Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) Doç.Dr. Bedriye Öncü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Ergen Ünitesi 13 Şubat 2010

DEHB belirtileri ergenlikle birlikte kaybolmuyor. Çocuklukta en sık görülen psikiyatrik bozukluk olan DEHB yetişkinlerde nasıl seyreder? İzlem çalışmaları: DEHB belirtileri ergenlikle birlikte kaybolmuyor. 13 Şubat 2010

DEHB saptanan çocukların %80’inde ergenlik döneminde, %50-70 erişkinlikte belirtiler devam eder. 13 Şubat 2010

Düşük gelirli ülkelerde prevalans da düşükken (%1.9), 10 ülkede yapılmış bir çalışmada yetişkinlerde DEHB prevalansi %1.2- 7.3 arasında (ort %3.4) Düşük gelirli ülkelerde prevalans da düşükken (%1.9), Yüksek gelirli ülkelerde prevalans yüksek (%4.2). Fayyad ve ark. Br J Psychiatry. 2007 May;190:402-9 13 Şubat 2010

DEHB’nin tanımı Kişinin bulunduğu gelişim dönemine uymayan, kalıcı ve sürekli olarak dikkati yoğunlaştırma ve sürdürme bozukluğu dürtüsellik aşırı hareketlilik belirtilerinin görüldüğü bir sendromdur. 13 Şubat 2010

Etiyoloji Tam olarak bilinmiyor. Büyük olasılıkla etiyolojide pek çok etmen sorumlu. Yani; her olgu için farklı etmenler söz konusu olabilir aynı olguda farklı etmenler birlikte bulunabilir. 13 Şubat 2010

Etiyoloji: Genetik etmenler Katekolamin ve serotonin metabolizmasını düzenleyen genler.. En fazla üzerinde durulan dopamin 13 Şubat 2010

Etiyoloji: Çevresel etmenler Beyne zarar veren durumlar: İntrauterin rubella ve diğer enfeksiyonlar Gebelikte sigara kullanımı Perinatal ve neonatal hipoksi Doğum travmaları Ensefalit, menenjit Kurşun zehirlenmesi Kafa travması 13 Şubat 2010

Etiyoloji; Çevresel etmenler Çevresel etmenler sonucu beynin etkilenmesi DEHB belirtilerine neden olabilir. Bu etmenler herkeste DEHB’na yol açmaz. Çevresel ve genetik etmenlerin etkileşimi söz konusu 13 Şubat 2010

DEHB’nin Alt Tipleri 13 Şubat 2010

Dikkatsizlik ön planda 13 Şubat 2010

Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ön planda 13 Şubat 2010

Bileşik tip 13 Şubat 2010

Dikkatsizlik Belirtileri 1.Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk çeker, dikkatsizce hatalar yapar. 2. Üzerine aldığı görevlerde, oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. 3. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür. 4. Ödevleri ya da verilen görevleri bitiremez, verilen plana/yönergeye uyamaz. 5. Görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorlanır. 6. Konsantrasyon gerektiren işleri yapmayı istemez. 7. Üzerine aldığı görev ve etkinlikler için gerekli şeyleri kaybeder (oyuncak, ödev, kalem-kitap). 8. Günlük etkinliklerinde unutkandır. 9. Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır 13 Şubat 2010

Aşırı hareketlilik belirtileri 1.Uygunsuz durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergen ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk hissi olabilir) 2. Elleri ayakları kıpır kıpırdır, oturduğu yerde kıpırdanıp durur. 3. Sakin biçimde boş zaman geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynamada zorlanır 4. Çok konuşur 5. Sınıfta ya da oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar 6. Sürekli hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. 13 Şubat 2010

Dürtüsellik Belirtileri 1. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (konuşma ya da oyunlara burnunu sokar). 2. Sırasını bekleme güçlüğü vardır. 3. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını verir. 13 Şubat 2010

DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi 13 Şubat 2010

Ergenlerde dikkat eksikliği Dağınıktır (odası, çantası, dolapları) Ödevlerini, sınavlarını unutur Çabuk sıkılır (ders dinlerken, çalışırken, kitap okurken sıkılır, bilgisayar oyunlarından sıkılmaz) Eşyalarını kaybeder (kalem, kitap, cüzdan, palto!) Akademik başarısı kapasitesinin altındadır 13 Şubat 2010

Ergenlerde dikkat eksikliği Bazı dersleri bildiği halde başarısız olur (soruyu yanlış anlar, formülü bilir ama yanlış sonuç bulur, ya da sonucu doğru bulduğu halde yanlış seçeneği işaretler). Yalnızca dikkat eksikliği varsa ilkokulda sorun yaşanmamış olabilir Beklentiler ve ödevler az Derse tek öğretmen giriyor 13 Şubat 2010

Ergenlerde dikkat eksikliği Orta öğrenimde başarılı olmak için daha uzun süreler konsantre olabilmek ve daha çok dikkat gerekir sorunlar fark edilir. “Biraz daha dikkatli olması lazım” denen çocuklar.. 13 Şubat 2010

Erişkinlerde dikkat eksikliği Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı Randevuları unutma Projeleri bitirememe Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu Konsantrasyon güçlüğü Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.) 13 Şubat 2010

Ergenlerde aşırı hareketlilik Çocuklarda görülen aşırı hareket/ koşturmaların ergenlikte azalması tipik Huzursuzluk hissi Ayak sallama, ellerle tempo tutma, kalem çevirme, kıpırdanma Çok ve hızlı konuşma devam eder 13 Şubat 2010

Erişkinlerde aşırı hareketlilik Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.) Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb.) 13 Şubat 2010

DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi 13 Şubat 2010

Ergenlerde dürtüsellik Ergenliğin doğası gereği bu dönemde dürtüsellikte hafif bir artış olabilir. Çabuk tepki verme, kavga etme Erken yaşta alkol ve madde kullanımı Erken yaşta cinsel deneyim Tehlikeli işlere girişme, tehlikeli araba kullanma Devamsızlık, okulu bırakma, sık iş değiştirme 13 Şubat 2010

Erişkinlerde dürtüsellik Öfke kontrolü sorunları Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma Sık iş değiştirme Evlilik sorunları Sık eş değiştirme 13 Şubat 2010

Erişkinlerde görülen diğer özellikler Zamanı ayarlayamamak Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali Sonuçlarını düşünmeden konuşmak Yapacağı işleri ertelemek Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk Kitap okurken konsantre olamama 13 Şubat 2010

Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar) Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe) Kolayca hayal kırıklığına uğrama 13 Şubat 2010

Hayal kırıklıklarına tahammül edememe Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi Maymun iştahlılık Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu ) Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma 13 Şubat 2010

Yetişkinlerde DEHB tanısı 13 Şubat 2010

Birden fazla alanda işlevselliğin olumsuz etkilenmesi Belirti sayısı ölçüsü Başlangıç yaşı Birden fazla alanda işlevselliğin olumsuz etkilenmesi İşlevsellikte bozulma 13 Şubat 2010

Belirti sayısı ölçütü (6/9; 6/9) Çoğu ergen ve erişkin bu sayıda ölçütü karşılamıyor DSM’de ergen ve erişkinler için DEHB tanı ölçütleri yok Ölçütler gelişime duyarsız Eşik değerin 6 olarak belirlenmesi için bilimsel temel yok (özellikle dikkatsiz tipte) 13 Şubat 2010

Tanı koyarken yalnızca ölçüt sayısı değil kişinin genel gelişimi ve belirtilere bağlı gelişen bozulma (“impairment”) dikkate alınmalıdır. 13 Şubat 2010

“Belirtilerin 7 yaşından önce başlama” ölçütü Başlangıç yaşı ölçütü de bilimsel temellere dayanmıyor. DSM-IV alan çalışması sonuçları DEHB tanısı konan pek çok çocukta 7 yaşından önce bir bozulma olmayabileceğini göstermiş. Ergen ve erişkinlerde geriye dönük tanı koyma zorluğu 13 Şubat 2010

“İki ya da daha fazla ortamda bozulma” ölçütü İki ya da daha fazla ortamda belirtilerden kaynaklanan bozulma vardır (ev, iş, okul) . İşlevsellikte bozulma söz konusu olduğunda erişkinler için daha geçerli olabilecek olabilecek başka işlev alanları yok. 13 Şubat 2010

“İşlevsellikte bozulma” ölçütü Toplumsal, okul, ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulmaya yol açar. Erişkinler yıllardır yaşadıkları sorunlar nedeniyle yaşam tarzlarını değiştirmiş ve uyum sağlamış olabilir. 13 Şubat 2010

Bozulmanın değerlendirilmesi Kişinin potansiyeli nedir ve bu potansiyele ne kadar ulaşabilmiştir? DEHB belirtilerine bağlı sorunların düzeyi Dürtüsellik nedeniyle evde, okulda, iş yerinde ve diğer ortamlarda ne kadar sorun yaşıyor? Dikkatsizlik okul ve iş başarısını, günlük yaşamını ne kadar etkiliyor? 13 Şubat 2010

Bozulmanın değerlendirmesi –2- Var olan işlevselliğini korumak için ne kadar çaba harcıyor? Yaşıtlarıyla aynı başarıyı göstermek için daha çok zaman ve çaba harcıyor mu? 13 Şubat 2010

Tanının gecikmesi Kişinin kapasitesi ve çabası Ailesinin ve kendisinin beklentisi Devam ettiği okul, çalıştığı iş Dikkatsizlik belirtilerinin şiddeti 13 Şubat 2010

Tanı süreci Görüşme (temel DEHB belirtilerinin sorgulanması, genel izlenim, diğer psikiyatrik durumların sorgulanması) Ölçekler Ergenlerde; hasta, aile ve öğretmenlere Erişkinlerde; hasta, eşi ve mümkünse annesine verilen Nöropsikolojik testler Gerekirse yapılacak tetkikler (TFT, EEG vb.) 13 Şubat 2010

Görüşme Hasta ve mümkünse ailesiyle (anababası ya da eşi) Şu andaki ve geçmişteki sorunlar Çocukluk öyküsü Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez Prenatal özellikler: Gebelikte ilaç, sigara, hastalık. Anne karnında hareketli mi? Doğum?? Postnatal sorunlar 13 Şubat 2010

Görüşme Bebeklik: gazlı, uyku sorunu olan, huysuz ve bakımı zor bebek mi? Gelişim basamakları(yürüme, konuşma, tuvalet eğititimi) Erken çocuklukta dikkat ve hareketlilik öyküsü (oyunları sürdürme, yerinde oturabilme, kreşte öğle uykusu?, susam sokağı vb izleyebilme) 13 Şubat 2010

Görüşme Okul öyküsü: Okumayı ne zaman öğrenmiş? Yazısı nasıl? Harf atlama-karıştırma var mı? Öğretmenleri neler söyler? Kendiliğinden ödev yapar mı? Başarısı nasıl? Dikkat hataları? Ders dinleyememe? Derste konuşma, dolaşma, yerinde duramama? OKS ÖSS.. İşlem hataları, soru kaydırma, paragraf soruları?? Dersin başında kalma süresi.. 13 Şubat 2010

Görüşme İş öyküsü Evliliği, aile ilişkileri Geçirilmiş tıbbi hastalıklar, kaza ve ameliyatlar 13 Şubat 2010

Tanı Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez Uygulanan ölçeklerin ve nöropsikolojik testlerin değerlendirilmesi Ayrıcı tanı 13 Şubat 2010

Tanı Yaşamın erken dönemlerinden beri hareketlilik- dürtüsellik Uzun süredir var olan dikkat sorunları DEHB’yi akla getirmeli.. 13 Şubat 2010

DSM’deki ölçütler DEHB’yi diğer psikiyatrik hastalıklardan ayırabiliyor mu? Çalışma yok.. 13 Şubat 2010

Öte yandan.... Dikkati sürdürme sorunları ve dikkatsizlik, hareketlilik ve huzursuzluk hali, hızlı konuşma gibi belirtiler ergen ve erişkinlerde görülebilen pek çok psikiyatrik hastalıkta bulunur. DEHB’nin diğer psikiyatrik hastalıklarda ayrılması ve eş tanılar .. 13 Şubat 2010

OKS...ÖSS..ALES..TUS ve diğerleri.... Özellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde akademik beklentilerin artmasıyla birlikte “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”, “konsantre olamama” gibi yakınmalarla pek çok genç kliniklere geliyor. Hepsi DEHB mi?? 13 Şubat 2010

Ayırıcı tanı ve eştanılar Duygudurum bozuklukları Depresyon İki uçlu bozukluk Kaygı bozuklukları Zeka gerilikleri Şizofreni Kişilik bozuklukları Yaygın gelişimsel bozukluklar Madde kullanımı 13 Şubat 2010

Depresyon DEHB ile depresyonu ayırmak zor olabilir Belirtiler karışabilir DEHB olan erişkinlerde sık görülür Genelde hekimin hastada DEHB olabileceğini düşünmediği durumlarda en sık konan tanıdır (dikkatsizlik, irritabilite). 13 Şubat 2010

Depresyon- DEHB ayrımı Depresyondaki dikkat/ konsantrasyon sorunları ve huzursuzluk hissi sürekli değil Anhedoni, disforik duygudurum ya da irritabilite dönemleriyle sınırlı Vejetatif belirtilerin varlığı depresyon tanısını güçlendirir. 13 Şubat 2010

Depresyon DEHB eştanısı DEHB’de ergenlikle birlikte depresyon oranları artar. DEHB’nda depresyon sık (%10-30). Ortak biyolojik yatkınlık? Yıllardır süren başarısızlık? 13 Şubat 2010

İki Uçlu Bozukluk Ikiuçlu bozukluk tanısı konan çocuk ve ergenlerin %90’ında DEHB DEHB olan yetişkinlerin %5-10’unda iki uçlu bozukluk olduğu tahmin ediliyor Ayırmak kolay değil..Kesitsel değerlendirmede ayrım neredeyse imkansız. 13 Şubat 2010

İki Uçlu Bozukluk enerji artışı hareketlilik çok konuşma Manik nöbet belirtileri: enerji artışı hareketlilik çok konuşma dikkatin kolayca dağılması sinirlilik DEHB’de aynı belirtiler var!!! 13 Şubat 2010

İki Uçlu Bozukluk Belirtiler manik nöbetle sınırlıysa DEHB tanısı dışlanır. Özellikle çocuklarda ayrım çok güç olabilmektedir. 13 Şubat 2010

İki Uçlu Bozukluk İUB’da öyküde ötimik, depresif dönemler DEHB belirtileri aynen sürer DEHB’nda uyarıcılarla belirtiler azalır; manide azalmaz, artabilir. 13 Şubat 2010

Anksiyete bozuklukları Anksiyete belirtileri ve DEHB belirtileri karışabildiği gibi, bildirilen komorbidite oranları da oldukça yüksek (%30-50). 13 Şubat 2010

Alkol – madde kötü kullanımı ve bağımlılığı Eş hastalanma oranları %10-40. Alkol ve madde bağımlılığı için psikiyatriye başvuran kişiler içinde DEHB olanların oranı oldukça yüksek 13 Şubat 2010

Davranım bozukluğu DEHB olan ergenlerin % 40- 60’ında davranım bozukluğu belirtileri görülür. Davranım bozukluğu gelişiminde çevresel faktörlerdeki olumsuzluğun (hatalı ana baba tutumları, destekleyici bir çevrenin olmaması) etkili olduğu biliniyor. DEHB ve davranım bozukluğu birlikteliği erişkin dönemde Antisosyal Kişilik Bozukluğu gelişme riskini arttırıyor. 13 Şubat 2010

Kişilik bozuklukları Antisosyal Sınır (duygu durumdaki oynamalar) Histrionik (dikkat çekme ihtiyacı, labil affekt, impulsif davranışlar) kişilik bozukluklarıyla bir arada bulunabilmekte ve karışabilmektedir. 13 Şubat 2010

Tedavi DEHB’nin etkin tedavisi çok boyutlu bir yaklaşım gerektirir: İlaç tedavisi İlaç dışı tedaviler Eğitim ve danışmanlık Psikoterapiler TMS 13 Şubat 2010

İlaç Dışı Tedaviler 13 Şubat 2010

Eğitim DEHB tedavisinde ilk adım Yetişkin döneme kadar tedavisiz kalmış kişilere DEHB tanısı konması yıllardır süren sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için genellikle rahatlama ve suçluluk duygusunda azalmayla sonuçlanır. Ancak bazen tedaviden beklenenler tedavinin verebileceklerinden fazla olabilmektedir. 13 Şubat 2010

Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi de önemli. Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi bozabilen etkileri olabilir. DEHB ile ilgili doğru kaynaklara ulaşabilmek için uygun yönlendirme yapılmalı. Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi de önemli. 13 Şubat 2010

İlaç tedavisi Ana amaç belirtilerin azaltılmasından çok kişinin başına gelebilecek ikincil zararların azaltılması olmalı. Ergenler için okul başarısızlığı, sınıf tekrarı, kazalar, arkadaş reddi, disiplin sorunları, antisosyal eylemler, alkol-madde kullanımı/bağımlılığı Erişkinler için işte başarısızlık, maddi sorunlar, aile ve eşle ilgili sorunlar, kazalar, alkol-madde kullanımı/ bağımlılığı 13 Şubat 2010

İlaç Tedavisinin Etkileri Aşırı hareketlilik: Huzursuzluk ve kıpır kıpırlık azalır, yerinde durabilmeye başlar. Dikkatsizlik: Dikkat ve konsantrasyon artar. İşlerini ve projelerini bitirebilir. Akademik başarı ve iş yerindeki performans yükselir. Konuşulanları dinlemeye başladığı için bozuk ilişkiler düzelmeye başlar. 13 Şubat 2010

İlaç Tedavisinin Etkileri Dürtüsellik: Azalır. Daha az acele eder. Başkalarının sözünü daha az keser, konuşmadan önce düşünmeye başlar. Öfke patlamaları azalır. Dürtüselliğin azalması da insanlarla ilişkilerin düzelmesine katkıda bulunur. 13 Şubat 2010

İlaç tedavisi Uyarıcılar (Psikostimulanlar) Uyarıcı dışı tedaviler 13 Şubat 2010

Uyarıcılar Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Biphentine) Deksmetilfenidat (Focalin) Dekstroamfetamin (Dexedrine) Karışık amfetamin tuzları (Adderal) Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin dimesilat- Vyvanse) 13 Şubat 2010

İlaç tedavisi Uyarıcılar: DEHB tedavisinde en etkili ilaç grubudur Metilfenidat (Ritalin 10 mg tab) Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg) 13 Şubat 2010

Uyarıcıların Yan Etkileri Uykusuzluk İştahsızlık Taşikardi ve hipertansiyon (daha nadir) Kardiyovasküler öykü alınması ve risk değerlendirmesi gerekli. 13 Şubat 2010

Metilfenidat (Ritalin 10mg) İlaç aldıktan sonra 30 dk içinde etki başlar, 4-5 saat sürer. Günde 2-3 kez, en yüksek doz 1 mg/kg olacak şekilde verilebilir. Ritalin kullanımı ve dozları bireysel ihtiyaçlara göre hasta-hekim işbirliğiyle ayarlanır. 13 Şubat 2010

Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg) Metilfenidatın osmotik salınımını sağlar. Gün boyu etkili (12 saat). Yetişkinlerdeki çalışmalarda 36-108 mg arasındaki dozlarda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiş (Adler ve ark. 2009). 13 Şubat 2010

İlaç tedavisi Uyarıcı dışı tedaviler: Antidepresanlar Atomoksetin (Strattera) 13 Şubat 2010

Atomoksetin (Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mg) Atomoksetini Türkiye’de yalnızca çocuk psikiyatrları reçete edebiliyor. A.B.D.’de erişkinler için endikasyon alan ilk uyarıcı dışı tedavi Erişkinlerde 40-100 mg/gün Etki 1. haftada başlar, 5-6 haftaya dek uzayabilir. 13 Şubat 2010

Atomoksetin Yetişkinlerde sık görülen yan etkiler: Ağız kuruluğu, Baş ağrısı, Uykusuzluk, Bulantı, iştahsızlık, kabızlık, Taşikardi, hipertansiyon. 13 Şubat 2010

Antidepresanlar İmipramin (Tofranil): Ritalin kullanmak istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan ya da yanıt alınamayan kişilerde, DEHB ile birlikte depresyon ve kaygı bozuklukları olanlarda tercih ediliyor Etki 3-4 haftada başlar 25- 100 mg/gün (genelde depresyonda olduğundan daha düşük dozda etkili) 13 Şubat 2010

Diğer tedaviler Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin, buspiron, bupropion, mekamilamin (nonkompetitif nikotinik antagonist) vb. üzerinde çalışmalar yapılıyor. 13 Şubat 2010

DEHB’nun olumlu yönleri DEHB olan kişiler; - enerjik - yeni çözümler bulan, yeni fikirler üreten - öfkesi uzun sürmeyen - konuşkan - yaratıcı - eğlenceli - coşkulu ve heveslidirler. 13 Şubat 2010

Birinci basamakta yetişkin DEHB’ye yaklaşım 13 Şubat 2010

DEHB’den şüphelenilen olguların yönlendirilmesi Psikiyatri uzmanlarının yetişkinlerdeki DEHB konusundaki bilgi düzeyi, hastaları tanıma ve tedavi istenen düzeyde değil Birinci basamakta; DEHB’nin yetişkinlerde de başarıyla tedavi edilebilen bir tablo olduğunun bilinmesi DEHB’den şüphelenilen olguların yönlendirilmesi 13 Şubat 2010

İlginize teşekkür ederim... 13 Şubat 2010