KOAH’DA PULMONER REHABİLİTASYONA ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Sayın başkan değerli katılımcılar. Pulmoner rehabilitasyonun Multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tedavi biçimi olduğu ve Bu disiplin içinde Göğüs hastalıkları uzmanlarının etkin olarak yer almasının öneminden biraz önce söz ettik. pulmoner rehabilitasyonla ilgili yapılanmalarda Göğüs hastalıkları uzmanlarının en etkin olmaları gereken konulardan biri aday olgunun değerlendirilmesidir.Bugün PR programlarının öncelikli hedefi olan KOAH’da Pulmoner rehabilisyona aday olgunun değerlendirilmesinden kısaca söz edeceğim. Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

KOAH’ da Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Tıbbi harcamalarda artış Slide da KOAH’lı olgularda PR için endikasyon oluşturan durumları görüyoruz. KOAH’ı olup istirahat yada egzersiz dispnesi olan ,egzersiz performansı azalmış ,günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik, acil başvurusunda ve hospitaliaszyon gerekliliğinde artış olan olgularda PR bir tedavi yaklaşımı olarak devreye girmelidir.

Pulmoner Rehabilitasyonda Kontrendikasyonlar Eşlik eden co-morbid hastalık - Ciddi pulmoner hipertansiyon ? - Anstabil kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek - Artrit - Ciddi nörolojik,bilişsel,psikiatrik hastalık PR için endikasyonlar ve gerekçeler böyle. kontra endike olduğu durumlara göz attığımızda ciddi pulmoner hiper tansiyon ve anstabil angina gibi co-morbid hastalıkların yada rehabilitasyonu engelleyecek artit, ciddi nörolojik, bilişsel ve psikiyatrik hastalık varlığının KE oluşturduğunu görüyoruz. Ciddi pulmoner hipertansiyon yani mean PAP’ın 40 mmmHg’nın üzerinde olduğu durum KE’lar arasında sayılmakla birlikte PR’nin kişiye özel bir program olduğu unutulmamalıdır. Bundan neyi kastediyorum. PA basıncı yüksek olguların dışlanmaması gerektiği, ve yüksek yoğunlukta aktif endurans eğitimi yerine bu olgularda periferik kaslara yönelik başka uygulamaların da olduğu ve herşeyden önemlisi PR’nin sadece egzersiz eğitiminden ibaret olmadığı unutulmamalıdır. KOAH’da Pulmoner hiper tansiyon = istirahatte ortalama PA basıncının >20mmHg olması olarak kabül edilir. Ancak 2003 Venedik klasifikasyonunda tüm pulmoner hiper hipertansiyon formları için istirahatte ortalama PA’nın > 25 mmHg olması pulmoner hiper tansiyon olarak kabül edilmiştir. KOAH’da hafif- orta düzeyli Pulmoner hipertansiyon vardır. Mean PAP’ın > 40 mmHg olması ciddi Pulmoner hiper tansiyon olarak kabül edilir.

Pulmoner rehabilitasyon : aday olgunun değerlendirilmesi Uygun yaklaşım Program güvenliği Hastaya özel program PR’un endikasyonları ve kontra endikasyonları hasta seçiminde yol göstericir. Ancak PR gerekliliği ortaya konmuş bir olgunun değerlendirilmesi uygun yaklaşımın belirlenmesinde, programın güvenle yürütülmesi ve kişiye özel yaklaşımın belirlenmesinde hatta program başarısında çok önemlidir. PR multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiğinden, ekip üyeleri aday olguların değerlendirilmesinde yer almalıdır.

Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Sigara alışkanlığı Halen içiyor* Bırakmış Hiç içmemiş *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeli Görüşme,biomarkerlar Solunum fonksiyonları Evreleme* Reversibilite** Hiperinflasyon Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC,IC* % beklenen değişimi** FRC, TLC DLCO Tanısal Medikal tedavinin optrimize edilmesi Spirometri Tüm vücut pletismografi/ dilusyon tekniği,tek soluk karbonmonoksit difüzyon kapasitesi Kan gazları Hipoksemi* Solunum yetmezliği PO2 PaCO2,pH, HCO3 Uzun süreli oksijen tedavisi* İstirahatte arter kanı incelemesi Maksimal egzersiz kapasitesi Maksimal egzersiz toleransı* Egzersizi kısıtlayan faktör** Güvenlik*** Wmax,VO2max VE/MVV,HR/HRpred StcO2,(Dispne,yorgunluk,diğer) EKG, KB,SctO2 Egzersiz eğitim endikasyonu* Egzersiz programı formatı** (dayanıklılık veya aralıklı eğitim gerekliliği) Egzersiz için kontraendikasyon*** Maksimal incremental egzersiz testi Fonksiyonel egzersiz testi Fonksiyonel kapasite* 6DYT, Semptomlar,StcO2 6DYT, Shuttle yürüme testi Aday olgunun başlangıç incelemesi hasta ile birebir görüşme, fizik muayene, rutin labaratuar incelemelerinin yanı sıra tablo üzerinde inceleyeceğimiz fonksiyonel ve non fonksinel değerlendirmeleri içerir. Hasta ile görüşmede sigara alışkanlının sorgulanması önemlidir.

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon (I) Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: 855-59 Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7 Sigara içimi özellikle amerika birleşik devletlerinde bazı sağlık sigorta kuruluşlarınca PR’a alınmada engel oluşturmakla birlikte , sigara içenlerle içmeyenlerde pr etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda sonuçların benzer olduğu gösterilmiştir.

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidlines Günümüzde Pulmoner rehabilitasyon rehberlerinde de aktif sigara içiminin mutlak KE oluşturmadığı , PR’a aday olgu halen aktif içici ise sigara bıraktırma programlarına katılım için cesaretlendirilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.

Pulmoner aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Sigara alışkanlığı Halen içiyor* Bırakmış Hiç içmemiş *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeli Görüşme,biomarkerlar Solunum fonksiyonları Evreleme* Reversibilite** Hiperinflasyon Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC, IC* % beklenen değişimi** FRC, TLC DLCO Tanısal Medikal tedavinin oprimize edilmesi Spirometri Tüm vücut pletismografi/ dilusyon tekniği,tek soluk karbonmonoksit difüzyon kapasitesi Kan gazları Hipoksemi* Solunum yetmezliği PO2 PaCO2,pH, HCO3 Uzun süreli oksijen tedavisi* İstirahatte arter kanı incelemesi Maksimal egzersiz kapasitesi Maksimal egzersiz toleransı* Egzersizi kısıtlayan faktör** Güvenlik*** Wmax,VO2max VE/MVV,HR/HRpred StcO2,(Dispne,yorgunluk,diğer) EKG, KB,SctO2 Egzersiz eğitim endikasyonu* Egzersiz programı formatı** (dayanıklılık veya aralıklı eğitim gerekliliği) Egzersiz için kontraendikasyon*** Maksimal incremental egzersiz testi değerlendirilmede solunum fonksiyon testleri hastalığın ciddiyetin saptanması ve medikal tedavinin optimize edilmesinde yol gösterici olmakla birlikte PR gerekliliğini düşük FEV1 düzeyi yada hipoksemi gibi fizyolojik bozukluğun ciddiyeti değil, hastanın semptomatik olması, egzersiz performansı, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi gibi solunum fonksiyonları ile zayıf korelasyon gösteren veriler belirler. KOAH’lı olgularda statik ve dinamik akciğer volümleri ve hiperinflasyonun derecesi egzersiz reçetelendirilmesinde önem taşımaktadır.

KOAH tedavisinde GOLD önerisine göz attığımızda FEV1 düzeyi beklenenin %80’nin altında olan tüm KOAH’lı olgularda PR’nun bir tedavi yaklaşımı olarak önerildiğini görürüz.

BU slide ATS_ERS KOAH tanı ve tedavi ortak konsensusundan alınan şemayı görüyoruz. hastalığın progresyonu ile birlikte semptomların arttığını ve bu duruma solunum fonksiyonlarındaki bozulmanın eşlik ettiğini görebiliyoruz. Tedavi yaklaşımlarına göz attığımızda pulmoner rehabilitasyonun SFT’deki bozulmanın en hafif olduğu noktadan başlayarak devreye girdiğini ve PR’nun ağırlıklı olarak ilerlemiş hastalığı olan olgularda önerildiği izleyebiliyoruz. İlerlemiş hastalığı olan grup PR’dan daha fazla fayda gören grubu oluşturmakla birlikte,

Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım Sigaranın bırakılması Erken hastalık evresinde PR, yaşam stilinin modifiye edilmesi,uzun süre yüksek yoğunlukta egzersiz yapılabilmesi ,ideal vücut ağırlığı veya kas kitlesine ulaşım ve sigaranın bırakılması gibi koruyucu stratejilerin uygulanması ve idame tedaviye daha uzun süre katılma olanak sağlaması açısından önem taşımaktadır.

KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon etkinliğinin karşılaştırılması Alt ve üst ekstremite endurans + Güçlendirme Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek 1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli Gold 1+2: Erken evre 28 olgu Gold 3+4: Geç evre 27 olgu KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon etkinliğinin karşılaştırdığımız çalışmamızda ;Hem erken hem de geç hastalık evresindeki olgularda Egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde artma, dispne algısında azalma sağlandığı , elde edilen kazanımların gruplar arasında fark göstermediğini gördük. Bizim sonuçlarımız da KOAH’lı olguların hastalık evresinden bağımsız olarak PR’dan fayda görebileceğini desteklemektredir. Egzersiz kapasitesinde artma Yaşam kalitesinde artış Dispne algısında azalma Etkinlik gruplar arasında farklı değil

Pulmoner aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Sigara alışkanlığı Halen içiyor* Bırakmış Hiç içmemiş *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeli Görüşme,biomarkerlar Solunum fonksiyonları Evreleme* Reversibilite** Hiperinflasyon Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC,IC* % beklenen değişimi** FRC, TLC DLCO Tanısal Medikal tedavinin optrimize edilmesi Spirometri Tüm vücut pletismografi/ dilusyon tekniği,tek soluk karbonmonoksit difüzyon kapasitesi Kan gazları Hipoksemi* Solunum yetmezliği PO2 PaCO2,pH, HCO3 Uzun süreli oksijen tedavisi* İstirahatte arter kanı incelemesi Maksimal egzersiz kapasitesi Maksimal egzersiz toleransı* Egzersizi kısıtlayan faktör** Güvenlik*** Wmax,VO2max VE/MVV,HR/HRpred StcO2,(Dispne,yorgunluk,diğer) EKG, KB,SctO2 Egzersiz eğitim endikasyonu* Egzersiz programı formatı** (dayanıklılık veya aralıklı eğitim gerekliliği) Egzersiz için kontraendikasyon*** Lab bazlı:KPET Fonksiyonel egzersiz testi Fonksiyonel kapasite* 6DYT, Semptomlar,StcO2 Egzersiz eğitim endikasyonu 6DYT, Shuttle yürüme testi Aday olguda maksimal egzersiz kapasitesi tipik olarak KPET’leri ile değerlendirilir. KPET’leri egzersiz toleransının belirlenmesi, egzersizi kısıtlayan faktörlerin ortaya konulmasında önemli veriler sağlar. Egzersizi kısıtlayan faktörlerin saptanması egzersiz programı formatını belirlemede (ör: dayanıklılık yada aralıklı egzersiz uygulanması gibi) yol göstericidir. KPET’lerinin PR’da önemli olduğu diğer bir nokta egzersiz eğitimi için KE olup olmadığının ortaya konulması ,program güvenliği ile ilgili veri sunabilmesidir. Fizyolojik yanıtlar ECG monitorizasyonu, Kan basıncı, pulse oksimetre ve nefes darlığının ve kas yorgunluğunun Borg skalası ile değerlendirilmesi ile yapılır.KPET’leri ile değerlendirilebilen diğer parametreler Wmax,VO2max VE/MVV,HR/HRpred gibi parametrelerdir.Bu paremetreler PR’a aday olgunun değerlendirilmesinde neler ifade ediyor ?, bu sorunun yanıtını egzersiz reçetelendirilmesinden bahsederken vermeye çalışacağım.

KOAH Kondisyon kaybı Azalmış Aktivite ve Performans İlaçlar Hipoksi Nefes darlığı Azalmış aktivite Sosyal izolasyon Depresyon KOAH İlaçlar Hipoksi Kronik İnflamasyon Beslenme Boz Kondisyon kaybı Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesine geçmeden önce KOAH’da egzersiz kapasitesini kısıtlayan, pulmoner rehabilitasyona aday hale getiren faktörlere ve egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi neden önemli, bunlara kısaca değinmek istiyorum. KOAH’da egzersiz toleransını sınırlayan birden fazla faktör söz konusu. Hava yolu obstruksinunun progresif ve çoğunlukla geri dönüşümsüz olması hastalık nedeyle gelişen yetersizlik ve kısıtlılığın çok önemli bir nedenidir.Yetersizlik gelişimi orijinini KOAH’daki en önemli semptomlardan birinden, Nefes darlığından almakla birlikte nefes darlığına bağlı aktivitede azalma sosyal izolasyonu , bu hastanın depresif olmasını bütün bunlar bir kısır döngü yaratarak pulmoner rehabilitasyon için önemli bir gerekçeyi …. Kondisyonsuzluğu doğurmaktadır. Öte yandan KOAH biliyoruz ki kronik inflamasyonun rol oynadığı sistemik bir hastalıktır. Tedavide kullanılan ilaçlar, beslenme bozukluğu,hipoksi kimi yerde sebep kimi yerde sonuç olara periferik kas disfonksiyonuna neden olmakta ve tüm bu faktörler KOAH’da pr’nun önemli uygulanma gerekçeleri olan günlük yaşam aktivitelerinde ve egzersiz performansında azalmaya neden olmaktadır. Periferik Kas Disfonksiyonu Azalmış Aktivite ve Performans

Egzersiz kapasitesi değerlendirme yöntemleri Merdiven çıkma Alan testleri - 6DYT -Artan Hızda Mekik Yürüme Testi (AHMYT) - Endurans Mekik Yürüme Testi (EMYT) Lab bazlı testler -Kardiyak stress test -Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) . Fonksiyonel kapasitenin objektif değerlendirilmesinde kullanılacak testlerden bazıları ileri teknoloji ve deneyim gerektiren ve bütün sistemlerin egzersizde etkilenimleri ile ilgili bilgi verebilen testler iken, bazıları ise düşük teknoloji gerektiren, ve temel bilgi veren yöntemlerdir. Uygulanacak testin seçiminde; neyi değerlendirmeyi hedeflediğimiz, bunun yanı sırası program hedefleri ve tipi, laboratuar olanakları, ve uygulayıcı tecrübesi, maliyet gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır

6 DYT özellikleri 6 dakika yürüme testi: hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir Submaksimal fonksiyonel kapasiteyi ölçer 54 m = minimal klinik anlamlı değişim. Standartlara uyulmalı 6DYT’de hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir . Submaksimal fonksiyonel kapasite değerlendirilir. Uygulanımı kolay , iyi tolere edilebilen, ve günlük yaşam aktiviteleri ile iyi korelasyon gösteren bir ölçüm yöntemidir. 6 DYT’de minimal klinik anlamlı artış 54m dir. Test sonuçları öğrenme etkisi özellikle de test kısa aralıklarla tekrarlanmışsa (test tekrarı için önerilen interval 3-6 ay), cesaretlendirme gibi faktörlerden etkilenebildiğinden standartlara uyulmalıdır.

Artan Hızda Mekik yürüme testi-AHMYT) Semptom sınırlı ,maksimal test Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir Yürüme hızı ↑(0.17m/s) 10m’lik ‘mekik’ düzlemi %SatO2,kalp hızı, Borg skalası Yürünen mesafe ölçülür 1 Deneme testi MKAD: 48m Peak VO2 ile korelasyon gösterir. Beklenen VO2 peak (ml/min/kg): 4.19 + (0.025 x AHMYTmesafe) SWT 10 metrelik bir düzlemde semptom sınırlı yürüme mesafesinin değerlendirildiği bir testtir. Başlangıç yürüme hızı 0.5m/sn dir. Ve ISWT’de yürüme hızı her dakika artar (0.17 m/sn) ve işitilebilir sinyallerle kontrol edilir. 12 düzeyden oluşur ve her biri için mekik sayısı artar. Test hastanın gereken hızı yakalamak için çok nefessiz kalması ya da sinyallerle belirlenen sürede mekiği tamamlayamaması durumunda sonlandırılır. SWT sonuçları VO2 max ile iyi korelasyon gösterir. Shutlle walking test içinMKAD 48m

Endurans mekik yürüme testi (EMYT) 10 metrelik mekik düzlemi Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir Hız= MYT’deki peak performansın 85% Cesatretlendirme yok Ölçüm hedefi: Süre (Dk/sn) EMYT, MYT’nin bir varyantı olup günlük yaşam aktiviteleri sırasında bireyin sergilediği submaksimal egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesine yönelik geliştirilmiştir Alan testleri fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesinin yanı egzersiz reçetelendirmede ve etkinlğin değerlendirilmesinde de kullanılan testlerdir. Revill et al Thorax 1999;54:213-222

Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi *Solunum kas fonksiyonu Solunum kas zayıflığı Pimax Pemax IMT endikasyonu Ağız düzeyinde maksimum kapanma basınçlarının ölçümü basınç Aday olgunun değerlendirilmesinde solunum kas fonksiyonlarının incelenmesi önemlidir. basitce ağız içi Maksimal inspiratuar ve ekspiratuar basıçlar ölçülerek inspiratuar kas eğitimi , inspiratuar kas zayıflığı olan olgularda egzersiz eğitimine ilave edilmelidir.

KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıflığı Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını Egzersiz kapasitesini Yaşam kalitesini Mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir KOAH ‘da kilo kaybı sadece mortalitenin belirleyicisi olmayıpl ama aynı zamanda solunum ve periferik kas fonksiyonlarını, egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkileyen bir özelliktir yapılan çalışmalarda orta-ağır KOAH lıların 1/3 ünün, PR programına alınan hastaların ise % 32-63 ünün düşük kilolu olduğu bildirilmiştir. 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Bölgesel MRI Dexa Tüm Vücut Deri kıvrım kalınlığı Biyoelektriksel impedans Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi KOAH’da sadece vücut ağırlığının değil Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü KOAH daki kayıplar sarkopenik nitelikte olup vücut ağırlğı normal olan birçok olguda FFMİ ‘i düşük bulunmaktadır.Vücut kompozisyonu deri kıvrım kalınlığının değerlendirilmesi ya da biyoelektriksel impedans gibi en basit ve ucuz yöntemlerin yanı sıra MRI ya da Dexa gibi daha sofistike ve pahalı yötemler de kullanılarak da değerlendirilebilir. Hangi yötemin seçilmesi gerektiğini değerlendirilmek istenen kompartamının yanı sıra elbette klinik imkanlar belirlemektedir. DEXA; hastayı 5 mrem den daha az radyasyona maruz bırakan . Enerjinin dokularda soğurulma düzeyine bağlı olarak yağ, kemik, yağsız vucut kitlesi hakkında doğru sonuçlar verebilen noninvaziv bir tekniktir. (Tüm bu kompartmanların belirlenmesinde DEXA altın standarttır).MRI;yine bölgesl olarak kas,yağ ve kemik dokulardaki kayıpların belirlenmesinde kullanılabilecek sofistike bir yötemdir. Son yıllarda geliştirilen bir teknik olan elektriksel biyoimpedans yöntemi hızlı, kolay ve güvenilir bir yötemdir. Yağlı ve yağsız vücut kitlesinin elektriksel iletkenliğindeki farkın değerlendirilmesine dayanır. Bu yöntemle yağsız vücut kitlesinin doğru olarak değerlendirilmesi ancak intrasellüler- ekstrasellüler sıvı şiftinin olmadığı durumda mümkündür . (FFM olduğundan daha fazla ölçülebilmektedir). Antropometrik ölçümler ucuz basit yöntemlerdir. Triseps, biseps, subskapuler, suprailyak gibi sabit bölgelerdeki deri kalınlığı ölçülerek vücuttaki toplam yağ miktarı tahmin edilmeye çalışılır.Kişi bağımlı olması, ödem gibi cilt kalınlığının arttığı durumlarda yanlış sonuç verebilir. Ayrıca yaşlı hastalarda yağ dokusu iç organlarda da yer aldığından ileri yaşlarda antropometrik ölçümler çok doğru sonuçlar vermeyebilir. Yağsız Vücut Kitle İndeksi Yağsız Vücut Kitle İndeksi= YVK/ boy², Kadınlarda; >15 kg/m² Erkeklerde; >16 kg/m² YVK, YK,kemik kitlesi, TVS

Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Non-fonksiyonel değerlendirme *Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi **Semptom skalası ***Günlük yaşam aktiviteleri ****Psikolojik bozukluk Anket skorları MRC-Skoru Modifiye Borg Rehabilitasyon endikasyonu ve etkinliğin değerlendirilmesi Evreleme İş-uğraşı tedavi endikasyonu Psikolojik danışmanlık ihtiyacı SGRQ, CRDQ PFSDQ, Londra aktivite skalası, akselerometre Hastane anksiyete- depresyon anketi, Beck depresyon anketi Konuşmamın başında PR gerekliliğini hastanın semptomatik olması, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi gibi solunum fonksiyonları ile zayıf korelasyon gösteren verilerin belirlediğini söylemiştim. İşte bu nedenle PR’a Aday olgunun non- fonksiyonel değerlendirilmesi hem rehabilitasyon endikasyonunun belirlenmesinde hem de program etkinliğinin değerlendirilmesinde büyük önem taşımaktadır.Non fonksiyonel değerlendirmede sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, semptomlar,günlük yaşam aktiviteleri, ve psikolojik durum değerlendirilmelidir.

Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ✔ Genel sağlık anketleri: Quality of well being scale Sickness Impact Profile Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) ✔Hastalığa özgü anketler: St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde genel ve hastalığa özgü anketlerden yaralanılabilir Genel sağlık anketleri hastalıkların birbiri ile karşılaştırılmasında ve sağlıkla ilişkili ekonomik incelemelerde daha etkin ATS’ye göre hastalığa özgü anketler KOAH’da PR etkinliğini değerlendirmede daha duyarlılar.

KOAH’da Kullanılan anketler SGRQ En sık kullanılan Ayırt edici ve tanımlayıcı Kendisi doldurur (15 dk.) 3 bölüme (semptomlar, aktivite ve etkilenim ) ayrılan 76 sorudan oluşur Skor aralığı 0 (mükemmel sağlık) – 100 (en kötü) mKAD 4 Ü KOAH’da hastalığa özel anketlerden SGRQ’i hastalığın yaşam kalitesine olan etkilerini 3 bölümde inceler. 76 sorudan oluşur.Skorlamada 0: mükemmel sağlığa işaret ederken 100: en kötü durumu gösterir.Minimal klinik anlamlı değişim 4 puandır. Jones PW Eur Respir J 2002;19:398-404.

KOAH’ da sık kullanılan anketler CRDQ Anketör doldurur Dört bölüme ayrılan (dispne, emosyonel durum, hastalıkla baş edebilme ,yetmezlik) 20 sorudan oluşur mKAD; soru başına 0.5 puan toplam skorda 10 puan Emosyonel durum, hastalıkla baş edebilme, yorgunluğun sorgulandığı 3 standart ve dispne nin sorgulandığı 4. komponentten oluşur. Minimal klinik anlamlı değişim soru başına 0.5 puan , toplam skorda 10 puandır.

Dispne Günlük aktiviteler sırasında; Medical Research Council (MRC) dispne skalası Baseline and Transitional Dyspnoea Indexes (BDI and TDI). CRQ dispne komponenti Pulmonary Functional Status and Dyspnoea Questionnaire (PFSDQ). Egzersiz sırasında; Borg Visual Analog Scale (VAS) Nefes darlığı ile hastalık evresi arasındaki uyumsuzluk bu semptomun değerlendirilmesi gereğini ortaya koymuştur. Günlük yaşam aktiviteleri ve egzersiz sırasında gelişen dispneyi değerlendirmede kullanılabilecek dispne skalalarını slide da görüyoruz.

SONUÇ; Semptomatik , günlük yaşam aktivitesi ve egzersiz performansı azalmış tüm KOAH’lı olgular PR programına alınmalı Erken evre KOAH ya da Evre IV hiperkapnik İleri yaş Halen sigara içen Motivasyonu düşük olanlar DIŞLANMAMALI Buraya kadar KOAH’da pulmoner rehabilitasyona aday olgunun nasıl değerlendirilmesi gerektiğini anlatmaya çalıştım.Bu değerlendirmeler sonucunda özetleyecek olursak. Semptomatik , günlük yaşam aktivitesi ve egzersiz performansı azalmış tüm KOAH’lı olgular PR programına alınmalı FEV1 % 40  ya da Evre IV hiperkapnik ,İleri yaş,Halen sigara içen, Motivasyonu  olgu dışlanmamalıdır. Yapılan çalışmalarda periferik kas gücü azalmış ancak ventilatuar rezervi korunmuş olgularda PR programlarının çok daha başarılı olduğu gösterlmiştir. Pulmoner rehabilitasyonun kişiye özel bir yaklaşım olduğu Şimdi de KOAH’lı olgularda egzersiz reçetelendirme özelliklerine kısaca değinmek istiyorum. k Program başarısında kişiye özel yaklaşımın önemi akılda tutulmalı Eve egzersiz reçetelenmeli PR etkinliği düzenli aralıklarla takip edilmeli

TEŞEKKÜRLER