Birinci Basamakta Alkol ve Madde Bagimliligina Yaklasim Abdullah Demirkol, MD, MPH, PhD, FAFPHM, FAChAM Staff Specialist, Drug Health Services, Royal Prince Alfred Hospital Clinical Lecturer, University of Sydney

Avusturalya

Sunumun Anahatlari Bagimliligin tanimi Turkiye’de bagimlilik probleminin boyutu Birinci basamakta bagimliliga yaklasim: Bir sablon olarak alkol bagimliligi

Alkol ve madde bagimliliginin tanimi ( DSM IV) Onune gecilemez bir kullanma istegi Kullanimi kontrolde gucluk Kullanim birakildiginda ya da azaltiginda yasanilan cekilme semptomlari ya da cekilme semptomlarini engellemek icin kullanma Tolerans Kullanmak icin diger aktivitelerden vazgecmek Zararinin farkinda olmaya ragmen kullanmaya devam etmek Bu slaytta kullanilan tanim hem alkol hem de diger maddeler icin gecerlidir Kullanma istegi neredeyse bir kompulsiyon duzeyinde Baslama zamani, birakma zamani ya da miktar konusunda kisi neredeyse tum kontrolu yitiriyor. Cekilme semptomlari kullanilan maddeye bagli, alkol ve eroin, kokain orneklerini ver Kullanmyan birine zarar verecek hatta zaman zaman oldurecek miktarlar kullanici icin artik sadece cekilme sendromunu engellemeye yetiryor. Maddeyi kullanmak ya da temin etmek herseyin onune geciyor, aile is saglik vs

Zarara yolacak kullanim Kullanima bagli fizeksel ya da ruhsal problemin varligi ICD-10’de yeralan bir tanim. Alkol ya da madde kullaniminin kiside, kendi kabul etse de etmese de asikar oldugu bir durumu tarif etmek icin kullaniliyor.

Turkiye’de Alkol ve Madde Kullaniminin Sikligi Topluma dayali genis bir calisma yok Kucuk calismalarin sonuclari birbiri ile uyumlu Sigara: %46 Alkol Kullanim yayginligi %46 Duzenli %20 Diger madde %2.9 TUIK ,2005 Burada tanimlar belli degil Ancak ornlar kucuk calismalarda da tutarli. En cok kullanilan madde esrar %4, ectassy ve diger uyaricilar %2, Eroin 0.9

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Alkol Tutunden sonra en sik kullanilan madde Legal Kulturel kisitlamalar olsa da, legal olarak kullanilabilecek bir madde Birinci basamakta yonetim ilkeleri diger maddelerden farkli degil. Bu sunumda alkol kotuye kullanimini bir sablon olarak kullanacagim

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim “Hastalar yargilanmayacaklarina guveniyorlarsa “alkol kullaniyor musunuz sorunsundan tedirginlik duymuyorlar” Richmond et al 1996 Aynen intihar riskini degerlendirirken sorulmasi gerektigi gibi, fazla buyutmeden ve hastaya sakin ama dogrudan sormak lazim. Kullanan kisi kullandigi icin, kullanmayan kisi de kullanmadigi icin bu sorudan alinmiyor. Doktor ve hemsireler bu tur sorulara fazla anlam yukluyorlar

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Cesitli hasta presentasyonlari ile alkol ve madde kullanimi arasinda yakin bir iliski var. Sormadan ogrenmek mumkun degil!!!! Fiziksel: acil cok sik basvuru, dusmeler, gastrit, karaciger fonksiyon testlerindeki degisiklikler, karaciger problemleri, pankreatit, diger gastro entestinal sikayetler, ritm bozukluklari, kardiyomiyopati, havale gecirmek- ozellikle biraktiktan ya da azalttiktan sonra, kan testlerinde aciklanamayan degisiklikler ozellikle dusuk notrofil platelet sayilari, empotans nedeni aciklanayan kisirlik Ruhsal: hafizada bozulma, anksiyete ve panik bozuklukjlar, depresif hastalik, surekli kendine zarar verme ya da vermeye kalkisma, suregen karamsarlik, tedaviye direnc Sosyal: aile ici siddet, bosanma, alkolluyken kaza yapma hliyet kaybetme, ya da isten geri kalma.

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim SOSYAL ICICI DIYE BIR SEY YOK!!! Gercekten problemli madde kullanan kisiler genlede kullandiklari miktarlari daha az verebilirler. Diger bilgi kaynaklari Hastanin ozel hayatina saygi!!! Hekimlerin ve saglik personelinin en cok yaptigi hata. Kimin sosyali. Ben ne kadar soyallesiyorum, o ne kadar, baskalari varken bir sise raki icmek, yanlizken icmekten daha mi iyi? Net bir yanit alasaiya kadar soruyu daraltmak lazim. Kisinin isini yuksek miktarlar vererek kolaylastirin. Siklik, miktar, icmeler arasindaki aralik… daha once hic birakmis mi? neden? Daha onceki tedavi tecrubeleri vs

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Birinci basamakta en sik rastlanan tum kronik hastaliklarda alkol bir risk faktoru Bu yuzden biraz once siraladigimiz her durum icin hastalara alkol alip almadiklarini sormak lazim. Eger sorunun yaniti olumlu ise o zaman miktar sure vs netlestirilmeli… unutmayin eger notr sorarsaniz kimse bu sorunin sorulmasindan rahatsiz olmuyor….

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Biyoljik markerlar Yeni kullanim Kan alkol ya da nefeste alkol duzeyi Kronik Kullanim MCV GGT AST, ALT AST:ALT>1.5 ALKOLU DUSUNUN Kanda ya da nefeste alkol sadece kisa sure once kulanimi belirler Alkol saatte ortalama 10 g hizi ile metabolize olur Eger BAC ya da BAL yuksek ama bic bir fonksiyon kaybi yoksa YUSEK TOLERANS!!! MCV=MCV: normale yavas doner : yarilanma omru 60 gun– kronik kullanim icin iyi bir indikator. Unutmayin diger karaciger hastaliklarinda da bozulabilir. Iyi yani B12 ya da foliate normalken de bozuk olabilir GGT: en hassas test ancak icicilerin sadece 30% pozitif. Genclerde, her gun icmeyenlerde ve kadinlarda yuksek olmama olasiligi fazla Eger yuksekse alkol hemen akla gelmeli ama obezlerde vs yuksek olma olasiligini unutmayin. Anormal duzeylerun yarilanma omru 2 hafta yani eger birakirlarsa iki hafta icerisinde bir degisiklik gormek mumkun. Bu yonu takipte cok etkili kiliyor ayni zamanda kan testlerini gostermek kisilerin durumu ciddiye almasini sagliyor TRANSAMINAZLAR: DIGER KAACIGER HASTALIKLARINI UNUTMAYIN… AMA AST ALT’den buyukse alkolu dusunun…. Karqcigerin sentetik fonkisyonunu olcen testler mesala INR cok bozuksa unumayin AST ya da ALT hatta GGT normal olabilir…. OYKU!!!!!! Prognostic value, tool in monitoring

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Bu testler taramada kullanilmamali… Eger hastanin anamnezi ve klinik tablo arasinda bir fark varsa o zaman onemli faydali olabilirler HASTA ILE KURULAN ILISKI BU TESTLERDEN COK DAHA ONEMLI

Birinci Basamakta Bagimliga Yaklasim Birinci basamakta motivasyonel yaklasim alkol ve madde kullanimi disinda diger kronik hastaliklarda da etkin bir yontem. 15 dakika ile 30 dakika icerisinde hastanin davranis degisikligi istegini motive edebilirsiniz Motivasyonel görüşme tekniği davranış değişikliği yaratmak amacıyla danışan odaklı, direktif bir danışmanlık biçimidir. Temel hedefi ambivalansı (ikilemi) keşfetmek ve çözmektir. Bu yöntem özellikle değişim için isteksiz olan veya ambivalan olan kişilerde kullanışlı bir yöntemdir. Ambivalansın çözülmesi ve kişinin değişime yönlenmesine yardım etmek amacıyla kullanılır.

Motivasyonel yaklasim Standart Motivasyonel Sorunun cozumune odakli Hastanin kaygilarina odakli Otoriter Esitlikci Hastanin denileni yapmaya hazir oldugunu varsayar Hastanin motivasyon duzeyini degerlendirip oneride bulunur Oneri uyari ikna Hastanin kisisel cozumlerine odaklanir ambivalans=inkar Ambivalans surecin bir parcasi Hedefler hastaya recete edilir Hedefler birlikte belirlenir, hastaya bir menu sunulur Dirence tartışma ve düzeltme ile yaklaşılır Standart yaklasim Motivasyonel yaklasim Sorunun cozumune odakli Hastanin kaygilarina odakli Otoriter Esitlikci Hastanin denileni yapmaya hazir oldugunu varsayar Hastanin motivasyon duzeyini degerlendirip oneride bulunur Oneri uyari ikna Hastanin kisisel cozumlerine odaklanir ambivalans=inkar Ambivalans surecin bir parcasi Hedefler hastaya recete edilir Hedefler birlikte belirlenir, hastaya bir menu sunulur Dirence tartışma ve düzeltme ile yaklaşılır Direnc surecin bir parcasi

Motivasyonel yaklasim Feedback Responsibility Advice Menu Emphatic listening Self efficacy Feedback– hastanin kisissel riskleri konusunda geri bildirimde bulunun. Fiziksel riskler vs. Ayni zamanda yaptigi seyden kazanclarini da konusun. Konusmayi bi r kar zarar bilancosu jaline getirin hastanin perspektifinden Responsibility: sorunun kendi sorunu oldugunu ve sorumluluk almadigi surece ve kendi istemedigi surece bir seyin ddegismyecegini vurgulayin Advice: elnizdeki verilere gore tamamen birakmak mi kesmekmi oneriniz neyse onu bildirin Menu: Hastaya secenekler sunun. Eriskinler eger tek bir secenek var gibi hissedip onu yapamiyorsa, vazgecer!!! Belki once alkol alinmayan gun sayisini azaltmak vs Empatik dinleme: hastayi zorlamadan, ona herhangi bir zorluk cikarmadan degisikligi onermek lazim. Onun perspektifini dinleyip, geldigi noktayi dikkate almak lazim. Self efficacy: hastanin yapabilecegini dusundugu seyleri one cikarin. Onunla plan yapip hedefe dogru adimlari saptayin…

Ne zaman sevk Akut ve kronik farkini koyabilmek Eger kotulesen bir durum varsa, karaciger yetmezligi, kalp yetmezligi, derinlesen depresyon vs o zaman sevk etmek lazim. Eger onunuzde sararmis, kendine ne oldugunu bilmeyen bir varsa acile, giderek kotulesen bir durum varsa uzmanina gondermeklazim Eger durum ayniysa hasata ile her karsilasmada vazgecmeden motivasyonel yakasimda bulunmak lazim. Literatur 5-10 dakikalik bir gorusme ile 45 dakikaklik bir gorusme arasinda bir fark olmadigini soyluyor. Bence bunun anlami oyle ya da boyle hastalar aile hekimlerinin dediklerini ciddiye aliyorlar

Kaynak listesi olusturmak Etraftaki tedavi kurumlarinin bir listesini yapmak lazim AMATEM, Dahili ve psikiyatri klinikleri ve uzmanlari, psikologlar vs Avusturalya’da su anda sizin yasamis oldugunuz gecis yasanirken once aile hekimleri kendi listelerini olusturmus, zamanla artik kurumlar onlara gelmeye baslamis…. Burada da boyle olma olasiligi cok yuksek.

TESEKKURLER

Ilaclar Acomprasate Naltrexone Disulfiram Acomprasate’in nasil calisitigini kimse bilmiyor. Glutamati inhibe edip GABAyi module ettgi dusunuluyor. Glutamat alkol cekilmesi sirasinda fazla oranda saliniyor ,inhibe edildiginde beklenen etki cekilme semptomplarinin az olmasi. Naltrexone bir opioid antagonisti. Mu, kappa ve delta reseptorlerine baglanarak endojen opioidlerin ( yani icmekten keyif alinmasi ile orataya cikan endojen opioidlerin) bu reseptrolere baglanmasini engelleyerek kisinin icmekten aldigi zevki ortadan kaldiriyor Disulfiram: ALDH ( aldehid dehidrojenaz) alkolu metaabolize eden enzimdir. Asetaldehadi asetata cevirir. Antabus bu sureci inhibe eder. Surec inhibe olunca yani alkol alindikca kanda asetaldehad konsanttastyonu yukselir ve yankalarda yanma, midede bulanma ve kusma gibi etkilerle karaterize bir sonuc olusturuur. The primary pharmacological action of disulfiram involves the enzyme, aldehyde dehydrogenase (ALDH), that is responsible for converting acetaldehyde to acetate in metabolizing alcohol. Disulfiram inhibits ALDH and thus increases the concentration of acetaldehyde.12 The accumu- lation of acetaldehyde produces unpleasant disulfiram-ethanol reactions that deter alcohol drinking. The gene for ALDH (ALDH2*2 alleles) influences the sensitivity to alcohol that is predominant among Asians and rare among people of other racial or ethnic distinction.13 The rate of alcoholism among those heterozygous for ALDH2*2 is significantly lower than those without this allele, and alcoholism is almost nonexistent in those homozygous for ALDH2*2.14,15Disulfiram-ethanol reactions consist of facial flushing, sweating, and mild headache that occur immediately after drinking. At a moderate level of intensity, the reaction in- cludes nausea, tachycardia, palpitation, hyperventilation, hy- potension, and dyspnea. Vomiting, respiratory depression, cardiovascular collapse, arrhythmias, myocardial infarction, acute congestive heart failure, unconsciousness, convul- sions, and death may occur in more severe disulfiram- ethanol reactions.16 The