BİRİNCİ BASAMAKTA KAYIT TUTMA DR ABDULKADİR KAYA AİLE HEKİMLİĞİ AD

AMAÇLAR Tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve Bu sunumda katılımcıların; Tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt tutmanın özellikle birinci basamak hekimliğindeki önemini kavramaları, Tıbbi kayıt ve kodlama sistemleri hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmaktadır.

HEDEFLER Bu sunumda katılımcılar Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmeli, Kayıt tutma gerekçelerini ve yararlarını anlatabilmeli, Kayıt çeşitlerini sayabilmeli, Aile hekimliğinde önerilen probleme dayalı kayıt tutmanın ilkelerini sayabilmeli,

Kayıt tutarken dikkat edilmesi gereken noktaları sayabilmeli, Birinci basamağa uygun kodlama sistemlerinin özelliklerini sayabilmeli, ICD10 ve ICPC2 kodlama sistemlerinin özelliklerini ve aralarındaki farkları açıklayabilmeli, Aile Hekimliği Bilgi Sistemini (AHBS) tanımalıdır.

Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

KAYIT TUTMANIN YARARLARI Tıbbi karar vermede yardımcı olur. (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder.

Yasal bir zorunluluktur. Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur. Ekonomik yararları vardır.

Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır.

KAYIT ÇEŞİTLERİ METODA GÖRE Kaynağa dayalı Kağıda dayalı KULLANILAN MALZEMEYE GÖRE Kaynağa dayalı Probleme dayalı (Aile Hekimliğinde önerilen kayıt çeşidi) Kağıda dayalı Elektronik

METODA GÖRE 1-KAYNAĞA DAYALI TIBBİ KAYIT Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuar olabilir AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Kolay ve çabuk yazılabilir Esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. - Aranılan bilgiye ulaşmak zordur.

METODA GÖRE 2-PROBLEME DAYALI TIBBİ KAYIT AVANTAJLARI Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. DEZAVANTAJLARI Esnek değildir Kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

KULLANILAN MALZEMEYE GÖRE Kağıda dayalı tıbbi kayıt Hasta dosyaları, Hasta kartları, Bilgi notları… Elektronik tıbbi kayıt

Sistematik Mantıklı Sürekli olmasıdır. Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan hasta kaydının; Sistematik Mantıklı Sürekli olmasıdır.

HANGİ VERİLERİ KAYDEDELİM? Biyopsikososyal tüm bilgiler. Tanıtıcı Bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk Faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve Bakım Planı: danışmanlık, eğitim, ilaç Seyir notları: P S O A P formatında

PSOAP Problem Subjektif Objektif Assesment (Değerlendirme) Plan Hastanın belirttiği her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

Şimdi Aynı Hastanın Kaynağa ve Probleme dayalı tıbbi kaydına göz atalım….

KAYNAĞA DAYALI TIBBİ KAYIT Dosya numarası 131291. Ahmet Esen 20 Aralık 2010 Birkaç yıldır hipertansiyon tedavisi görüyor. Bu ilkbaharda bir süre ilaç kulanmamaya karar vermiş ama baş ağrısı olması üzerine tekrar Amlodipin 10mg kullanmaya başlamış. KB 160/90, nabız 62 ve düzenli. Özellikle karanlıkta hafif baş dönmesi olduğunu belirtiyor. Oftalmoskopik muayene: papil ödemi, kanama veya eksüda yok. Sol tarafta karın-göğüs kısmında akşamları yatağa girince ağrı oluyor. 6 aydır artmış. Yemeklerden sonra artıyor. Birkaç yıldır değişen oranlarda dispepsi var. Fizik muayene: KVS:normal, Batın: normal, Boy:1.69cm , Ağırlık:88 kg . DASH diyet ve haftada 3 gün yürüyüş önerildi. --- ESANSİYEL HİPERTANSİYON --- DİSPEPSİ/SİNDİRİM BOZUKLUĞU RP: Amlodipin 10 mg Tb 1x1, Aluminyum Hidroksit Tb 3x1 03 Ocak 2011 Hasta kontrole geldi. KB 140/80. Ağ: 74kg. İlacını düzenli kullanıyor. Diyet önerisine ve egzersiz önerilerine uyamamış. Mide şikayetleri geçmiş. Diyet ve egzersiz önerileri tekrarlandı. 1 ay sonra kontrole çağrıldı.

PROBLEME DAYALI TIBBİ KAYIT Birinci problem: Hipertansiyon İkinci problem : Sol yan ağrısı (Göğüs ve karnı içine alan)

Birey Adı: Ahmet Esen Dosya numarası: 131291 Kaydı tutan: Dr. Ali Ertuğrul P1: Hipertansiyon Tarih: 20 Aralık 2010 S: Birkaç yıldır hipertansiyon tedavisi görüyor. Bu ilkbaharda bir süre ilaç kullanmamaya karar vermiş ama baş ağrısı olması üzerine tekrar Amlodipin 10mg kullanmaya başlamış. O: KB 160/90, nabız 62 ve düzenli. Boy: 169cm, Ağırlık: 88kg. Oftalmoskopik muayene: papil ödemi, kanama veya eksüda yok. A: ESANSİYEL HİPERTANSİYON P: Amlodipin 10 mg, 1x1. DASH diyet ve haftada 3 gün yürüyüş önerildi. Tarih: 03 Ocak 2011 S: Antihipertansif ilacını düzenli olarak kullanıyor. DASH diyetini uygulama ve beden eğitimi önerilerini uygulayamıyor. O: Tansiyon 140/80, nabız 64, düzenli. Boy: 169cm, Ağırlık: 88kg. P: Amlodipin 10 mg, 1x1, Diyet önerileri yenilendi, egzersiz programı gözden geçirildi.

Birey Adı: Ahmet Esen Dosya numarası: 131291 Kaydı tutan: Dr. Ali Ertuğrul P2 Sol yan ağrısı (Göğüs ve karnı içine alan) Tarih: 20 Aralık 2010 O: FM: KVS:normal, Batın: normal, GGK: negatif A: DİSPEPSİ/SİNDİRİM BOZUKLUĞU P: Yaşam tarzı değişiklikleri, beslenme önerileri, Alüminyum Hidroksit Tb 3x1 Tarih: 03 Ocak 2011 S: Göğüs ağrısı ve mide yakınmaları geçmiş. O: Fizik muayene: özellik yok. P: İlaca devam, 1 ay sonra kontrol.

Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt ve Aile Hekimliği Probleme dayalı tıbbi kayıt ,problemi olan (ayrışmamış) hastalara bakım verilen aile hekimliğine uygun bir kayıt tipidir. Her problemi her zaman bir tanı ile sonuçlandırmak mümkün değildir. Ancak her problemi ve o problemle ilgili olarak verilen karar tipini PSOAP formatında izlemek mümkündür. Bu kayıt tipi eğitim ve zaman gerektirir.

KAYIT TUTARKEN NELERE DİKKAT ETMELİYİZ? Elle kayıt tutuyorsak: Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı,

Tüm kayıt türlerinde; Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar, hastalıklar, aşılar, sigara, alkol ve madde kullanımı gibi alışkanlıklar sorgulanmalı. (Kaçırılmış fırsatlar olup olmadığı ,risk faktörlerinin belirlenmesi, bireye özgü periodik sağlık muayenesi planlanması açısından) Anamnez ve fizik muayenede (Rutin araştırma) hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuar ve diğer testler (Yönlendirilmiş araştırma)uygun bir şekilde kaydedilmeli.

Aile hekimliğinde kayıt tutarken özellikle, Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. (Sürekli bakımda önemli) Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. (Düşmemiş kan basıncı, kontrol altında olmayan kan şekeri gibi) Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. (Entegrasyon ve koordinasyon ilkesi gereği)

KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ ! YASAL SORUNLAR Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir. Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı YAPILMAMIŞ kabul etme eğilimindedir. KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

YASAL SORUNLARLA KARŞILAŞMAMAK İÇİN; Her yapılan mutlaka kaydedilmeli. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Elle kayıt tutuyorsak: Dosyanın her sayfasına hastanın adı yazılmalı. Kayıtlarda kurşunkalem kullanılmamalı. Tüm kayıt türlerinde: Hasta ve meslektaşlar hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutulmamalı.

“Hasta kendini daha iyi hissediyor” gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınılmalı. Elle kayıt tutarken, kayıtlarda değişiklik yapılacaksa, karalamak yerine üzeri tek çizgi ile çizilmeli, köşesine değişiklik tarihi yazılmalı. Kesinlikle daksil kullanılmamalı. Hastanın koopere olmadığı belirtilmişse nedeni yazılmalı.(Demans,işitme güçlüğü,mental retardasyon, alkollü gibi..) Hasta bir işlemi- testi reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testin neden istendiği yazılmalı.

AKIŞ ŞEMALARI DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, büyüme-gelişme gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

AKIŞ ŞEMALARI

KODLAMA SÜRECİ: Verilerin sınıflandırılması, Sınıflandırılan verilerin sayısal ya da sayısal olmayan (harf ve sayılardan oluşan) bir simge ile gösterilmesinden ibarettir.

KODLAMA ÇEŞİTLERİ Etkilenen vücut kısmına göre (topografik) Nedene göre (etiyolojik) Dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfolojik) Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre kodlama yapmak mümkündür.

KLİNİK KODLAMA Tıbbi tanıların ve hastalara uygulanan girişimlerin kodlanması “klinik kodlama” olarak adlandırılır.

HERHANGİ BİR KODLAMA SİSTEMİNDE BULUNMASI GEREKEN ÖZELLİKLER Tanımlayıcılar içerikten bağımsız ve benzersiz olmalı, Her dilde kullanabilmeli, Kodlamalar tereddüte yol açmayacak bir şekilde tanımlanmalı

HERHANGİ BİR KODLAMA SİSTEMİNDE BULUNMASI GEREKEN ÖZELLİKLER Tam ve eksiksiz olmalı Geniş kapsamlı olmalı Gerekenden fazla terim içermemeli Güvenilir eşanlamlı terimler içermeli (ishal=diyare=diare tek bir kodla gösterilmeli)

Hasta-merkezli bakımı desteklemeli, BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE KULLANILAN KODLAMA SİSTEMLERİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ Hasta-merkezli bakımı desteklemeli, Birinci basamak sağlık hizmetlerinde karşılaşılan semptom ve hastalıkların büyük çoğunluğuna yanıt verebilmeli, Yapısal temeli olmalı (aranılan koda kolay ulaşılabilmeli)

Kolaylıkla veri toplanabilmeli, BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE KULLANILAN KODLAMA SİSTEMLERİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ Kolaylıkla veri toplanabilmeli, Veri toplamayı ve analizini destekliyor olmalı, Mevcut tüm birinci basamak hizmet alanlarında (danışmanlık, sağlık eğitimi dahil) kullanılabilir olmalı, Tüm dil ve kültürlerde kullanılabilmeli, evrensel olmalı Ayrışmamış hastayı tanımlayabilmeli.

İKİ KODLAMA SİSTEMİNİ VE BİRİNCİ BASAMAĞA UYGUN OLANINI TANIYALIM: ICD-10 ICPC-2

I C D - 10 International Classification of Diseases “Uluslararası Hastalık Sınıflaması” Morbidite ve Mortalite kodlamasında kullanılır. Dünya çapında tutarlı bir kodlama sağlar. Detaylıdır, her tür hastalığın kodlanması mümkündür. Karşılaştırmalı istatistiksel veri sağlar. ICD kodlama sisteminde yaklaşık 18.000 kod vardır. İkinci-üçüncü basamağa uygun

I C P C - 2 International Classification of Primary Care - Second Edition/ Birinci Basamağın Uluslararası Sınıflandırılması Hasta merkezlidir. Kullanımı kolaydır. Bakım aralıkları içerir. Birinci Basamak için geliştirilmeye uygundur. Epidemiyolojik araştırmalara uygundur. Hasta kaydının geniş biçimde yapılmasını destekler. Bu kodlama sisteminde yaklaşık 1.400 kod vardır.

Aile Hekimliğinde kullanılan elektronik kayıt sistemi AHBS Halen AHBS’de ICD-10 kullanılıyor. Birinci basamağa uygun kodlama sistemi olan ICPC-2’nin Türkçeye çevirisi TAHUD tarafından yapıldı, Sağlık Bakanlığı tarafından illerde eğitimleri verildi. ICPC-2 ile ICD-10’un karşılıklı dönüşüm kodları var. AHBS’de her ikisinin birlikte kullanımı ile süreklilik ve diğer basamaklarla entegrasyon-koordinasyon açısından avantaj sağlayacak.

Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) Halen Aile hekimlerinin % 60-70 kadarı kullanıyor. Ücretsiz Geribildirimler doğrultusunda sürekli güncelleniyor, yeni versiyonları oluşturuluyor. Her ilde Aile Hekimliği uygulaması başlamadan önce tanıtımı yapıldı. Başka programlar kullananlar da var.

YENİ HASTA KAYDI GİRİŞİ (Kimlik Bilgileri)

MUAYENE VE ANAMNEZ FORMU

ICD TANI KODLARI

AYLIK RAPORLAMA FORMU

NE ÖĞRENDİK? Birinci basamağa uygun kodlama sistemi ICD-10dur. DY Birinci basamağa uygun kayıt sistemi kaynağa dayalı tıbbi kayıttır DY PSOAP formatında kayıt tutularak hastanın her bir probleminin nasıl seyrettiği izlenebilir. DY ICPC-2de ……..tane kod vardır. Kaynağa dayalı tıbbi kayıt kolay yazılır, esnektir. D Y

TEŞEKKÜRLER