Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 3 Haziran 2014 Salı Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 3 Haziran 2014

3 aylık, erkek hasta Öksürük, ateş, ağızda ve perianal bölgede yara

Başvurudan bir hafta önce huzursuzluk ve emmesinde bozulma başlamış Başvurudan bir hafta önce huzursuzluk ve emmesinde bozulma başlamış.Gittiği hekim tarafından ağzında yara olduğu söylenerek ağız bakımı tedavisi verilmiş. Aynı dönemde bez bölgesinde de yaraları oluşmaya başlamış. Birkaç gün önce öksürük ve ateş yüksekliğinin başlaması nedeniyle tarafımıza yönlendirilmiş.

İlk bir ay yakınması olmamış, 30 günlükkken vücudunda püstüler lezyonları olduğu için lokal antibiotik tedavisi almış. 40 günlükken kasık bölgesinde abse nedeniyle antibiotik kullanmış.

Miadında, NSVY ile 3300 gr. doğmuş. Aşıları ayına uygun olarak(BCG dahil) yapılmış. Anne 24 y,SS,bilinen hastalığı yok Baba 29 y,SS,bilinen hastalık yok Anne-baba teyze çocukları. 3 yaşında kardeşi var,bilinen hastalığı yok

KTA:140/dk TA:90/50 mmhg kilo:5 kg DSS:40/dk A:38.5 C boy: 59 cm Deri:Perianal bölgede 2 adet ülsere lezyonu mevcut. BB:tonsil dokusu görülmedi,ele gelen lenf dokusu yok,yumuşak damak üzerinde bilateral ülser lezyonu var. SS:Solunum sesleri eşit, bilateral krepitan raller KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok GÜS:doğal, anomali yok NMS: tonusu normal,ayına uygun gelişimi mevcut.

Laboratuar BK: 6230 /mm3 (lenf:2090/mm3-ANS:1890/mm3) Hgb: 9.2-8.7 gr/dl PLT: 876000-614000/mm3 CRP:4.2 mg/dl Sedim:11 mm/saat BİYOKİMYA:Normal (ürik asit:2.6) PA grafi: Perihiler non homojen infiltrasyonu var. Timusa ait görünüm yok.

ÖN TANI?

IgG:100 kU/l(209) IgM:25 kU/l (33) IgA:25 kU/l(9) CMV PCR: negatif

Flowsitometrisinde CD 3 %9, CD4 %11.4, CD 8 %0.33, CD 16+56+ %74.9, HLA DR %64., CD 45 RA %80.95, CD45 RO %5.20. CD4+CD45RA+ % 2.66, CD4+CD45 RO+%13.73

T-B-NK + fenotipinde KOMBİNE İMMÜN YETMEZLİK olarak tanılandırılan hastaya pnömonisi nedeniyle tedavi dozunda baktrim ve flukonazol ve non spesifik olarak sefotaksim ve ampisilin tedavisi başlandı. Tedavinin 2. günü itibariyle ateşi düştü genel durumu düzeldi. Oral beslenmeye başlandı. Proflaktik dozdan asiklovir ve haftalık IVIG profilaksine başlandı.

Hastaya şubat 2013 (5 aylıkken ) tarihinde umblical kord kanından nakil yapıldı. Nakilden yaklaşık 2 ay sonra sol omuz bölgesinde kızarıklık ve şişlik BCGitis olarak yorumlanarak INH,Rifampisin ve klaritromisin tedavisi başlanılan hasta tedavinin 1. ayında sol koltuk altında şişlik fark edilmesi nedeniyle tarafımıza başvurdu.

KTA:120/dk TA:90/60 mmhg kilo:4kg(<3p) DSS:40/dk A:37 boy:61cm(<3p) Deri: BCG aşı yerinde 2x2.5 cm boyutunda abse,Sol ve sağ axillar bölgede 2x2 cm,bilateral inguinal bölgede 1.5x2 cm boyutlarında hassas olmayan ve mobil Lenadenomegali mevcut. BB:tonsil dokusu görülmedi, SS:Solunum sesleri eşit, ral ve ronküs yok KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, karaciğer kot altından 5 cm,dalak 3 cm olarak ele geliyor. GÜS:doğal, anomali yok NMS: tonusu normal,ayına uygun gelişimi mevcut.

BCG aşı yerinden alınan sürüntünün direkt bakısında ARB pozitif olarak saptandı. Lowenstein Jensen besiyerinde üreme pozitif olarak saptandı. Açlık mide sıvısında 2 kez ARB negatif, kültürde üreme yok. Torax BT:bilateral aksillar bölgede konglomere multiple LAB paketleri ,bilateral hiler bölgede lenf nodları. Batın usg :abdominal LAP saptanmadı.

Şüpheli Dissemine BCG olarak değerlendirilen hastanın mevcut INH+RIF+Klaritromisin tedavisine amikasin eklendi. Amikasin 3 haftalık tedavi sonrası LAP boyutunda büyüme olmaması ve absenin bir miktar küçülme göstermesi üzerine kesildi ve hasta taburcu edilerek poliklinik kontrolüne alındı. 15 gün sonra kontrolde LAP büyüklüğünün aynı seyretmesi kilo alımının olmaması üzerine etambutol ve klofazimin tedavisi başlandı.

5’ li antituberkuloz tedavisi altında iken yaklaşık 2ay sonra kusma ve generalize nöbet geçirme nedeniyle acil servise başvuran hastanın glukoz, elektrolit ve AFR normal sınırlar içinde saptanmış ve nöbeti antiepileptik ajanlara ihtiyaç olmadan kendiliğinden gerilemiş. Kranial BT: supratentorial derin beyaz cevherde , subkortikal alanda bilateral serebeller hemisferde ponsta hiperdansiteler,ventriküler sistemde genişleme.

Kranial MR+Diffüzyon MR: Periventriküler derin beyaz cevherde ve pineal glanda çevresel kontrast tutan lezyonlar(tuberkulom) Supratentorial ve infratentorial alanda milimetrik hipointensiteler (kalsifikasyon) Vermiste hipoplazi,ventriküler sistemde genişleme EEG: normal

CMV PCR: negatif Toxoplazma IgM,IgG:negatif HSV tip1 ve tip 2 PCR :negatif Hastanın nöbetinin tekrarlaması üzerine nöroloji bilim dalı taraından hastaya Levotresetam (keppra) başlanarak takibe alındı.

Son Durum 5 ‘lı antitbc tedaviyi 2 ay aldıktan sonra direnç nedeniyle etambutol, temin edememe nedeniyle klafazimin kesildi. INH+RIF+klaritromisin ile tedavinin 13. ayında, aşı yeri ve lenfadenitleri düzeldi. Levotresetam(Kepra ) ile tedavi altında nöbeti tekrarlamadı. Kontrol MR da beyin lezyonlarında değişiklik saptanmadı.

BCG aşı komplikasyonu Lokal yan etki insidans: 0.9 /1000 doz Dissemine BCG insidansı: 0.1-4.3/1 milyon doz Yan etki gelişimi: Basil sayısı (aşı dozu) Kullanılan BCG suşu Uygulama tekniği (aşılama yeri,derinliği) Hastanın yaşı Kişinin immün durumu ile ilişkilidir.

Komplikasyon sınıflandırması Lokal reaksiyonlar(regional) Ekstraregional Reaksiyon (distant) Dissemine BCG (BCGosis)

BCG aşı komplikasyonu Normal reaksiyon : Deri içine yapılan injeksiyon yerinde üç-dört hafta sonra kırmızı kahverengi bir nodül oluşur.Nodül enflame olarak pistül şeklini alır ve 6. haftaya doğru seröz akıntılı ağrısız ülsere (yaklaşık 5mm çapında) lezyon oluşur , 12. haftada ülser skar dokusu bırakarak iyileşir. Lokal reaksiyon (regional BCG,BCGitis): Aşı yerinde 12 haftadan uzun süren ülserasyon veya >10 mm abse oluşumu , ipsilateral servikal yada aksillar 15x15mm lenfadenopati yada süpuratif lenfadenopati oluşması. Genellikle aşı tekniği ile ilişkilidir.(doz fazlalığı, ID tekniğin hatalı olması)

BCG aşı komplikasyonu Ekstrarejional (uzak) reaksiyon : lokal proçesten uzakta herhangi bir anatomik bölgeden konfirme edilmiş BCG tutulumu.(gastrik/trakeal aspirat,osteitis,serebrospinal sıvı,uzak deri lezyonları) Dissemine BCG infeksiyonu(BCGozis): a.BCG kültürle yada biyokimyasal olarak tanımlanması b.pozitif kan yada kemik iliği kültürü yada aşı enjeksiyon bölgesinden uzaktaki 2 yada daha fazla anatomik alanda enfeksiyon kanıtı(histopatolojik olarak gösterilmiş yada kültürde üretilmiş asit fast basiller) c.mikobakterial hastalıkla uyumlu sistemik semptomlar(ateş, kilo kaybı, anemi)

Dissemine BCG İnsidans: 0.1-4.3/1 milyon doz Mortalite: %50-71 (immünyetmezlikte %83) Çoğu hastada altta yatan immünyetmezlik vardır(%86) Clin İnfect Dis 1997;24:1139 Yatkınlık yaratan PIY hastalıkları: AKİY KGH DiGeorge Mikobakterial hastalıklara Mendelian yatkınlık

Dissemine BCG KLİNİK Ateş Lenfadenopati Kilo kaybı Hepatosplenomegali Osteitis Akciğer tutulumu GİS ve GUS tutulumu SSS tutulumu olabilir.

Tanı A-Tüm Çocuklarda Öykü,lokal BCG lezyonlarının detaylı değerlendirilmesi HIV testi, immünyetmezlik açısından değerlendirme Mikobakterial kültür için ince iğne aspirasyonu B-HIV infekte /primer immün yetmezliği olan hastalar Akciğer grafisi Açlık mide sıvısı(en az 2 kez) Mikobakterial kan kültürü(ateşli ise) Hemogram,bazal KCFT C-Şüpheli uzak yada dissemine hastalıklı olan Kemik iliği aspirasyon,biopsisi Mikobakterial kan kültürü (afebril olsa bile) Abdominal LAP için USG Osteitisden şüpheleniyorsa radiografi endike olduğunda diğer sistemik araştırmalar

Tedavi İmmün yetmezliği olmayan çocuklar a- lokal /regional hastalık -gözlem -töropatik aspirasyon yada eksizyon (fluktuasyon veren lenf nodu yada abse, hızlı büyüyen lenfnodu,fistül formasyonu, b-şüpheli yada konfirme uzak ve dissemine hastalık -izoniasid, -rifampisin -pirazinamid(2 ay yada M.tbc dışlanana kadar) -etambutol -oflaksasin yada siproflaksasin Clin Infect Dis 2006;42:548-58

Tedavi İmmün yetmezliği olan çocuklar a-medikal tedavi -izoniasid, -rifampisin -pirazinamid -etambutol gibi klasik ajanlara ek olarak -oflaksasin yada siproflaksasin ,klaritromisin,klofazimin (fluktuasyon veren lenf nodunda aspirasyon) b-2-4 haftalık aralarla izlem değişiklik yoksa yada 6 haftalık antitbc tedaviye rağmen lenfadenit iyileşmemişse lenf nodu ekzisyonu. c-ilaç toksisitesi açısından izlem Clin Infect Dis 2006;42:548-58