PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Prof.Dr.Bengi SEMERCİ İSTANBUL

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Psikiyatrinin hukukla ilişki kurduğu durumlar: Suçun bilerek işlenip işlenmediği Yaptığı eylemin sonuçlarından haberdar olup-olmadığı Kendini denetleyip-denetlemediği Suç işleyen kişinin özellikleri Mağdurun ruhsal durumu Mağdur olanın sağıltımı

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Akıl hastalarının, çocukların cezai ehliyetinin olmaması çok eskilere dayanıyor Hukuki tanımlama da en ünlü mahkeme 1843’de yapılmış ve savunma bir psikiyatristin yazdığı kitaba dayandırılmış 1954’de Amerika’da Durham yargılamasının sonucu kuralları belirlemiştir:Sanığın eylemi bir akıl hastalığı ya da zayıflığı sonucu oluşmuşsa ceza sorumluluğu yoktur. Soru:AKIL HASTALIĞI NEDİR?

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Hastalık ve bozukluk farklıdır Bozukluk; belirli oluşu, seyredişi ve sonlanışı olan belirtiler kümesidir. Psikiyatrik sorunların çoğu bozukluktur. Bozuklukları değerlendirirken bazı özelliklere bakılır. Bilinç, zeka,dikkat,bellek,soyutlama, düşünce içeriği, akışı gibi özellikler değerlendirilerek kişinin sorunu saptanabilir Yine benzer özelliklerin değerlendirmesi bize hangi belirtiler kümesinin olduğunu, böylece hangi bozukluğun oluştuğunu ve süreci gösterir. Hukuk kitaplarında kullanılan akıl hastalığı terimi psikiyatride kullanılmamakta, onun yerine akıl sağlığı terimi altında çeşitli bozukluklar ve onlara bağlı durumlar değerlendirilir.

ŞİZOFRENİ şizofreni, düşünme, duygu ve davranışlarda bozukluklarla giden, insanın içe kapanarak, kendine özgü bir dünyada yaşadığı, gerçeklerden ve insanlar arası ilikilerden uzaklaştığı bir hastalıktır. Genellikle genç yaşlarda (15-25) başlamakla birlikte, daha geç yaşlarda da olabilir. Çok nadir olmayan bu hastalık, ne kadar erken yaşta başlarsa yarattığı harabiyet o kadar fazladır. Ailede şizofren olması riski arttırır.Uzak akrabalarda olması ise daha düşük bir risktir.

ŞİZOFRENİ Genel olarak biyokimyasal etkenler önemlidir. Biyolojik yatkınlığı olan kişilerde, toplumsal ve çevresel olayların etkisiyle ortaya çıkar. Başlamasına ilişkin yanlış inanışlar vardır. Özellikle bazı yerlerde “kara sevdaya” yakalanmanın, bazen de aşırı dayak yeme ya da benzer sıkıntıların şizofreniye neden olduğu düşünülür.Oysa bu tür stresler, sadece biyoljik yatkınlığı olan kişilerde hastalığın ortaya çıkmasınI kolaylaştırırlar. Genel Olarak çevreye ilgisizlik vardır. Konuşmada dağınıklık, kendine özgü anlamı olan kelimelerle, içerik olark garip gelen konuşmalar, anlamsızlıklar, mantıksızlıklar olabilir. Duygularda azalma, tepkisizlik, dışa vurumda sorunlar olur. Hareketlerde de bazı değişiklikler gözlenir. Durgunluktan aşırı hareketliliğe giden bozukluklar olabilir. Bazen sadece garip yüz hareketleri, tekrarlayan bazı hareketler, bazende saldırgan davranışlar gözlenebilir.

ŞİZOFRENİ Algı ve düşünce bozuklukları şizofrenide önemlidir. Dikkatin çabuk dağılması yanında, önemli algı bozuklukları olur. Bunlar halüsünasyonalar (varsanılar) ve illüzyonlar (yanılsamalar) dır. Yanılsama dışardan gelen uyaranın yanlış algılanmasıdır. Karanlıkta çoğumuz uçuşan perdeyi başka birşey gibi algılayabilriz. Ama şizofrenide genellikle garip ve korkutucudur. Halisünasyonlara gelince işitme, görme, dokunma gibi çeşitli algılara ilişkin olabilir.En sık işitsel, daha sonra da görsel halisünaysonlar olur. İşitsel halüsünayonlar çoğunlukla olumsuz şeyler söyleyen, bazen hakaret eden sözlerdir. Hastaların bu halisünasyonlara yanıt vermeleri, kendi kendine konuşma gibi algılanabilir.

ŞİZOFRENİ Düşünce bozukluklarına içerik ve akışdaki bozukluklar olarak ayrı ayrı bakmak gerekir. Akışta bazen hızlanma, bazen kopmalar, bazen de duraklamalar olur. Bunlar konuşmalara yansıyabilir. Karışık, anlaşılmayan konuşmalara dönebilir. Düşüncelerin çocukça olması, büyüsel olması gibi özellikler olabilir. Ama bunlar şizofreni hastalarının düşüncelerinin saçma olduğunu göstermez. Kendi içinde anlamlı bağlantıları olabilir. Düşünce içieriğinde görülen bozukluklara sanrı denir. Sanrının anlamı, gerçeğe uymayan ama mantıklı tartışmalarla değiştirilemeyen düşüncedir. Düzensiz, tutarsız sanrılar şizofreninin özelliklerindendir.

ŞİZOFRENİ Düşünce okunması: Başkalarının onun düşüncelerini ya da kendisinin başkalrının düşüncelerini okuyabildiğini düşünür.40 yaşındaki erkek hasta,yan masadaki çalışma arkadaşının düşüncelerini okuduğuna inanıyor, onun kendi yapacaklarını önceden yaptığını düşünerek arkadaşına saldırıyordu. Düşünme sokulması: Başkalarının onu kafasına düşüncelerini sokarak, davranışlarını kontrol ettiklerine inanma. 17 yaşındaki hasta, bilinmeyen güçlerin onun tüm düşüncelerini ele geçirdiğini ve aslında kendinin değil, onların istediklerini yaptığına inanıyodu. Alınma sanrıları:Hasta hakkında konuşulduğunu, gözlendiğini düşünür. Bir bayan hasta haberleri sunan spikerin devamlı kendisi hakkında konuştuğunu, hakaret ettiğini söylüyordu. İtiraz edip, başka şey söylediği belirtildiğinde, konuşmadığında bile kaş hareketleriyle hakarete devam ettiğini söylüyordu.

ŞİZOFRENİ Büyüklük sanrıları: Kendini toplum içinde çok önemli biri sanma ve buna inanma. Bu sanrıya örnek olarak kendini peygamber sananları, ermiş sananları verirken, onları basına çıkarıp, gerçekmiş gibi sunanları da anmak gerekir herhalde. Büyüklük sanrılarını iyi bir örneği de sıklıkla fıkralara konu olan kendini Napolyon sananlardır. Erotomanik sanrılar: Tanımadığı kişilerin kendine aşık olduğunu, cinsel şeyler söylediğini düşünme. Komşusunun kendine aşık olduğunu idda eden şizofren hasta, hastalığı anlaşılana kadar eşinin komşuyla çatışmasına neden olmuştu.

ŞİZOFRENİ Şizofreni kesinlikle hekim gözetiminde ilaçla tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. İlaçların ve kontrollerin düzenli olması çok önemlidir. İlaç edavisinin yanısıra hastaya destekleyici terapi, grup terapileri ve en önemlisi aile terapisi yapmak önemlidir. Ailenin olayı anlaması ve hastayı sahiplenmesi çok önemlidir. Hastalık kişiye göre değişen gidişat gösterir. Alevlenmeler ve düzelmelerle gider.Tam düzelme, yani hastalık öncesi işlevselliğe tam dönüş olmaz. Hastalar tedavi edildiklerinde kısıtlamalar olsada, çalışabilirler. Onları toplum içinde, sosyal tutmaya çalışmak önemlidir. Alevlenmeler döneminde tedaviyi düzenlemenin dışında, şizofren hastalardan utanmak, kokmak ya da kaçmak yerine tanımaya, anlamaya çalışmak ve üretime katmak hasta, aile ve toplum için önemlidir.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Bazı insanların yaşamının büyük bir bölümünde depresyon hakimdir, bir bölümünde ise gittikçe artan, dizginlenemeyen bir neşe, bir enerji bazen de bir öfke olur. İşte herşeyin artmış olduğu dönemlere manik dönemler, hastalık dönemlerinin bir kısmını depresyonda , bir kısmını ise manide geçirmeye de bipolar bozukluk ya da eski adıyla manik depresif psikoz deriz. Duyguların elem ve kederden neşeye doğru değişimi olmadığı zamanlarda herşey normaldir. Bazen depresif dönemleri atlayarak, aralıklı manik dönemler yaşanır ki genellikle yaşayan yaşadığı sürede mutlu, çevresindekiler ise şaşkın ve çaresizdir, tıpkı manik dönem bittikten sonra hastanın hissettiği gibi. Bazen maniden depresyona, depresyondan maniye geçişler o denli hızlı olurki herkes için dayanılmaz olabilir.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Bulgular ortalama 20 yaşta başlar. Ama daha erken ve daha geçte başlayabilir. Geç yaşlarda başlamanın daha az olmasına karşın, çocukluk, özellikle de ergenlik döneminde başlama azımsanmayacak sayılardadır. Ailesinde bipolar bozukluk olanlarda görülme riski daha fazladır.Riski arttıran nedenlerden biri ayrı yaşama ve boşanmadır. Ekonomik ve sosyal durum farkı bulunamazken, hastalık cinsiyetler arası farkda göstermemektedir. Erkeklerde daha çok manik, kadınlarda ise daha çok depresif nöbetlerle başlama gözlenir .Eğer erken başlamışsa, aile öyküsü varsa hastalık daha ağır geçer.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Genellikle manik dönem başladığında herkes şaşırır. Çok iyi tanıdıklarını sandıkları yakınlarında garip değişiklikler olamaya başlamıştır. Yüksek ses tonuyla, aşırı hızlı, el kol hareketleri yaparak konuşan biri vardır. Üstelik düşünce hızı arttığından konuşmaları adeta bir laf salatasına dönmüş, konudan konuya atlamaya başlamıştır.Araya konuştuğunuz konu dışında bir sürü şey girer ve hastayı sık sık uyarmanız gerekir. Kendini her anlamda büyük ve erişilmez görmeye başlar.Çok güçlüdür,herşeyi başarabilecek gücü vardır, dünyayı yönetiyordur, müthiş buluşların sahibidir. Bu denli önemli birinin doğal olarak düşmanları olacaktır ve ona zarar vermeye çalışacaklardır.Aynı zamanda kıskananlar olacak ve kendi aralarında onun hakkında konuşacaklardır. Bazen şizofrenide olduğu gibi ses duymalar ve yanlış algılamalar olabilir.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) İşe yönelik dikkatinde aşırı derecede azalma olmasına karşın kendiliğinden olan dikkat o denli artmıştır. Yani çevredeki en küçük uyaran dikkatini çeker. Duygular genelde neşelidir. Bulaşıcı ve aşırı bir neşe gösterir manik hastalar. Devamlı espiriler yapan, şiirler, şarkılar, marşlar okur. Aşırı derecede renkli, abartılı giyinme, konumlarına uymayan hareketlerde bulunma çevreyi şaşkına çevirir. Aşırı para harcaması, çarşıya çıkıp gerekli gereksiz bir sürü şey alması, elinde aynı anda 50 çift ayakkabıyla dönmesi, hiç tanımadığı birilerine paralarını, hatta evini bağışlaması yakınlarını çaresiz bırakabilir. Kimi zaman uygunsuz ve gelişigüzel kurulan ilişkiler, baştan çıkarıcı cinsel davranışlar, eğlence yaşamına, alkole, madde kullanımına başlama yakınları için, çaresizliğin yanı sıra öfke ve korku da yaratır.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Aşırılıklara adeta beden de katılmış, iştah, cinsel istek artmış, uyku ihtiyacı azalmıştır. Bir kısım manik hastada neşe yerine gergin, öfkeli bir duygu olabilir. En ufak bir engellenmede saldırgan davranan, en sevdikleri kişilere bile zarar verici davranışlar gösteren kişiler de manik nöbette olabilirler. Bazen mani bulguları yavaş yavaş artar ya da hiç bu düzeylere gelmeden hafif geçer. O zaman “hipomani” den bahsedilir. Hipomanik dönem mani kadar rahatsız edici olmadığından, hatta bazen enerjisini artmış hissettirdiğinden benimsenen ve tedavi olunmak istenmeyen bir dönemdir. Oysa yakınlar bu durumu fark ettiklerinde tedbir alsalar ve tedavi başlasa hem daha kolay, hem de daha az rahatsız edici olur.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Manik nöbetleri izleyen depresyon dönemleri klasik depresyon bulgularını gösterir. Aynı hasta birden içine kapanır, iştah kesilir, kederli, elemli hale gelir. Hele manik dönemde kendine ve çevresine zarar verici davranışları olmuşsa, borçlanmış, mal varlığını bağışlamış, kontrolsüz cinsel ilişkilere girmişse nöbet bittiğinde bunları algılamış olamk depresyonun artması için iyi nedenlerdir. Manik dönemde,hasta olduklarını düşünmediklerinden, depresif dönemde ise güçleri olamdığından tedaviye gitmezler. Genellikle çevreleri tarafından getirilirler. Manik dönemde hastaneye veya doktora götürmek çok zor olabilir. Tepkiseldirler ve gitmek istemezler. Bazen kendine zarar vermesini engellemek için hastaneye yatırmak gerekir. İntihar riski olabileceği de akılda tutulmalıdır.

BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK (MANİK DEPRESİF PSİKOZ) Dönemleri tedavisi mutlaka ilaçlarla yapılır. Terapi ile ya da kendi kedine geçmesini beklemek yanlış olur. En önemlisi manik ya da depresif dönem geçtikten sonra hastanın yeniden nöbet geçirmesini engellemek yani korumak için kullanılan bazı ilaçlar vardır. Böylece hasta bu iniş çıkışları yaşamadan, sağlıklı olarak yaşamını sürdürebilir.

PARANOİD DURUMLAR Çeşitli paranoid durumlar vardır. Paranoid kişilik, paranoid reaksiyon, paranoid şizofreni, paranoya. Birbirlerinden farklı özellikler gösterseler de, değişik durumlarda görülseler de hepsi normal olmayan durumlardır. Paranoid düşüncenin temel özelliği kişinin uygun olmayan kendine ait düşünce ve eylemleri yadsıması, sonra da bunları başkalarından geliyor şeklinde yansıtarak buna inanmasıdır. Saldırganlık, kin, nefret, utanç, suçluluk gibi kabullenilmesi zor olan duygular kişi tarafından önce inkar edilir. Bunlar uygun olmayan duygulardır ve onda olamazlar. Sonra,bu kabullenilemez duygu ve eğilimler dışarıda bir nesneye yansıtılr ve ondan gelen bir tehdit olarak algılanır.

PARANOİD DURUMLAR Gittikçe ağırlaşan bu durum, örneğin kişinin içindeki saldırganlık duyguları nedeniyle birilerinin ona zarar vereceği, izledikleri, denetledikleri gibi bir endişeye dönüşür. Çevredeki herşeyi bu şekilde algılamaya başlar, artık tüm kurgu tamamdır. Bütün algılar oraya yönelir, bunları doğrulayacak kanıtlar aranmaya başlar ve savunmaya geçer. Paranoid kişilik bozukluğu: Paronoidin temel inanışı “insanlar potansiyel olarak tehlikelidir”dir ve stratejisi “kaygı,kuşku”dur.İnsanlara güvenmez, herkesin gizli bir amacı olduğunu düşünür. Hep tetiktedir ve dostu olmaz.İhanete uğrayacağı aldatılacağı endişesi taşır.  

PARANOİD DURUMLAR Paranoya: Seyrek görülen bir durumdur. Sistemli ve düzenli sanrılar vardır. Çoğunlukla büyüklük sanrılarıdır. Hakkı yenmiş bir mucit, bir devlet adamı ya da din adamı gibi. Bu durum dışında son derece normaldir. Sadece iddasını ispatlamaya çalışır. Devamlı kanıtlar gösterir, davalar açar.Bazen eretomani, bazen kötülük görme sanrıları ön plandadır. Paranoid şizofreni: Şizofrenin diğer bulgularının yanısıra paranoid bulgular ön plandadır. Bu bulgular şizofreniye özgü tarzda tutarsız ve gerçekten kopuktur. Paranoid reaksiyon: Paranoid kişilik özellikleri olan kişilerde, yaşamsal zorlamalar ve olaylar karşısında ortaya çıkan geçici psikotik durumdur. Kargaşanın olduğu bir süreçte, kendini koruması zorlaşan bir insan kendisinin olaylara karıştığını sandıklarını, izlediklerini düşünmeye başlayabilir. 

PARANOİD DURUMLAR Diğer durumlar: Bzaı fiziksel hastalıklar, beyin damarlarında kireçlenme, yaşlılık dönemi, alkol kullanımı, uyuşturucu kullanımı paranoid durumlara sebep olabilir. Paronoid durumlar tedavisi güç ruhsal hastalıklardır. Genellikle hastalar hasta olduklarını kabul etmez ve tedavi olmayı red ederler.Doktora, tedaviye karşı da güvensizlerdir. Aile ve çevre için olaylar kontrol edilemez hale gelip, tedaviyi de red edince, kandırılarak veya zorla tedaviye götürülürler. Bu durum hastanın kuşkularının artmasına, herkesin ona karşı ve kötü niyetli olduğuna ilişkin yargısının doğrulanmasına neden olur. Bu nedenle her zaman hastaya karşı dürüst olmakta yarar vardır. İlaçla ve bazen hastanede yatarak tedavi gerekir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kişiyi aşırı korkutan, dehşet içinde bırakan, çaresizlik yaratan, çoğu kez olağandışı ve beklenmedik olayların yolaçtığı etkilere ruhsal travma diyoruz. İnsan hayatında sıkıntı ve üzüntü yaratan pek çok olay olur, ancak bunların tümü ruhsal travma yaratmaz. Bu tanımlamaya göre ileri yaşta bir yakınımızın yıllarca süren bir hastalık sonrasında ölümünün ruhsal travmaya yol açma ihtimali daha düşük iken, insanın bir yakınını beklenmedik biçimde –örneğin trafik kazasında- kaybetmesi daha fazla travmatik etki yapar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Doğal afetler (deprem, sel, yangın) İnsan eliyle yapılan travmalar (savaş, işkence, tecavüz) Kazalar (iş, trafik) Beklenmedik ölümler Ciddi-ölümcül hastalıklara yakalanma

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kişiyi çok korkutan, dehşet içinde bırakan, çaresizlik duyguları yaratan olayların uzun süren ruhsal sorunlara yol açtığı biliniyor. Ruhsal travmalardan sonra sık görülen rahatsızlıklardan biri depresyondur. Depresyonun en sık görülen belirtileri isteksizlik, halsizlik, moral bozukluğu, uyku ve iştah bozukluğu ve hayattan zevk alamamadır. Depresyon ruhsal travmadan sonra ilk kez ortaya çıkabileceği gibi, daha önce depresyon geçirmiş kişilerde depresyonun tekrarlaması şeklinde de görülebilir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Travma sonrası stres bozukluğu: uykusuzluk :Özellikle uykuya dalmakta güçlük sık görülür. Travmayla ilgili korkular nedeniyle uykuya dalmak saatler sürebilir, normaldeuyandırmayacak seslerle kişi kolayca uyanabilir. Kabuslar olayla ilgili anıların rahatsız edici biçimde sık sık hatırlanması:Travma yaşayan kişide olaydan sonra olayla ilgili anıların zihnine gelmesi sık görülür. Olayla ilgili görüntüler (örneğin ceset görüntüleri), sesler (yardım isteyenlerin haykırışları) onları düşünmek istemediğinde veya aklına getirecek bir durum olmadığı halde bile kişinin zihnine gelebilir. Bu anıların canlanması kişiyi genellikle çok rahatsız eder ve iç sıkıntısı, çarpıntı, terleme, titreme, nefes alamama gibi bunaltı belirtilerine yol açar. Bazen de kişi olayı gerçekten yaşıyor gibi olur.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Sürekli olarak olayın tekrarlanacağı korkusu ve bu nedenle diken üstünde hissetme: Ruhsal travmadan etkilenmiş kişiler kendilerini diken üstünde, sürekli tetikte hissedebilirler. Her an o olay tekrar olacakmış gibi gelebilir. Davranışlarını bu ihtimali düşünerek şekillendirirler, bu konuda aşırı tedbirli davranırlar. Örneğin istemeden de olsa girdikleri binanın çatlağı var mı, kapısından kolay kaçılabilir mi diye kontrol ederler. Yolda yürürken üstüne devrilmesinden korkup direklere yaklaşmazlar. Tehlikeler konusunda abartılı tedbirler alabilirler. Aşırı uyarılmanın diğer göstergeleri ani ses ve hareketlerde irkilme veya yerinden sıçramadır. Kapı çarpması, yüksek sesle konuşma, birinin aniden odaya girmesi gibi beklenmedik durumlar kişinin yerinden sıçramasına ve uzunca sürebilen bunaltı belirtilerine (çarpıntı, terleme, titreme, nefes daralması) yol açar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU kolay irkilme, çabuk sinirlenme, gelecekle ilgili plan yapamama, yabancılaşma (başkaları beni veya yaşadıklarımı anlamıyor hissi), olayı hatırlatan durumlarda huzursuz olma ve bu durumlardan kaçınma: Kişi olayı hatırlatan yer, durum, konuşma, hatta duygu ve düşüncelerden mümkün olduğunca uzak durmaya çalışır. Olayı hatırlamak büyük bir sıkıntı, acı ve korku hissine yol açtığı için kişi olayı hatırlatan yerlere gitmez, bu konulardan bahsetmez veya konuşulan yerlerden uzak durur. Enkaz altında kalmış bazı kişiler evin enkazının bulunduğu yeri, hatta o şehri ziyaret edemeyebilir, olaydan bahsedemeyebilir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Bu belirtiler çoğu kişide travmayı izleyen günlerde görülür ve genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir, ancak bazı kişilerde aylarca, hatta yıllarca sürebilir. Belirtiler bazen travmatik olay olup bittikten aylarca sonra başlayabilir. Kadınlar, geçmişte ruhsal travma yaşayanlar, başka ruhsal veya bedensel hastalığı olanlar ve travmayı daha şiddetli yaşayanlar daha fazla risk altındadır. Ruhsal travma ne kadar şiddetli yaşanmış ise ruhsal etkiler de o kadar fazla ve uzun süreli olur. Örneğin depremde enkaz altında kalanlar kalmayanlara göre, yakınını kaybedenler kaybetmeyenlere göre, evi hasar görenler görmeyenlere göre daha fazla ruhsal sorun yaşarlar. 

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kaçınma ya da unutmaya çalışma travmanın etkilerini azaltmaz  Zaman travmanın etkilerini tamamen ortadan kaldırmaz Travma sonrası stres hastalığının tedavisinde hem ilaçların hem de psikolojik tedavilerin etkili olduğu gösterilmiştir. Travmatik olaydan herkesin aynı oranda etkilenmediği açıktır. Travmayla ilgili az sayıda ruhsal belirtisi olsa da hayatı çok fazla etkilenmemiş birçok insan vardır. Bazı kişiler için ise travmatik stres belirtileri iş ve sosyal hayatı çok ciddi biçimde engelliyor olabilir. Bu nedenle travmanın etkilerinin giderilmesi için herkesin ihtiyacına göre farklı tedavi yaklaşımları planlanmalıdır:

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Çocuğun cinsel istismarı fiziksel, duygusal, sosyal, ahlaki, kültürel ve hukuki boyutları olan geniş kapsamlı ve karmaşık bir sorundur. “Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin cinsel hazzı için kullanılmışsa, çocuğun cinsel olarak istismarı olarak kabul edilir.” Cinsel istismardan söz ederken bir çocuk ile bir erişkin arasındaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte iki çocuk arasındaki cinsel aktiviteler yaş farkı (5 yaş ve üstü) olduğunda, küçük çocuğun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amacı güden aktivitelere maruz bırakılması durumunda da cinsel istismar olarak ele alınır.

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Çocuğun rızası olsun olmasın bu yaşantılara maruz bırakılması suçtur ve cezai yaptırımı vardır. Yeni Türk Ceza Yasası’nda (TCK) yetişkinlere yönelik olarak gerçekleşen cinsel amaçlı eylemler, ‘Cinsel Saldırı Suçu’ olarak adlandırılırken, çocuklara yönelik cinsel amaçlı saldırılar, “Cinsel İstismar” olarak adlandırılmaktadır. Erişkin kadınların 1/5 ile 2/5’i ve erişkin erkeklerin yaklaşık 1/10’u çocuklukları sırasında cinsel istismara uğramıştır. Yaşamları boyunca en az bir kez cinsel saldırıya maruz kalan ergenlerin oranını % 21 olarak bildirmiştir.

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Cinsel istismar çoğunlukla mağdurun tanıdığı biri tarafından uygulanmaktadır. Çeşitli çalışmalarda cinsel istismarın yaklaşık %20-25’ini ensest vakaları oluşturmaktadır. 0-3 yaş: %10 4-7 yaş: %30 8-11 yaş: %25 12 yaş ve üstü: %35 Kızlar açıklama yapmaya erkeklerden daha meyillidirler. Bildirilen vakalarda erkeklerin %42’si ve kadınların %33 u bu yaşantılarını kimseye anlatmamışlardır.

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismarın klinik özellikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocuğun istismarcı ile olan ilişkisine, istismarın şekline, süresine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlı olarak değişmektedir.

Cinsel istismarın etkileri Ailenin olaya tepkisi de konu üzerinde etkileyici rol oynar. Özellikle ensest yaşantısı aile birliğini ve tüm aile bireylerini tehdit eden bir kriz yaratabilmekte, krize müdahalenin iyi olmadığı durumlarda çocuğun suçlanması, dışlanması, şiddete maruz kalması riskleri ön plana çıkmaktadır.

Cinsel istismarın etkileri Ebeveynlerin yaşadığı olumsuz duygular, özellikle öfke çocuğa yansıtıldığında çocukta yoğun duygusal ve davranışsal sorunlar ortaya çıkabilir. İstismar ister aile içinden ister dışından olsun istismarın açığa çıkmasının ardından çocukla olan etkileşim klinik tablo üzerinde belirleyici olmaktadır.

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismara uğrayan çocuklarda istismarın dışa vurumu da farklılıklar gösterir, çoğu çocukta davranışsal ve dolaylı belirtiler görülür. İlk tepki olarak korku, kaygı, kaçınma, çökkünlük, öfke, kızgınlık ve uygunsuz cinsel söz ve davranışlar gözlenebilir.

Cinsel istismarın etkileri Gizli olmayan mastürbasyon, aşırı cinsel merak ve sık olarak özel bölgelerini gösterme gibi dışa vuran cinsel davranışlar, cinsel içerikli konuşmalar ve oyunlar birer ipucu olabilir. Cinsel istismarın kısa dönem etkileri Akut stres bozukluğu belirtileri Cinsel konularda daha fazla ve yaşlarına uygun olmayan bilgiler ve davranışlar

Cinsel istismarın orta ve uzun dönem etkileri Korku, kabus görme, fobiler, bedensel yakınmalar ve travma sonrası stres bozukluğu gibi kaygı bozuklukları Amnezi, trans hali, çoğul kişilik bozukluğu gibi disosiyatif ve histerik belirti ve boz. Cinsel aşırı uyarılmışlık, agresif cinsel davranışlar Özellikle ergenlerde eşcinsel temasların arttması, riskli cinsel davranışlara atılma

Cinsel istismarın etkileri Travmanın etkileri : yaşanan olaya ilişkin tekrarlayan zihinsel canlandırmalar, tekrarlayan davranışlar, korku ve kaygı tepkileri, insanlara, yaşama ve geleceğe ilişkin tutum ve düşüncelerde farklılıkların olması gibi bir sıra içinde yaşanabilir .

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismara özgü tek bir belirti yoktur, belirtiler çocuktan çocuğa değişirken aynı çocukta gelişim ile birlikte zaman içinde de değişimler olabilir. İstismara uğrayan çocukların olası riskler düşünülerek düzenli takip altında bulundurulmaları son derece önemlidir.

Cinsel istismarın etkileri Çocukların istismar karşısında verdikleri tepkiler bireysel farklılıklar gösterir. İstismara uğrayan çocuk kendini suçlu ya da sorumlu hissedebilir, söylemeyi geciktirdiği için de suçluluk duyabilir, bazı çocuklar yaşadıkları bu durumu normal olarak algılamaya çalışabilirler, kimisi ise istismarcının davranışını sevgi ya da ilgi olarak değerlendirebilir

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismarın tipi, süresi, istismarcının yakınlık derecesi, cinsiyeti, fiziksel şiddetin olup olmaması gibi etmenler klinik belirtileri ve belirtilerin şiddetini etkiler. Cinsel istismara uğrayan çocukların klinik özellikleri yaşa bağlı değişiklikler de gösterir.

Cinsel istismarın etkileri Hiç bir çocuk cinsel istismarla başa çıkabilmek üzere psikolojik açıdan hazır olamaz. Çoğu zaman cinsel istismarın fiziksel belirtileri yoktur. Ancak fiziksel belirtiler olmasa bile bazı durumlarda muayenede bir takım belirtiler bulunabilir. 44

Küçük yaş grubunun verdiği tepkiler (10 yaş altı) Kendi yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olması Resimlerinde, oyunlarında ve davranışlarında cinsel içerikli temalar Sık ve ortalık yerde yapılan aşırı mastürbasyon Konuşmasında cinsel içerikli sözcüklerin sık kullanılması Yalnız kalmak istememe, uyku sorunları, enürezis, enkoprezis ve diğer regresif tepkiler Kendini yaralayıcı ya da risk alıcı davranışlar, dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon güçlüğü Fobik kaçınmalar (örn. istismarcı ile aynı cinsiyetteki tanıdıklarındankorku) Özellikle erkek çocuklarda daha sık olarak ateş çıkarma davranışı, hayvanlara kötü davranma Agresyon, dürtüsellik Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma. Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri

Daha büyük yaş grubunun (10 yaş üstü) tepkileri Büyük çocuklarda sosyal gelişim nedeniyle açık cinsel uğraşlar daha azdır Cinsel istismara uğramış ergenlerde rastgele cinsel ilişkiye girme davranışı ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardır. Yeme bozuklukları (anoreksiya, bulimiya) Kaçıp gitme, disosiyatif belirtiler Madde kötüyekullanımı Kendini yaralayıcı davranışlar, intihar Depresyon, sosyal geri çekilme Suça yönelme Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri Öfke kontrolünde sorun

Olguların yarıdan fazlasında istismarcı çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği birisidir. Fiziksel şiddetin cinsel istismara eşlik etmesi, istismarın uzun süreden beri olması ve sık aralıklarla olması çocuğun daha fazla olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. İstismarcı tarafından tehdit ve korkutma altında tutulan çocuklar şiddet içerikli ve tekrarlayan istismarlara daha fazla maruz kalmaktadırlar

Tanı Çocukla yapılan istismar tanı görüşmeleri Fiziksel/genital muayene bulguları Çocuğun ruhsal değerlendirilmesi sonucunda multidisipliner ekip kararı ile tanı konulur.

Çocuklar yaşadıkları olayı neden söylemezler? Kendilerine inanılmayacağından korkarlar Başlarının belaya gireceğinden korkarlar İstismarcının tehditlerinden korkarlar İstismarcıyı korumak isteyebilir, sevebilir ama yaptığını sevmezler Nasıl anlatacaklarını bilemeyebilirler Cinsel davranışın yanlış olduğunu bilmeyebilirler

Duygusal ihmal ve istismar “Çocuğun duygusal bütünlüğü ve iç görüsünü bozan, kişilik gelişimini zedeleyen her tür eylem ya da eylemsizlik olarak tanımlanır” Duygusal ihmal: Çocuğa yeterli duygusal yakınlık ve duygusal destek sağlayamamak, ya da çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek Duygusal istismar: Küçümseyici, aşağılayıcı, onur kırıcı, tehdit edici sözel örselemeyi ve fiziksel olmayan ağır cezalandırmaları içerir. İhmal ve istismarı ayırt eden en temel nokta ihmalin pasif, istismarın ise aktif bir davranış şekli olmasıdır. Bir başka deyişle istismar yapılmaması gerekeni yapma, ihmal ise yapılması gerekeni yapmama olarak ifade edilebilir.

Duygusal İstismarın Tipleri Reddedici tutum:Çocuğa istenmediği çeşitli şekillerde söylenir. Çocuk sürekli olarak suçlanır, hor görülür, isim takılır, alay edilir. Yok sayan tutum:Ebeveynler fiziksel olarak vardır ancak duygusal olarak yoktur. İzole eden tutum:Çocuğun yaşıtları içinde bulunması, etkinliklere katılması, engellenir, yalnızlığa itilir. Odasına ya da başka kapalı alanlara bırakılarak cezalandırılır. Suça iten tutum:Çocuğun ilaç ya da alkol kullanmasına, şiddet içerikli davranışları izlemesine ya da katılmasına, porno seyretmesine, tecavüz, gasp vb. suçlara tanık olması ya da katılmasına izin verilir ya da teşvik edici olunur.

Sıklık Duygusal istismar, tüm istismar türleri içinde %8’lik bir orana sahiptir. Fiziksel ve cinsel istismara göre çok daha göreceli olduğu için tanısı zordur. Duygusal istismarın tek başına rastlanan en nadir, öte yandan ihmalin ise tek başına en sık rastlanan örseleme tipi olduğu belirtilmiştir.

Psikolojik koruma ve güven Gözdağı vererek disiplin Şiddet içermeyen evlilik sorunları Yaralamayla tehdit Sıradışı davranışlara maruz bırakma Özkıyımla tehdit Evlilik içi şiddet Aile üyesinin ölümüne yol açmakla suçlama Özkıyım girişimi Öldürmekle tehdit Terk etme

Kabullenme ve özgüven İlişkileri önemsememe Çocukla alay etme Çocuğu yok sayma Dışlama/ ilgisizlik Evlilik ve aile sorunlarına sebep olmayla suçlama Uygun olmayan beklentiler Aşağılayıcı ad takma Olumsuz ve düşmanca tavırlar

Kısıtlama Bağlama Hapsetme/izole etme Bağlama ve hapsetmek için metotlar (2 saatten az) Bağlama ve hapsetmek için metotlar (2 saatten fazla)

Yaşa-uygun otonomi Uygunsuz sorumluluk yükleme Yaşa-uygun sosyalleşmenin engellenmesi Çocukla rolleri (sorumlulukları) değişme Çocuğun gelişmesini engellenmesi

Nedenleri ve risk faktörleri İstirmarı yapana ait faktörler Ruhsal hastalıklar: depresyon, mental retardasyon, alkol-madde kötüye kullanımı Kişilik özellikleri, eleştirel negatif yaklaşan yapı ve ilgili duygu dışa vurum (expressed emotion) Özgeçmişi: kendileri de örselenmiş ebeveynler Düşük benlik saygısı Strese dayanıksızlık Yaş ve eğitim (hem çocuğun hem ebeveynin yaşı önemli)

Nedenleri ve risk faktörleri Çevresel faktörler Sosyal destek azlığı, tek ebeveynli aileler Kültürel özellikler Ekonomik düzey