Kateter komplikasyonları III. Hemodiyalizde Damar Erişimi Sempozyumu İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi-Kemal Atay Anfisi 16 Şubat 2013, Çapa-İstanbul Kateter komplikasyonları Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji BD Ankara

Kateter komplikasyonları İnfeksiyöz Noninfeksiyöz

Kateter komplikasyonları Erken evre Geç evre

Erken evre kateter komplikasyonları (dakikalar-saatler)

DİKKAT Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopati anamnezi unutulmamalıdır. Hemodiyaliz olgularında damar erişimi öncesi aPTT ve PTZ kontrolü yapılmalıdır.

NEJM 2003;348:1123-33.

Erken evre kateter komplikayonları Arter ponksiyonu Lokal kanama Komşu yapılara bası yapan servikal , uyluk, retroperitoneal, pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) SVC hasarı, carotid arter fistülü, perikardial tamponad, Pnömo/hemotoraks Triküspit kapak perforasyonu Plevral hasar, plevral effüzyon “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea Kateter kopması, embolizasyon Hava embolisi Disritmi Malpozisyon (kateter disfonksiyonu) Dikkat disritmi listede yok. Ciddi olanlar hemen daima kör ponksiyonun hediyesi. Lokal kanama %4 (%0-16)

Vasküler anatomiyi bilmek gerekiyor.

Erken dönem kateter disfonksiyonu Kateter malpozisyonu Kink Kateter lümen obstrüksiyonu

Kateter disfonksiyonunun belirti ve bulguları Kateter lümenlerinden yeterli kanın aspire edilememesi, Kan akım hızının artırılamaması (<300 ml/dk), Yeterli kan akımı sağlamak için kateterin arter ven yollarının değiştirilmesi, URR ve Kt/V değerlerinin yetersizliği, Giderilemeyen (pozisyon, flush), sık tekrarlayan basınç alarmı varlığı.

Figure 2. Diagram showing the central veins where catheter malpositioning occurs. Abbreviations: A, azygos vein; AJ, anterior jugular vein; BC, brachiocephalic vein; EJ, external jugular vein; I, intervertebral vein; IJ, internal jugular vein; IT, internal thoracic vein; S, subclavian vein; SVC, superior vena cava.

IJV knlsyn düz bir hatta gerçekleşiyor gibi görünmesine rağmen malpozisyon oranı % 2-2,5 arasında değişir.

Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş. Trakeobronşial bileşkeye uyan bölgede açılanma mevcut. Kateter ucu Azygos ven içerisinde. Kinkleşme Azygos venin SVC a açılış yerinde mg.

SCV Kateter malpozisyonu

Kink yapmış kateter

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir. Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir. SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir. IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Kateter infeksiyonu, bakteriemi, sepsis Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) Santral venöz darlık Kateter ucunun endotel hasarı yaptığı bölgede gelişir. Malfonksiyona neden olur.Trombüs saptanırsa kateter çıkarılır ve 3 ay antikoagülan tx uygulanır. Büyük trombüsler emboli riskini artırır. Dolayısıyla bu kateterler eko kontrolünden sonra dikkatli çıkarılmalı ve hemen trombolitik tx uygulanmalıdır. Kateter ilişkili SVC venöz tromboz prevalansı %2-63,5, embolizasyonu nadir, boyun kaidesi, omuz bölgesinde ağrı ve hassasiyete neden olur, o taraf üst ekstremitede ödem gelişebilir. Antikoagülan tx (INR2-3 olacak şekilde), kateter çıkarılır.

Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon Konsantre heparin Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır Haftada bir kateter içerisine rt-PA bırakılması Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) Warfarin LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

Trombotik kateter disfonksiyonunun tedavisi Kateterin bir kılavuz tel üserinden değiştirilmesi, Kateter lümeni içerisinin fırçalanması İntraluminal litik tedavi kullanımı

Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) FİBRİN ÖRTÜ Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin Bu dokuya bağlı kat disfonksiyon insidensi %13-57.

Fibrin örtü

Kateter infeksiyonları görülme sıklığı

Hemodiyaliz amaçlı kateter infeksiyonları Femoral>Subklavian>Juguler, Süre arttıkça infeksiyon riski artar. Klinik tablo belirgin veya subklinik olabilir. Metastatik infeksiyonlar ile karşılaşılabilir. Endokardit, artirit, osteomyelit, epidural apse Catheters were placed at 318 new insertion sites and remained in use for a total of 6235 days. The incidence of bacteremia was 5.4% after three weeks of placement in internal jugular vein and 10.7% after one week in femoral vein

Kateter infeksiyonu tanısı

Kateter infeksiyonlarından korunma

İvedi olarak tünelli hemodiyaliz kateterinin çıkarılması gereken durumlar