Myomektomi ve Salpenjektomi: Ne zaman, kime uygulanmalıdır Myomektomi ve Salpenjektomi: Ne zaman, kime uygulanmalıdır? ÜREME TIBBINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF DR MÜLAZIM YILDIRIM ANISINA Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Sıklık İnfertilite olgularının % 5-10’unda myom var Olguların % 1-2.4’ünde myom tek faktör

Myomlar fertiliteyi olumsuz etkilemektedir

Myomların Reprodüktif Fonksiyon Üzerine Etkileri Fertilizasyon Üzerine Etkileri İmplantasyona Etkileri Servikste anatomik distorsiyon Endometrium gelişiminde bozulma Uterin kontraktilitede değişiklik Endometrium şeklinde distorsiyon Endometrial kavitede deformite Tubal ostiumlarda obstruksiyon

Hangi myomlar çıkartılmalı? Subseröz? Submüköz? İntramural? 2cm? 7cm? 5cm?

Yerleşim Submüköz Tip 0: Saf submüköz Tip I: İntramural kısım %50’den az Tip II: İntramural kısım %50’den fazla İntramural: Kaviteyi bozmayan ve %50’den azı seroza dışına çıkan Subseröz: %50’den fazlası seroza dışına taşan

Tanı Transvaginal ultrasonografi Büyük myomlarda transabdominal USG Sensitivite: % 90-100 Spesifisite: % 87-98 Pozitif prediktif değer % 81-93 Negatif prediktif değer % 98-100 Büyük myomlarda transabdominal USG Kavite ile ilişkili myomlarda sonohisterografi Fedele et al., 1991; Cicinelli et al., 1995; Indman, 1995; Becker et al., 2002

Semptomlar Pelvik bası ve ağrı Kanama bozuklukları Komşu organlara bası Çoğu hasta asemptomatik İnfertilite?

Etki Anatomik Fonksiyonel Uterusta şekil bozukluğu Kavitede genişleme ve uzama Kavite sınırlarında ve yüzeyinde bozulma Servikal kanal ve tubal ostiumlarda tıkanıklık Fonksiyonel Uterus kontraktilitesinde değişiklikler Gamet transportu ve implantasyonda bozulma Endometrial vasküler değişiklikler, inflamasyon, ülserasyon, atrofi ve biyokimyasal değişiklikler Rackow BW, Arıcı A. Current Op Obstet Gynecol 2005

Sorular Myomlar IVF başarısını etkiler mi? Myomların tedavi edilmesi prognozu olumlu etkiler mi? IVF yapılacak myomlu hastalarda optimal plan ne olmalıdır?

Sadece submüköz myomlar gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilemektedir Pritts EA 2001 İntramural myomlar gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilemektedir Benecke C 2005 Kavitede distorsiyona neden olan myomlu olgularda, kavitede distorsiyon yapmayan ve myomu olmayanlara göre gebelik oranları düşmektedir (%9- %33.5-%40) Donnez &Jadoul 2002

Fibroids and Infertility Pritts EA Obstet Gynecol Surv 2001 İmplantasyon Gebelik Submüköz myom/ Kontrol RR =0.28 (CI 0.10-0.72) RR=0.3 (CI 0.1-0.7) Intramural ve subseröz myomların olumsuz etkisi yok

IVF- Intramural, subseröz ve submüköz myomlar 88 hasta (106 siklus), 249 kontrol (318 siklus) Sonuç: İntramural ve submüköz myomlar- endometrial kavite normal olsa bile- gebelik ve implantasyonu negatif etkilemektedir Eldar-Geva T et al, Fertil Steril 1998 Gebelik % İmplantasyon % Kontrol 30.1 15.7 Subseröz 34.1 15.1 İntramural 16.4 6.4 Submüköz 10 4.3

İntramural myom- IVF 112 hasta, 322 kontrol Ortalama myom çapı 2.3 cm Gebelik % 23.3 34.1 İmplantasyon % 11.9 20.2 Doğum % 15.1 28.3 İntramural myomlar gebelik oranlarını olumsuz etkilemektedir Myomlu olgularda daha fazla embryo transferi düşünülebilir Hart R et al, Hum Reprod 2001

İntramural myom- IVF Prospektif çalışma : 61 kadın, 5cm den küçük intramural myomlar- 61 kontrol HSG-Tümünde kavite normal Ortalama myom çapı 1.5 cm, ortalama 2.1 myom İmplantasyon % 13.6 % 20.2 Gebelik % 34.4 % 47.5 Doğum % 22.9 % 37.7 Gebelik kaybı % 33.3 % 20.7 Check JH et al, Hum Reprod 2002

Subseröz-İntramural-Submüköz myomlar 108 intramural-subseröz myom, 324 kontrol Tüm hastalarda kavite normal İntramural ve subseröz myomlar gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilememektedir Yaralı –Bükülmez Arch Gynecol Obstet 2002 Gebelik % Implantasyon % Subseröz 33.3 12.7 Intramural 30.2 9.8 Kontrol 33.2 11.2

Myom Çapı Retrospektif çalışma: 39 hasta, 367 kontrol 7 cm den küçük ve tek myomlar, endometrial kavite normalse IVF prognozunu olumsuz etkilemez 7 cm den büyük veya kaviteyi bozan myomlar IVF öncesi çıkartılmalıdır Ramzy AM et al, Hum Reprod 1998

Myom Çapı Retrospektif çalışma 245 intramural-subseröz myom, 245 kontrol Myom varlığı, sayısı ve lokalizasyonuna göre myomlu olgularla kontroller arasında fark yok 4cm den büyük intramural myomu olanlarda gebelik oranı %29, 0.4-2.0 cm- % 53, 2.1-4 cm %51 Büyük intramural myom=düşük gebelik oranı Oliveira et al, Fertil Steril 2004

Myom – Kavite İlişkisi Myomların, kavitesi normal olan hastalarda IVF prognozuna etkileri yoktur Histeroskopik olarak kavitesi anormal bulunanlarda gebelik ve implantasyon olumsuz etkilenmektedir (%30.2 vs %9) Farhi et al, Hum Reprod 1995 Surrey et al, Fertil Steril 2001

İntramural ve subseröz myomların fertiliteye olumsuz etkisi yoktur 11 IVF çalışması Submüköz myomlar ve anormal uterin kavite gebelik (RR 0.32), implantasyon (RR 0.28) ve doğum (RR 0.75) oranlarını olumsuz etkilemektedir İntramural ve subseröz myomların fertiliteye olumsuz etkisi yoktur Pritts et al, Obstet Gynecol Surv 2001

6 çalışma Uterin kavitede bozukluk olanlarda gebelik oranları olumsuz etkilenmektedir (%9- %33.5) (Kontrol %40) Donnez and Jadoul, Hum Reprod 2002 Surrey et al, Curr Opin Obstet Gynecol, 2003

Adezyon Posterior insizyonda % 94 Anterior insizyonda % 55

Laparoskopik Myomektomi Hasta açısından daha konforlu İyileşme süreci daha kısa Daha zor ve zaman alıcı Rüptür riski: % 1 Her zaman uygun olmayabilir

Sonuç: Kaviteyi bozmayan veya kanamaya neden olmayan myomlarda IVF öncesi myomektomiye gerek yoktur

Kesin indikasyonlar Submüköz myomlar Kaviteyi bozan intramural myomlar Büyük intramural myomlar (5 cm?, 7 cm?) Tartışmalı: Myom çapı, sayısı? Kaviteyi bozmayan intramural myomlar Subseröz myomlar

Karar Kadının yaşı Myomların yerleşim, çap ve sayıları Myomla ilişkili semptomların varlığı Diğer infertilite faktörlerinin varlığı veya yokluğuna göre kişisel olarak verilmelidir

IVF İyi over yanıtı, iyi kalitede embryo gelişimine rağmen tekrarlayan IVF başarısızlığı

Myom-İnfertilite İlişkisi Marshall et al. RR=1.3 (%95 CI 1.2-1.4) Wise et al. RR=0.9 (%95 CI 0.8-1.1)

Myomektomi Sonrası Gebelik Prospektif çalışmalarda cerrahi sonrası gebelik : %57 (%95 CI 48-65%) Vercellini et al,Hum Reprod 1998 Açıklanamayan infertilite olgularında %61 (%95 CI %51-70) Histeroskopik ve laparoskopik myomektomi sonrası %45 (%95 CI 40-50%) Abdominal myomektomi sonrası %49 (%95 CI 46-52) Donnez and Jadoul Hum Reprod 2002

HSK Myomektomi 29 olgu, histeroskopik myomektomi sonrası % 72 gebelik, % 45 canlı doğum, % 26.3 abortus (myomektomi öncesi % 61.6) Shokeir et al Arch Gynecol Obstet 2005

Laparoskopik myomektomi vs Kontrol Prospektif komperatif çalışma 212 hasta, infertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı Hastaların% 76’sında 3 veya daha fazla myom 106 LS myomektomi & 106 opere edilmemiş 9 ay izleme Gebelik: Cerrahi grup %42, opere edilmeyenlerde %11 p<0.001 Bulletti C et al, J Am Assoc Gynecol Endocrinol 1999

Myom ve Myomektominin Olumsuz Etkileri İnfertilite Yerleşim, çap ve sayı Gebelik komplikasyonları Abortus Pelvik ağrı Plasenta previa Abruptio Prezentasyon anomalileri IUGG Cerrahi komplikayonlar Adezyon oluşumu Uterus rüptürü Rackow BW, Arıcı A. Current Op Obstet Gynecol 2005

Myom ve Gebelik Myomun büyümesi Degenerasyon Pelvik ağrı Myomlu olgularda %15.1- kontrol grubunda yok p<0.001 Rice et al, Am J Obstet Gynecol 1989 % 12.6 vs % 0.1 p<0.001 Exacoustos and Rosati, Obstet Gynecol 1993

Abortus- Gebelik Kaybı İki vaka kontrollü çalışmada myomlu olgularda gebelik kaybı oranının arttığı gösterilmiş Lumbiganon et al, 1996; Sheiner et al 2004 Spontan gebelik kaybı myomlu olgularda 2 kat daha fazla Benson CB et al 2001 Bir başka kohort çalışmada myomla gebelik kaybı arasında ilişki bulunmamış Exacoustos C et al, 1993 Myomektomi sonrası gebelik kaybı oranının azaldığı gösterilmiş Buttram 1981,Marchionni 2004, Shokeir 2005

Myom – Gebelik Komplikasyonları Abruptio Plasenta previa IUGG Prezentasyon anomalileri Sezaryen oranında artış Somigliana et al, Hum Reprod 2007 Ouyang DW et al , Obstet Gynecol Clin North Am 2006

Myomektomi ve Gebelik Rüptür riski- Çok nadir Trinidad Maternity Hospital %5.3 (%95 CI 0.5-14.8) Dubuisson et al – 100 hastada 1 %1 (%95 CI 0.0-5.5) Seracchioli et al- 108 hasta rüptür yok Damiani et al- 48 hasta rüptür yok İtalyan çalışması 386 hasta 1 rüptür (%0.26 %95 CI 0.01-1.44) Mesane, barsak ve üreter yaralanması Kavitede distorsiyon, adezyon oluşumu

Laparotomi? Laparoskopi? Histeroskopi? Tamamen veya kısmen kavitede olan myomlarda histeroskopi tercih edilmeli Intramural ve subseröz myomlar için laparotomi ve laparoskopi arasında fark yok gibi görünmekle beraber yeterli çalışma yok

Gebe kalmayı planlayan myomlu kadın İntramural- subseröz Submüköz HSK 5cm den büyük veya hızlı büyüyen (1 yılda 3cm) 5 cm den küçük Myomla ilişkili semptom Cerrahi var yok 1 yılda gebelik yok Cerrahi düşün Ön planda cerrahi Bekle veya ART

Ön planda cerrahi Bekle veya ART Yaş Yerleşim Sayı Çap Diğer infertilite nedenleri < 38 Intramural >1 > 3 cm Yok >38 Subseröz 1 <3cm Var

Gebe kalmayı planlayan myomlu kadın Intramural veya subseröz Submüköz Sono-histerografi Submüköz Intramural veya subseröz < 4 cm 4-7 cm > 7 cm Obzervasyon Myomektomi Histeroskopik myomektomi ?

Sonuç Myomlar üreme çağındaki kadınların %20-50’sinde görülür Çoğu çalışmada, myomların kavite normal olsa bile IVF sonuçlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir Myomların tedavisi fertilite ve gebelik oranlarını arttırır, gebelik kayıplarını azaltır Myomlu IVF olgularında kaviteyi değerlendirmek için sonohisterografi veya histeroskopi yapılmalıdır 7cm den küçük subseröz ve 5 cm.den küçük intramural myomların IVF sonuçlarına etkisi azdır

Hidrosalpenksin Olumsuz Etkileri Mekanik faktörler Hidrosalpenks sıvısının toksisitesi Reseptivite disfonksiyonu İntrauterin sıvı birikimi ile endometriuam direkt etki Erken gebelik kayıplarında artış Ektopik gebelik riskinde artış Bontis JN et al. Ann N Y Acad Sci.  2006 Özmen B et al. RBM Online 2007

Tarihçe Hidrosalpenksli IVF olgularında gebelik şansı %50 azalmaktadır Andersen et al. 1994; Strandell et al. 1994 İstatistiksel etkisi yoktur Sharara et al. 1996; Blazar et al. 1997 Meta-analizler Daya et al, 1997; Zeyneloğlu et al 1998; Camus et al 1999

Hidrosalpenks - Tedavi Salpenjektomi Proksimal tubal obstruksiyon Hidrosalpenks aspirasyonu

Hidrosalpenks Aspirasyonu OPU esnasında HS aspirasyonunun yararı yok Sowter et al 1997 OPU esnasında hidrosalpenks aspirasyonu yararlıdır Van Voorhis et al 1998 İndüksiyon öncesinde yapılması yararlıdır Aboulghar et al 1990 ET esnasında yapılmalıdır Bloeche et al 1997, Sharara and McClamrock 1997 Sakıncası: Sıvı tekrar birikir

Hidrosalpenks için Antibiyotik Kullanımı Yararı kanıtlanmamış Doksisiklin: OPU’dan 1 hafta önce başlayıp, OPU sonrası 14 gün Hurst et al 1998, Sharara et al 1996

Neosalpingostomi Laparoskopik salpingostomi Ektopik gebelik riskinde artış Rekürrens riski yüksek Bilateral Pelvik veya perihepatik adezyonları olan PID anamnezi olanlar Uygun değil! Taylor et al 2001 Bayrak et al 2006

Salpenjektomi sonrası over yanıtı Laparoskopik salpenjektomi sonrası over yanıtı değişmemektedir Strandell et al, 1999, 2001 LS salpenjektomi sonrası over yanıtı azalmaktadır Yüksek D3 FSH İndüksiyonda 8. günde daha düşük E2 HCG günü daha az follikül Gelbaya et al 2006 Unilateral salpenjektomi yapılanlarda o taraftan daha az oosit elde ediliyor Lass et al 1999

Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation NP Johnson, W Mak, MC Sowter Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4 3 randomize kontrollü çalışma Gebelik OR=1.75 %95 CI 1.07-2.86 Canlı doğum OR=2.13 %95 CI 1.24-3.65 Ektopik gebelik OR=0.42 %95 CI 0.08-2.14 Abortus OR=0.49 %95 CI 0.16-1.52 SONUÇ. IVF öncesi hidrosalpenks saptanan olgularda salpenjektomi düşünülmelidir

Hidrosalpenks - Sonuç Hidrosalpenksli olgularda IVF öncesi salpenjektomi veya proksimal obstruksiyon+distal fenestrasyon önerilmelidir Drenaj, sıvının tekrar birikiminden dolayı mantıklı değildir Antibiyotik kullanımının yararı açık değildir

Teşekkür ederim

23 çalışanın sadece biri randomize Surgical treatment of fibroids for subfertility A Griffiths, A D'Angelo, N Amso Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4 23 çalışanın sadece biri randomize 131 olguda fertilite açısından, myomektominin laparotomi veya laparoskopi ile yapılması açısından fark yok