VOLÜM SİKLUSLU VENTİLASYON VE ARDS’DE MEKANİK VENTİLASYON Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
ALIARDS ALI Ani başlangıç PaO2/FiO2300 mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg ARDS Ani başlangıç PaO2/FiO2200 mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg
İnsidans %7 Mortalite %40-60
ALI-ARDS ETYOLOJİSİ PULMONER EKSTRAPULMONER (PRİMER) (SEKONDER) Pnömoni Aspirasyon Akciğer kontüzyonu Toksik gaz inhalasyonu Boğulma Konsolidasyon EKSTRAPULMONER (SEKONDER) Sepsis Travma Multiple kırık, Hipovolemik şok Kan Transfüzyonu,TRALI Akut pankreatit İlaç intoksikasyonu İnterstisyel ödem Kollaps
Tedavi Planı Etyoloji? Primer sekonder ARDS? NIMV? Entübasyon? Kontrollü mod asiste mod? Hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi
Entübasyon Endikasyonları SS>40/dk Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar kas kullanımı Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli hipoksemi Kardiak performans düşüklüğü Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz Mental durum bozulması
HEDEF PaO2 58-60 mmHg Oksijen saturasyonu %90 civarında FiO2<%70 Hastanın normokapnik olması şart değil Onaylanmış hiperkapni Maksimum plato basıncı 30-35 cmH2O
MEKANİK VENTİLASYON Düşük tidal volüm 6mL/kg Yüksek PEEP Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının önlenmesi Yüksek PEEP Akciğer volümleri ve surfaktan fonksiyonunu korumak için Havayolları ve alveollerin her solunum siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını önlemek için Solunum sayısı 12-20/dk VILI mortaliteyi %8.8 arttırır
Kontrollü Mekanik Ventilasyon Hastada sedasyon ve paralizi ile spontan solunumun tamamen ortadan kaldırılması ve solunum işinin tamamen ventilatör tarafından yapılması
Volüm Sikluslu Akım Kontrollü Mekanik Ventilasyon Tidal volüm, akım ve akım paterni sabit basınç değişkendir Tidal volüm veya inspiryum akımı Solunum sayısı İnspiryum zamanı AC, SIMV
Volüm kontrollü MV Basınç kontrollü MV
Optimum PEEP düzeyinin saptanması Akciğer morfolojisi Basınç-volüm eğrileri Komplians Oksijenizasyon Düşükten yükseğe? Yüksekten düşüğe ARDSNET algoritma
Mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması PaO2/FiO2 VE/PaCO2 Radyoloji Kompliansın düzelmesi ile Sedasyon azaltılıp spontan solunuma geçilmeli Önce FiO2 sonra PEEP azaltılmalı FiO2<%40 iken PaO2>80 mmHg ise PEEP’in azaltılması
Koruyucu MV Yöntemleri Yetersiz Kalırsa
Recruitment manevrası Atelektatik akciğer dokusunu açmak amacıyla zaman zaman devamlı yüksek havayolu basıncı uygulamasıdır.
Crit Care Med 2004; 32:2378-84
RM nın yan etkileri Hemodinamik kötüleşme, barotravma Kan basıncı Nabız, ritm SpO2 monitörize edilemeli OAB< 60 mmHg veya 20 mmHg’dan fazla düşme olursa SpO2<%85 Nabız>140/dk veya 60/dk’dan fazla artarsa Yeni aritmi ortaya çıkarsa RM bırakılmalı
Yüzüstü Pozisyon(Prone) FiO2 ve Plato basıncı riskli düzeylere ulaştı ise deneyimli ellerde ve kontrendike olmayan durumlarda uygulanması yararlı olabilir. Lenfatik drenajı düzeltir Sekresyonların drenajını kolaylaştırır Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır
HFO Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri başarısız olursa denenmelidir.
Spontan Solunum PSV? BİPAP/APRV? MV ve YBU süre kısalabilir Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum olmak üzere MV uygulandığında V/Q oranı Fizyolojik şant ve Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış MV ve YBU süre kısalabilir Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248
İnhale Nitrik Oksit Koruyucu mekanik ventilasyon tedavisine cevap vermeyen hastalarda denenmesi oksijenizasyonu düzeltebilir. Mortaliteyi değiştirmez.
Sürfaktan? N Eng J Med 2004; 351:884-892
? Primer ARDS Sekonder ARDS Yüksek düzeylerde PEEP Prone pozisyon RM
FiO2:%100, pH:7.35, paO2:48 mmHg, PaCO2:32 mmHg, Sat%:82 VT:7mL/kg, PEEP:10 cmH2O
FiO2%70, PEEP:30 cmH2O, pH:7.36, PaO2:73 mmHg, PaCO2:29 mmHg, Sat%94 Hemodinami hiç değişmedi
pH: 7.49, PaO2:43 mmHg,PaCO2:40 mmHg, Sat%82 NIMV
FiO2:%60, PEEP:10 mmHg, P:25 mmHg pH: 7.49, PaO2:43 mmHg,PaCO2:40 mmHg, Sat%82
FiO2: %60, P:38 cmH2O, PEEP:10 cmH2O 2dk, saatte 4 kez pH:7.5, PaO2:75 mmHg, PaCO2:34 mmHg, %Sat:96 Kan basıncı ve nabız hafif düştü