ENDOMETRİOZİS ve İNFERTİLİTE Prof. Dr. Hasan Serdaroğlu HS HS

Enddometriozis ile İnfertilite Arasında ilişki var mı ? HS

Evet ; var - İnfertil olgularda görülme oranı çok fazladır. - Tedavi edilen olgularda da gebelik oranı yüksektir. HS

Endometriozis İnsidensi Endometriozis insidensinde değişik oranlar verilmektedir. Reprodüktif dönemdeki kadınlarda yaklaşık % 10 oranında rastlanmaktadır. İnfertil hastalarda ise bu oran yaklaşık % 25 –60 çıvarındadır. Fertil kadınlarda ise % 1.5 – 6’ dır. HS

Minimal ve Mild Endometriozis infertilite ilişkisi Moderate ve Severe Endometriozis infertilite ilişkisi HS

Evreleme "Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis, 1996 Evre I ve II : Erken evre endometriozis Evre III ve IV: İleri evre endometriozis HS

Az veya süperfisiyel implantlar Evre I –Minimal Az veya süperfisiyel implantlar Evre II – Hafif Fazla implantlar veya derin tutulum Evre III – Orta Fazla implantlar, Over tutulumu, adhezyon Evre IV - Ağır Evre lll gibi ancak mültipl implantlar ve derin, sıkı tutulum HS

Endometriozisde Evreleme HS

Orta ve Ağır Endometriozis İnfertilite İlişkisi İleri evre endometrioziste pelvik anatomi bozuluyor. Buna bağlı olarak tuba – ovaryal ilişki de bozuluyor. Tubada tıkanıklıklar meydana gelebiliyor. HS

HS

HS

HS

Minimal ve Hafif Endometriozis İnfertilite ilişkisi ? HS

HS

HS

Tedavi edilmemiş Endometriozis olgularında cumulative canlı doğum oranları HS

Endometriozis ve Fertility European Adhesion Prevention Panel Endometriozis ve Fertility Spontan gebelik oranları (GD Adamson Sem.Rep.Med.1997;15:263) Stage % Gebelik I/II 37,4 III 22,3 IV 3,1 Slide 35 Blood: Blood placed in a normal pelvis will be readily absorbed without adhesion formation. This is not true when there is oozing in an area of raw ischemic tissue: inadequate haemostats results in fibrin clots which will not be degraded and reabsorbed quickly because the fibrinolytic system is overwhelmed by injury. This tissue is at high risk for the formation of permanent adhesions.Bleeding tissue should be irrigated with heparinised Ringer's lactate rather than rubbed away with abrasive sponges. Foreign Materials: Foreign materials intentionally or inadvertently left in a patient after surgery may contribute to adhesion formation. These include lint from gauze sponges, talc from surgical gloves, starch, metal clips, and sutures. All foreign bodies are potentially antigenic, that is, they have the potential to stimulate the immune system and subsequent inflammation. Desiccation, or the drying of tissue: Dry tissue is at high risk for cell death and reduced fibrinolytic activity. Proximity of Raw Surfaces: The close proximity of the pelvic organs and the small bowel contributes to the development of adhesions. Endometriosis: Often this endometrial tissue implants and grows into cysts or causes inflammatory responses and increased fibrin deposition usually related to the formation of adhesions. This disease causes pain, infertility and adhesions. Adhesion formation after the removal of endometriosis is a common problem. (Continued) Endometrioma

Görüldüğü gibi Endometriozis’in evresi ile fertilite arasında negatif bir korelasyon vardır. HS

Hafif endometriozis ile infertilite arasındaki ilişki HS

(1) İnfertil kadınlarda endometriozisin prevalansında artış saptanmıştır. 2) Normal pelvisi olanlara göre hafif endometriozisi saptanan habeş maymunlarda aylık fekondite oranında azalma saptanmıştır. (3) Açıklanamayan infertilite tanısı konan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranında azalma saptanmıştır. HS

(4) IUI sonrası normal pelvisi olan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında azalma saptanmıştır. (5) Donör sperm ile IUI vakalarında, normal pelvisi olan kadınlara göre hafif endometriozisi olanlarda aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında azalma saptanmıştır. (6) Hafif endometriozis vakalarında cerrahi ablasyon sonrası aylık fekondite ve kümülatif gebelik oranlarında artış saptanmıştır. HS

Endometriozis ve IUI Bir meta-analizde : Endometriozisin olması ile IUI tedavi sonuçlarının yarı yarıya daha düşük olduğu saptanmıştır. Hughes, 1997 Erken evre endometriozis vakalarında IUI ile aylık fekondite oranı ve kümülatif gebelik oranında düşüş saptanmıştır. Omland et al., 1998; Nuoiua-Huttunen et al., 1999 HS

Hafif endometriozis ile infertilite arasındaki ilişkiyi gösteren bir çok mekanizma mevcuttur. HS

Peritoneal fonksiyondaki değişiklikler Endometriozisi olan kadınlarda peritoneal sıvı artışı, makrofaj konsantrasyonunda artış, periton sıvısında prostaglandin, interleukin-1, tümör nekroz faktörü ve proteazlarda artış saptanmıştır. Suginami H, Yano K. An ovum capture inhibitor (OCI) in endometri-osis peritoneal fluid: an OCI-related membrane responsible for fimbrial failure of ovum capture. Fertil Steril. 1988;50:648-653 Endometriozisi olan kadınlarda periton sıvısında ovum- fimbria ilişkisini bozan inhibitör faktör fazla salgılanması sonucu oosit, sperm, embriyo ve tubal fonksiyon üzerine negatif etki yaparak infertiliteye neden olur. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril. 2001;75:1-10 HS

Prostoglandinler ve Endometriyozis Hafif orta derecede endometrioziste implantların PGF2 salgılama kapasiteleri şiddetli endometrioziste olduğundan daha fazladır. Prostaglandinlerin ovulasyon, tuba motilitesi, embriyo implantasyonu ve sperm motilitesi üzerine etkili olduğu gösterilmiştir. HS

Periton sıvısının hacminin ve içerisinde bulundurduğu makrofajların hastalığın özellikle orta şiddetteki formunda önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir. HS

Endokrin ve ovülatuvar bozukluklar Luteinize rüptüre olmayan follikül sendromu,luteal faz disfonksiyonu, anormal folliküler büyüme , prematüre ve mültipl LH piki gibi endokrin ve ovülatuvar değişiklikler endometriozisi olan kadınlarda görülebilir. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infer-tility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions and spontaneous abortions. Fertil Steril. 1984;41:122-130 HS

Hormonal ve hücre fonksiyon değişiklikleri Endometriozisi olan kadınlarda IgG ve IgA antikorları ve lenfositlerde artış saptanmıştır. Bu değişikliklerin endometrial reseptivite ve embriyo implantasyonu üzerine negatif etkileri söz konusu olabilir. Endometriozisi olan kadınlarda endometrial antijenlere karşı otoantikorların fazla salgılandığı da saptanmıştır. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriozis. Fertil Steril. 2001;75:1-10 HS

İmplantasyon bozuklukları Endometriozisi olan kadınlarda implantasyon bozuklukları saptanmıştır. Endometriumun fonksiyonel bozuklukları, endometriozis ve dolayısıyla implantasyon bozukluklarına sebep olmaktadır. Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, et al. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility. Endocrinology. 2003;144:2870-2881 HS

Randomize kontrollü çalışma Hafif endometriozis vakalarında cerrahi ablasyon etkisi araştırılmıştır. 341 infertil kadın 20 ile 39 yaş arası Marcaux et al, 1997 HS

Laparoskopik ablasyonun Evre I and II endometriosisde fertiliteye etkisi. Marcoux ve ark. bu konu için dizayn edilmiş çok merkezli bir çalışmanın sonuçlarını yayınladılar.7 Bu araştırmada,cerrahi ablasyon uygulanan hastalarda sadece diagnostik laparoskopi yapılan hastalara oranla gebelik oranları daha yüksek ve gebeliklerin daha erken elde edildiği tesbit edilmiştir.. N Engl J Med. 1997 Jul 24;337(4):217-22. Marcoux S, Maheux R, Berube S. HS

Minimal ve mild endometriosisi olan infertil hastalarda laparoskopik ablasyon gebelik oranını arttırmaktadır. Am. J. Obstet Gynecol 1995 Jun; 172 (6) 1937 HS

Rezeksiyon/Ablasyon grubunda doğum oranı 51’de 10 (%19.6) Minimal-Hafif Endometriosis’li İnfertil Kadınlarda Lezyonların Ablasyonu ile Tedavi Yapılmayanların Karşılaştırılması: randomize bir çalışma Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi Parazzini F Hum Reprod 1999 Mayıs, 14(5):1332-4 Rezeksiyon/Ablasyon grubunda doğum oranı 51’de 10 (%19.6) Tedavi yapılmayanlarda aynı oran 45’te 10 (%22.2) Oranlar arası fark anlamlı değil ! Bu çalışmanın sonuçları ablasyonun fertilite oranlarını arttırdığı tezini desteklemiyor! HS

Ayrıca Kanadalı grup tarafından başka prospektif bir kohort çalışma yürütülmüştür(1998). Amaç, hafif endometriozisi olan kadınların fekondite oranını saptamak ve açıklanamayan infertilitesi olan başka bir grupla karşılaştırmakdır. HS

Hafif endometriozis vakaları (168 vaka) ; açıklanamyan infertilite vakaları (263 vaka) ile karşılaştırılmıştır. Her 2 grup laparaskopi sonrası 36 haftalık süre ile tedavisiz takip edilmiştir. Gebe kalanlar ise gebeliğin 20’inci haftasına kadar takip edilmişler. HS

Hafif endometriozis vakalarında fekondite oranı %18 Hafif endometriozis vakalarında fekondite oranı %18.2 iken, açıklanamayan infertilitesi olanlarda ise bu oran %23.7 saptanmıştır. Endometriozisli vakalarda aylık fekondite oranı 2.52/ 100 iken açıklanamayan infertilite grubunda bu oran 3.48/ 100 kadın P>0.05 HS

Antoine JM. Contracept Fertil Sex (Paris). 1995 Feb;23(2):93-6 Değişik tedavilerin etkinliği 25 çalışmanın meta-analizinde değerlendirildi. Laparoskopi sırasında lezyonların sistematik destürüksiyonun en iyi sonuçları verdiği anlaşıldı. Antoine JM. Contracept Fertil Sex (Paris). 1995 Feb;23(2):93-6 HS

SONUÇ HS HS

TEŞEKKÜR EDERİM TEŞEKKÜR EDERİM HS HS HS