskopisinde 20-25 lökosit görülmesi üzerine İYE tanısı ile servise yatışı yapılmış.. 4

Hastadan idrar kültürü alınarak seftriakson tedavisi başlanmış. Tedavinin 4. gününde ateş yüksekliğinin devam etmesi nedeniyle sulperazon- sulbaktam başlanmış ve kan sayımında lenfopeninin olması üzerine İmmünoloji konsültasyonu planlanmış. Hastanın geçirilmiş pnömoni,otit,sinüzit öyküsü yok. Son 6 aydan beri persiste eden ağızda pamukçuk var.

36 GH , C/S ile 2750 gr. doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. İlk 6 ay AS almış,6.ayda ek gıda başlanmış Aşıları tam olarak yapılmış. 7 aylıkken destekli oturmanın olmaması nedeniyle OMU Çocuk Nöroloji Bölümüne başvurmuşlar,ürik asit düzeyinin düşük bulunması(0.2 mg/dl) üzerine molibden kofaktör eksikliği düşünülerek kontrole çağrılmış, aile kendi isteği ile KOU Çocuk Nöroloji'ye başvurmuş.

Anne 25 yaşında, lise mezunu, ev hanımı,SS Baba 31 yaşında lise mezunu, memur,SS Anne- Baba akrabalık ??? 1.çocuk: Kız,3.5 yaşında,SS 2.çocuk hastamız Ailede bilinen genetik, metobolik,kronik hastalık yok. Ailede sebebi bilinmeyen bebek ölümü yok

Ateş:36 °C Nabız: 80/dk Solunum sayısı:22 /dk Satürasyon:%98 Tansiyon:100/70 /mmHg Kilo:7 kg (<3P) Boy: 68 cm (<3P)

Genel durum: iyi, bilinç açık Cilt: Turgor tonus doğal, dehidratasyon yok, ödem yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal . Gözler: Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak Burun Boğaz: Ağız içinde moniliyaz mevcut .Tonsiller doku yok.

Kardiyovasküler sistem: S1 S2 doğal.S3 yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Solunum sesleri iki taraflı eşit ve doğal Karın: Batın rahat, defans rebound yok.Karaciğer ve dalak palpe edilemiyor. Nöromotor Sistem: Göz takibi var, baş tutması var,destekli-desteksiz oturamıyor.DTR normal, gövde ve ekstremitelerde hipotonisite mevcut.

Biyokimya : Üre: 23 mg/dl Kreatinin:0.4 mg/dl AST: 37 U/L ALT: 7 U/L T.protein: 6.3mg/dl Alb: 4.5 mg/dl Na: 137 mmol/l K: 4.7 mmol/l Ca:9.8mg/dl p:5.2 mg/dl Ü. asit: <1 mg/dl

Kan gazı: pH: 7.4 HCO:23 mEq/l PCO2: 37 mmHg Laktat:15 mg/dl TİT: pH:6 Dansite:1015 1 lökosit, 1 eritroit İdrar kültürü: üreme yok

Patolojik bulgular: Tekrarlayan ateş Persistan lenfopeni Persistan moniliyaz Büyüme geriliği Nöromotor gerilik Tonsiller doku yokluğu Ürik asit düşüklüğü

Ön Tanı:.............. Tetkik :..............

Flow sitometri: CD3: % 0 CD19: % 8.8 (15-39) CD20: % 10 CD16-56: %51 (3-17)

Immunglobülin: IgA: 25 mg/dl(21) IgM: 25 mg/dl(49) IgG: 247 mg/dl(488) kombine immün yetmezlik olarak değerlendirilen hasta ürik asid düşüklüğü ve nöromotor gelişim geriliği ile birlikte değerlendirildiğinde ön tanı olarak pürin nükleozid fosforilaz eksikliği düşünüldü.

PNP enzim düzeyi bakılması için kuru kan örneği referans labaratuvara gönderildi. 0.5 gr/kg dozunda IVIG tedavisi başlandı. TMP-SMX , asiklovir, flukanazol profilaktik dozdan başlandı. CMV PCR negatif saptandı.

PNP ENZİM AKTİVİTESİ ADA PNP E.S.TAŞ 66.9 30.5 0.0 0.38 ± 0.5 Dried Blood Filter Sample date ADA PNP RBC Nucleotides Name date drawn > date assayed nmol/h/mg AXP dAXP % dAXP E.S.TAŞ 66.9 30.5 0.0 ADA-SCID 0.38 ± 0.5 50.3 ± 18 Normal levels 26.4 ± 10.0 1354 ± 561 <1

Lenfopeni Mutlak lenfosit sayısı <1 yaş < 3000 /mm3

Neleri sorgulayalım? Enfeksiyon Ağır Tekrarlayan Viral, bakteriyel, fungal, paraziter Fırsatçı patojenler (PCP) Persistan kandidiyaz , kronik diare

Neleri sorgulayalım? AİLE ÖYKÜSÜ Akrabalık Açıklanamayan erken bebek ölümü Benzer bulguları olan bireyler Etkilenmiş erkek bireyler

Hangi bulgulara dikkat edelim ? FİZİK MUAYENE Zayıf , mutsuz, huzursuz bebekler Oral ve genital kandidiazis Vizing, krepitan raller Tonsillerin yokluğu, lenf bezi yokluğu Lenfadenopati , hepatosplenomegali

Hangi bulgulara dikkat edelim ? FİZİK MUAYNE Ağır büyüme geriliği Mikrosefali Fasial dismorfizm Nörolojik bulgular İskelet anomalileri Sensorinöral sağırlık

dGTP artışı nedeniyle DNA tamiri bozulur. PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ: Otozomal resesif geçişlidir.14. Kromozomdaki PNP geninde bozukluktan kaynaklanır. İnozin, deoksiinozin, guanozinin ve deoksi guanozinin gibi pürin nukleozidlerinin hipoksantin ve guanine çevrilmesinde görevli bir enzim. Eksikliğide artan deoksiguanozin ve deoksi inozin lenfositler için toksik metobolitledir dGTP artışı nedeniyle DNA tamiri bozulur.

İlk olarak 1975 yılında bildirilmiş. PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ: İlk olarak 1975 yılında bildirilmiş. Bildirilmiş 67 olgu (3 olgu Türkiye'den) Tüm kombine immünyetmezliklerin % 1-2 'si Mutasyon tipine bağlı olarak semptomların başlangıcı gecikebilmekle birlikte 4 ay-6 yaş arasında klinik bulgular başlar.

Otoimmün hastalıklar (hemolitik anemi, trombositopeni, tiroidit, SLE) KLİNİK: Sinopulmoner enfeksiyonlar,kc abseleri,dirençli oral , deri ve GİS kandidiyazı Progresif nörolojik semptomlar (nörogelişimsel geçikme , spastisite, ataksi, hipotoni) Otoimmün hastalıklar (hemolitik anemi, trombositopeni, tiroidit, SLE) Tonsiller doku yokluğu, palpe edilemeyen lenf bezleri, splenomegali, küçük timus. Kilo almada duraklama

T lenfosit sayısında azalma (CD3,CD4,CD8) LABARATUAR: T lenfosit sayısında azalma (CD3,CD4,CD8) B ve NK hücreler genelde korunmuştur (CD19) Mitojen ve antijenlere bozulmuş T hücre proliferasyonu. Azalmış PNP aktivitesi Azalmış serum ve idrar ürik asit düzeyi. Anemi, displastik kemik iliği

enfeksiyonların agresif tedavisi IVIG replasmanı Destekleyici tedavi enfeksiyonların agresif tedavisi IVIG replasmanı antimikrobial profilaksi enzim replasmanı (araştırma aşamasında) Kesin tedavi hematopoietik kök hücre nakli