NEOADJUVAN KEMOTERAPİYE TAM YANIT ALINAN LOKAL İLERİ EVRE MEME KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ DR.SERDAR SAYDAM 2015 İZMİR

Günümüzde OPERABL MEME KANSERİNDE CERRAHİ ÖNCESİ SİSTEMİK KEMOTERAPİNİN kullanımı gittikçe sık kullanılmaya başlanmıştır çünkü , hem başlangıçta memenin korunamayacağı olgularda MEMENİN KORUNMASINA , hem de yapılan tedaviye yanıtın İN-VİVO olarak ölçülmesine olanak sağlamıştır van Nes JG, Putter H, Julien JP, et al. Preoperative chemotherapy is safe in early breast cancer, even after 10 years of follow-up; clinical andtranslational results from the EORTC trial 10902. Breast Cancer Res Treat2009;115:101e13.

Neoadjuvan kemoterapi uygulanacak hasta HEM BİREYSEL OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİ HEM DE BİR EKİBİN KONTROLUNDA tedavisine devam edilmelidir Review Current and future role of neoadjuvant therapy for breast cancerMichael Untch a, *, Gottfried E. Konecny b, Stefan Paepke c, Gunter von Minckwitz d, e. The Breast 23 (2014) 526e537

Geleneksel olarak sistemik tedavi CERRAHİ SONRASINDA uygulanır ancak son yıllarda ,OPERSYON ÖNCESİ YAPILAN SİSTEMİK TEDAVİ , SONRASINDA YAPILANA etkili bir seçenek olduğu kabul edilmiştir

Neoadjuvan antihormonal tedavi temelde hormon reseptör postmenapozal hastalara uygulanırken, NEOADJUVAN KEMOTERAPİ günümüzde gittikçe artan şekilde TÜM MEME KANSERİNİN ALT GRUPLARINA da uygulanmaktadır. Review Current and future role of neoadjuvant therapy for breast cancerMichael Untch a, *, Gottfried E. Konecny b, Stefan Paepke c, Gunter von Minckwitz d, e. The Breast 23 (2014) 526e537

ÇEŞİTLİ ÇALIŞMA GRUPLARI NEOADJUVAN KEMOTERAPİ İLE İLGİLİ KILAVUZLAR YAYINLAMIŞTIR

++ HAYLİ FAYDALI-YAPILABİLİR OX LoE Grade AGO ENFLAMATUVAR MEME CA 2b BİREYSEL KOHORT B DÜZEY 2-3 ++ HAYLİ FAYDALI-YAPILABİLİR SLBB ÖNCE SLBB SONRA 3 SİSTEMATİK DERLEME OLGU KONTROL ÇALIŞMALARI + SINIRLI AMA YAPILABİLİR + - HASTAYA YARARI GÖSTERİLEMEMİŞ. BİREYSEL YAPILABİLİR İNOPERABL MEME CA 1c A ++ TRİPPLE NEGATİF 1a SİSTEMATİK DERLEME RANDOMİZE KONTROLLU ÇALIŞMA HER2 1a KLİP KONULMASI 4 VAKA SERİLERİ D DÜZEY 5 MİKROSKOBİK CERRAHİ SINIR 5 UZMAN GÖRÜŞÜ D

PATOLOJİK TAM YANIT İÇİN ADAY HASTALAR GENÇ YAŞ LOBÜLER DIŞI HİSTOLOJİ KÜÇÜK TÜMÖR ERKEN KLİNİK YANIT HR NEGATİF OLMASI ÜÇLÜ NEGATİF HER 2 POZİTİVLİĞİ

NSABP B-18 ÇALIŞMASINDA başlangıçta 5 cm üzerinde tümörü olanlarda MKC ORANININ daha yüksek olduğu bulunmuştur. ama bu tedaviden 50 YAŞ ALTI HASTALARIN daha yarar gördüğü ortaya çıkmıştır AMA YAŞAM VE HASTALIKSIZ YAŞAM FARKI SAPTANAMAMIŞTIR Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of national surgical adjuvant breast and Bowel Project protocols B-18 and B-27.J Clin Oncol 2008;26:778e85. FisherB,BrownA,MamounasE,etal.Effectofpreoperativechemotherapyon local- regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483e93.

Bu sonuçların yorumunu yapan Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group bunun nedeni olarak genç hastaların RESEPTÖR NEGATİF olmasına bağlamıştır Colleoni M, Bonetti M, Coates AS, et al. Early start of adjuvant chemotherapy may improve treatment outcome for premenopausal breast cancer patients with tumors not expressing estrogen receptors: the International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 2000;18:584e90.

NSABP B-27 ÇALIŞMASINDA , preoperatif kemoterapisi biten hastalar , bölünmüş olarak kemoterapi alan hastalar arasında HASTALIKSIZ SAĞKALIM FARKI OLDUĞU ve bunun birinci grupta daha iyi olduğu saptanmıştır AYRICA PARSİYEL YANITIN da daha iyi olduğu saptanmıştır BearHD,AndersonS,SmithRE,etal.Sequentialpreoperativeorpostoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2006;24:2019e27.

Cerrahi öncesi uygulanan kemoterapi, tümör boyutunda küçülmeye neden olabilirken CERRAHA DA ZORLUKLAR GETİRİR TÜMÖR YATAĞININ TESBİTİ, YETERLİ NEGATİF CERRAHİ SINIR ELDE ETMEDE ZORLUK

kemoterapi öncesi YATAĞIN KLİPSLE İŞARETLENEN olgular olmayanlarla karşılaştırıldığında 5 yıllık yerel yineleme oranları sırasıyla % 98.6 VE 91.7 olarak saptanmıştır OH JL, Nguyen G, Whitman GJ, et al. Placement of radiopaque clips for tumor localisation in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy and breast conservation therapy. Cancer 2007;110:2420e7.

Mevcut veriler LOKAL TEDAVİNİN, tedavi öncesi klinik olarak HASTALIĞIN GENİŞLİĞİ ve NEOADJUVAN KEMOTERAPİYE YANIT gözönüne alınarak yapılması gerekliliği yönündedir Review Current and future role of neoadjuvant therapy for breast cancerMichael Untch a, *, Gottfried E. Konecny b, Stefan Paepke c, Gunter von Minckwitz d, e. The Breast 23 (2014) 526e537

NSABP-B18 , B 27 , EORTC 10902 , Fem-024 , AGO B VE GBG-trials gibi neoadjuvan hormono ve kemoterapi çalışmalarında başlangıçta mastektomi yapılması gereken hastalara MEME KORUYUCU CERRAHİ TEDAVİ yapılabileceğini göstermiştir. neoadjuvan kemoteapi sonrası MKC ORANI % 10-30 arsında bildirilmektedir Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol 2012;30(32):3960e6. van Nes JG, Putter H, Julien JP, et al. Preoperative chemotherapy is safe in early breast cancer, even after 10 years of follow-up; clinical andtranslational results from the EORTC trial 10902. Breast Cancer Res Treat2009;115:101e13. Eiermann W, Paepke S, Apfelstaedt J, et al. Preoperative treatment of post- menopausal breast cancer patients with letrozole: a randomized double-blind multicenter study. Ann Oncol 2001;12:1527e32. vonMinckwitzG,UntchM,NüeschE,etal.Impactoftreatmentcharacteristicson response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat 2011;125:145e56. von Minckwitz G. Preoperative therapy: what, when and for whom. Ann Oncol 2008;19(5):113e6.

9 neoadjuvan kemoterapi ile adjuvan kemoterapiyi araştıran çalışmanın META ANALİZİNDE neoadjuvan kemoterapi sonrası LOKAL NÜKSÜN ARTMIŞ olduğu saptanmıştır ( rr 1.22) ama bu sonucun cerrahi yapılmadan SADECE RADYOTERAPİ uygulanan hastalar nedeniyle ortaya çıktığı vurgulanmıştır Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97: 188e94.

LOKAL YİNELEME İÇİN 4 FAKTÖR ÖNEMLİ OLARAK BULUNMUŞTUR 1-N2-N3 NODAL DURUM 2-LENFOVASKÜLER İNVAZYON 3-MULTİFOKAL REZİDÜEL TÜMÖR 4-REZİDÜEL TÜMÖRÜN 2 CM DEN BÜYÜK OLMASI Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al. Breast conserving therapy after neoadjuvant chemotherapy: the M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2004;22:2303e12.

EN İYİ SONUCU ELDE ETMEK İÇİN MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM TRU CUT BİYOPSİ İLE RESEPTÖR VER HER2 DURUMU TÜMÖR YATAĞINA KLİPS YERLEŞTİRİLMESİ KLİNİK VE SONOGRAFİK OLARAK AKSİLLANIN TEDAVİ SONRASI SENTİNEL VEYA AD AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKİR Review Current and future role of neoadjuvant therapy for breast cancerMichael Untch a, *, Gottfried E. Konecny b, Stefan Paepke c, Gunter von Minckwitz d, e. The Breast 23 (2014) 526e537

PATOLOJİK TAM YANIT KAVRAMI DA DEĞİŞKEN OLARAK KABUL EDİLMEKTEDİR HEM İNVAZİV HEM DKİS SADECE İNVAZİV TÜMÖR SADECE MEMEDEKİ YANIT FDA İSE HEMATOKSİLEN EOZİN İLE TÜMÖR KALMAMASI BearHD,AndersonS,SmithRE,etal.Sequentialpreoperativeorpostoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2006;24:2019e27. Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol 2012;30(32):3960e6. vonMinckwitzG,UntchM,NüeschE,etal.Impactoftreatmentcharacteristicson response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat 2011;125:145e56.

Patolojik tam yanıt UZUN DÖNEM YAŞAMA demektir 6000 hastayı içeren meta analizde NAKT sonrası tam yanıt istatistiksel olarak YAŞAMI UZATTIĞI gösterilmiştir von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of patho-logical complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy invarious intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012;30:1796e804. vonMinckwitzG,UntchM,NüeschE,etal.Impactoftreatmentcharacteristicson response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat 2011;125:145e56.

Yüksek patolojik tam yanıt ANTRASİKLİN, TAKSAN ve TRANSTUZUMAB kullanımında ortaya çıkar

Klinik ve radyolojik tam yanıt tümörün TAMAMEN YOK OLDUĞU anlamına gelmez % 30-50 bu hastalarda mikroskobik olarak rezidüel tümör saptanır Bu nedenle tam yanıt olsa bile EKSİZYON VE HİSTOPATOLOJİK İNCELEME YAPILMALIDIR. Green MC, Hortobagyi GN. Chemotherapy for breast cancer. New York: Springer; 2001.

Memedeki tümör 1-KONSANTRİK 2-MULTİSENTRİK/ İRREGÜLER OLARAK geriler

KONSANTRİK GERİLEME DE MEMENİN KORUNMASI MÜMKÜNDÜR

Multisentrik gerileme de ORJİNAL TÜMÖR YATAĞI tümüyle çıkartılmak zorundadır. bu durumda da meme tümör oranı kozmetik açıdan değerlendirilerek MEME KORUNABİLİR VEYA MASTEKTOMİ yapılmak zorunda kalınabilir H.G. Shenoy et al. Practical advice on clinical decision making during neoadjuvant chemotherapy for primary breast cancerSurgical Oncology (2009) 18, 65e71

Klinik tam yanıtta tümör yatağı ÇOĞUL TRU CUT BİYOPSİLERLE (+/- MAMATOM BİYOPSİ ) incelenip tümör olup olmadığı yönünden incelenmelidir. H.G. Shenoy et al. Practical advice on clinical decision making during neoadjuvant chemotherapy for primary breast cancerSurgical Oncology (2009) 18, 65e71

Daha önceleri teorik tehlikeleri düşünülüp cerrahlar tarafından yapılmak istenmemesine karşın, günümüzde klinik olarak AKSİLLA NEGATİF olup NEOADJUVAN KEMOTERAPİ yapılması planlanan hastalarda SLBB TEDAVİ ÖNCESİ yapılmasının bir seçenek olduğu bilinmelidir HATTA ÖNERİLMEKTEDİR ASCO 2005

NCNN DE KLİNİK OLARAK N0 HASTALARDA SLBB AKSİLLANIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ÖNERİLEN BİR SEÇENEKTİR NCCN Guidelines Version 3.2014 Invasive Breast Cancer http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf [accessed 24.06.14].

EGER ÖNCESİNDE SLNB YAPILMADIYSA definitif cerrahi ile birlikte AKSİLLER DİSEKSİYON veya sentinel lenf POZİTİF ise AKSİLLER DİSEKSİYON yapılmalıdır. NCCN Guidelines Version 3.2014 Invasive Breast Cancer http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf [accessed 24.06.14]

NCCN ekspert panelinde genellikle KEMOTERAPİ ÖNCESİNDE SLBB önerilmiştir. Çünkü lokal ve sistemik tedavinin daha iyi yönlendirileceği düşünülmektedir NCCN Guidelines Version 3.2014 Invasive Breast Cancer http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf [accessed 24.06.14]

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASINDA YAPILAN SLBB YETERLİ Mİ?

SORU SİSTEMİK KEMOTERAPİ ALAN BİR HASTADA BİYOPSİNİN GÜVENİLİR VE YETERLİ OLUP OLMADIĞIDIR.

KEMOTERAPİ LENFATİK YOLAKLARDA VE LENF NODLARININ KENDİSİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN TANIYI GÜÇLEŞTİREBİLECEĞİ. SENTİNEL LENF NODUNUN AKSİLLADAKİ NODAL DURUMU YANSITIP YANSITMADIĞI.

Fringuelli 129 hastada NAKT ÖNCESİ VE SONRASINDA lenfosintigrafiyle akımın % 95.3 de aynı olduğunu gösterdi Fringuelli FM, Lima G, Bottini A, et al. Lymphoscintigraphy: the ex- perience of the Cremona breast unit 2012; Internet communication.

Evrelemede protokole yeni eklenen bir test de AKSİLLER ULTRASONOGRAFİDİR. Anormal bir nod saptanması halinde fizik muayene ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) birlikte kullanılması Oruwari JU, Chung MA, Koelliker S, et al. Axillary staging using ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in locally advanced breast cancer. AmJ Surg 2002;184:307–9. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Role of ultrasound-guided fine-nee-dle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 2002;95:982–8. Ciatto S, Brancato B, Risso G, et al. Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat 2007;103:85–91.

GERMAN SENTİNA 4 kollu prospektive cohort Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013;14:609e18.

Klinik nodal tutulum olmayan hastalar (n 662) (A) NAKT ÖNCESİ SLBB %99 Klinik nodal tutulum olmayan hastalar (n 662) (A) NAKT ÖNCESİ SLBB %99.1 SLB SAPTANMA ORANI % 64.8 SLBB (-) Bunlara nakt sonrası AD yapılmamıştır

SLBB + olan olgulara NAKT sonrası SLBB yinelenen olgular ( n 360) (B) öncesi ve sonrası SLB SAPTANABİLME oranı % 60.8 YANLIŞ NEGATİF ORANI % 51.6

Başlangıçta klinik nod + olup NAKT sonrası klinik NOD – olan hastalar (C) (n 592 ) Klinik ve USG ile nodal durum saptanmıştır SLBB sonrası aksiller diseksiyon yapılmıştır SLBB SAPTANMA ORANI % 80.1 YANLIŞ NEGATİF ORANI % 14.2

BAŞLANGIÇTA KLİNİK NOD + DURUMU AYNI KALAN HASTALAR (D) BUNLARA SLBB YAPILMAKSIZIN AD YAPILMIŞTIR.

BU ÇALIŞMAYA GÖRE SLBB NAKT ÖNCESİ YAPILMALIDIR EGER NAKT SONRASI YAPILACAK İSE SLBB SAPTANMA ORANIN DÜŞÜK VE YANLIŞ NEGATİF ORANININ YÜKSEK OLDUĞU AKILDA TUTULMALIDIR Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013;14:609e18.

ACOSOG Z1071 ÇALIŞMASI 756 HASTA NAKT SONRASI SLBB VE ARKASINDAN AD Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013;310:1455e61.

SLB SAPTANAMAMA ORANI % 7 SLB SAPTANAMAMA ORANI % 7.1 78 (%12) HASTADA TEK SLB ,525 HASTADA 2 VEYA DAHA FAZLA SLB 39 HASTADA SLB – OLMASINA KARŞIN NON SLB + YANLIŞ NEGATİFLİK ORANI % 12.6 EĞER BOYA VE RAYONÜKLEİD BİRLİKTE KULLANILIRSA % 10.8

AKSİLLER DİSEKSİYONUN NAKT SONRASI YAPILIP YAPILMAYACAGI KONUSU TAM BELLİ DEĞİLDİR. YİNE DE SONRASI AKSİLLER USG ,İİAB NEGATİF OLAN OLGULAR DA SLBB 2 VEYA DAHA FAZLA LENF NODU NEGATİF İSE ( İKİ NEGATİF ) YAPILMAYABİLECEĞİ DÜŞÜNÜLMEKLE BİRLİKTE RUTİN DEĞİLDİR. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013;310:1455e61.

GÜNÜMÜZDE , NAKT ÖNCESİ AKSİLLER TUTULUMU OLAN HASTALARA NAKT SONRASI AD YAPMAK STANDARTTIR. AMA YAPILAN ÇALIŞMALAR ANTRASİKLİN KULLANANLARDA % 19, BUNA TAKSAN EKLENDİĞİNDE % 29, HER2 + OLGULARDA TEDAVİYE TRANSTUZUMAB EKLENDİĞİNDE AKSİLLANIN TAM PATOLOJİK YANITI % 74 OLARAK BİLDİRİLMİŞTİR. Akhil Chawla, Kelly K Hunt2 & Elizabeth A Mittendorf.Surgical considerations in patients receiving neoadjuvant systemic therapy.Future Oncol. (2012) 8(3), 239–250 Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R et al. Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven breast cancer axillary node metastases following primary chemotherapy. J. Clin. Oncol. 23(36), 9304–9311 (2005). Dominici LS, Negron Gonzalez VM, Buzdar AU et al. Cytologically proven axillary lymph node metastases are eradicated in patients receiving preoperative chemotherapy with concurrent trastuzumab for HER2-positive breast cancer. Cancer 116(12), 2884–2889 (2010).

ASC0 2005 KT SONRASI ÖNERMEMEKTEDİR St GALLEN 2009 META ANALİZ VE DENEYİMLİ MERKEZLERİN SONUCUNA GÖRE BİR SEÇENEKTİR Duveken B et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy e Recommendations for clinical guidance. EJSO 39 (2013) 417e424

SLBB BİR TEDAVİ PROSEDÜRÜ OLARAK TASARLANMAMIŞTIR SLBB BİR TEDAVİ PROSEDÜRÜ OLARAK TASARLANMAMIŞTIR. SONUÇ OLARAK, DOĞRU EVRELEME KENDİ İÇİNDE BİR SON NOKTA DEĞİLDİR. HER ZAMAN YANLIŞ NEGATİF SONUÇ VARDIR.

AKSİLLER NÜKS ORANININ ,YANLIŞ NEGATİF ORANINI AŞMAMASINA DİKKAT ETMEK ÖNEMLİDİR

BANA GÖRE 1 TÜM NAKT ALACAK HASTALAR BİREYSEL OLARAK VE MULTİDİSİPLİNER OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİ BAŞLANGIÇTA TRU CUT BİYOPSİ İLE TÜMÖR ÖZELLİKLERİ SAPTANMALIDIR ÜÇLÜ NEGATİF VE HER2 + HASTALAR NAKT İÇİN EN İYİ ADAYLARDIR

BANA GÖRE 2 TÜMÖR YATAĞI NAKT ÖNCESİ KLİP İLE İŞARETLENMELİ VEYA HARİTALANDIRILMALIDIR VE AKSİLLER METASTAZIN TEDAVİYİ DEĞİŞTİRİP DEĞİŞTİRMEYECEĞİ KONSEY TARTIŞMASI İLE BELİRLENMELİDİR.

BANA GÖRE 3 NAKT ALACAK HASTADA AKSİLLA DEĞERLENDİRMESİNDE USG VE İİAB MUHAKKAK DEVREYE GİRMELİDİR PET ? MEMEDEKİ TÜMÖRÜN KONSANTRİK GERİLEMESİ MKC İÇİN İDEALDİR PATOLOJİK TAM YANIT ALINAN MEMEDEKİ KİTLEDE ÇOĞUL TRU CUT BİYOPSİ NEGATİF AKSİLLADA SLBB NAKT SONRASINA BIRAKILMASININ BİR SEÇENEK OLDUĞU ,HATTA ÖNERİLDİĞİ BİLİNMELİDİR POSİTİV AKSİLLA NEGATİF HALE DÖNDÜYSE SLBB YAPILABİLMESİ BİR SEÇENEKTİR.

SLBB METASTATİK GELİRSE AD BANA GÖRE 4 SLBB METASTATİK GELİRSE AD TEDAVİ ÖNCESİ METASTATİK OLDUĞU KANITLANAN HASTALARDA ,SLBB NONMETASTATİK İSE RT NİN KONTROL EDİCİ FONKSİYONU DEVREYE SOKULMALIDIR AD YAPILMAYACAK İSE ( B04 ) ÖNCESİ AKSİLLER METASTAZI KANITLANAMAYAN HASTALARDA SLBB METASTAZ SAPTANAMAZ İSE AD GEREKSİZ

GÜNÜMÜZ, HASTAYA BİREYSEL YAKLAŞIMI İŞARET ETMEKTEDİR İYİ PLANLAMA, BAŞARI VE SAĞKALIMI GETİRİR SAYGILARIMLA