Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme) Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 1 Haziran 2013

Plan Tanım Erken tanı Glomerüler filtrasyon değeri Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek hastalığı Özet

Tanım RIFLE AKIN KDIGO (www.kdigo.org)

Akut böbrek hasarı tanımı 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

2 parametre var Kreatinin İdrar miktarı

Bilinmiyorsa ne yapalım? Bazal kreatinin Bilinmiyorsa ne yapalım?

Neden kreatinin? Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan madde

GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER İNÜLİN: Ekzojen verilmeli 99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı, üretim hızı değişebilir SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri emilir DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium diatrozate, 51 Cr EDTA....

Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda) Beta2 mikroglobülin Alfa2 makroglobülin NAG KIM 1 NGAL N asetil beta glukozaminidaz Kidney injury molekül Nötrofil gelatinase associated lipocalin

Serum kreatinin düzeyi Tanıda önemli ama dikkatli değerlendirilmeli Takipte tek başına yetersiz kalabilir Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan test

GFD ölçümü (Pratikte) BUN Serum kreatinin BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün Cimetidine Triamterene, Spironolactone, Amiloride Probenecid Trimethoprim Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit) Pirüvik asit Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)

Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon, çocuklar) Gebelik Uygunsuz ADH sendromu Fazla kan tx Sepsis Karaciğer hastalığı Fazla sıvı verilmesi

Kreatinin klirensi

Kreatinin klirensi formülleri 24 saat idrar toplayarak Sadece serum kreatinin değerine bakarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika) idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 24 saat idrar toplayarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika) (140-Yaş)(ideal kilo) Serum kreatinin (mg/dl) X 72 Sadece serum kreatinine bakarak (Cockcroft-Gault formülü)

MDRD GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742 kadın ise) GFD: mg/ml/1.73 m2 [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl   Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; GFR glomerular filtration rate. * Expressed for specified race, sex, and serum creatinine level. To convert GFR from mL/min per 1.73 m2 to mL/s per 1.73 m2, multiply by 0.0167. We derived equation coefficients from pooled development and internal validation data sets. The CKD-EPI equation, expressed as a single equation, is GFR 141 min(Scr/, 1) max(Scr/, 1)1.209 0.993Age 1.018 [if female] 1.159 [if black], where Scr is serum creatinine, is 0.7 for females and 0.9 for males, is 0.329 for females and 0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/ or 1, and max indicates the maximum of Scr/ or 1. In this table, the multiplication factors for race and sex are incorporated into the intercept, which results in different intercepts for age and sex combinations.

GFD Hesaplama Qx calculator uygulaması (hem android hem apple uygulaması) http://www.nephron.com/

Vücut yüzey alanı düzeltmesi Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey alanı 1.5 m2 olsun 70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2 1.5 m2 Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük veya iri hastalarda gerekebilir

Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar Uç yaşlar, uç beden boyutları Şiddetli malnütrisyon İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya quadripleji Vejetaryen diyet Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH) Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

Sistatin C’li formüller Sadece sistatin C Sistatin C + Kreatinin birlikte

ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım 24 saat idrar toplayalım Sadece serum kreatinin değerine bakalım

Akut böbrek hasarında 24 saat idrar toplamak pratik değil Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller hiç mümkün değil Nasıl değerlendirelim?

Örnek hasta 25 yaşında, kadın hasta Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta 1 gündür idrar yok Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2 İdrar yok, gerçekte GFD: 0

Örnek hasta 35 yaşında, erkek hasta Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt 24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve klirens hesaplamak pratik değil Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri kullanılamaz Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır

Örnek hasta 55 yaşında, kadın hasta Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt Formüllerle 10 ml/dakikanın altında Gerçekte iyileşme döneminde olan bir böbrek

Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme

ABH: Nedenler Sepsis Kritik hastalık Dolaşım yetmezliği Yanıklar Travma Kalp cerrahisi (özellikle bypass) Major kalp dışı cerrahi Nefrotoksik ilaçlar Kontrast ilaçlar Zehirli bitki ve hayvanlar

ABH: Yatkınlık faktörleri Dehidratasyon veya hipovolemi İleri yaş Kadın cinsiyet Siyah ırk KBH Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer) Şeker hastalığı Kanser Anemi

Akut böbrek hasarı tanımı 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

Kronik böbrek hastalığı nedir? 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması durumudur.

Böbrek hasarının belirtileri nedir? Proteinüri, idrarın mikroskopik incelemesinde anormallik olması, radyolojik olarak anormallik saptanması.

Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m2  - Artmış risk 60 (risk faktörleri +) 1 Böbrek hasarı var ama  90 GFD normal veya artmış 2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-89 3 Orta derecede azalmış GFD 30-59 4 Şiddetli derecede azalmış GFD 15-29 5 Böbrek yetmezliği  15  

Kronik böbrek hastalığı sıklığı 20 yaş üstü nüfus 177.000.000 (ABD) Evre GFD ml/dak/1.73 m2 n %  -  60 (risk faktörleri +) 1  90 5.900.000 3.3 2 60-89 5.300.000 3.0 3 30-59 7.600.000 4.3 4 15-29 400.000 0.2 5  15 300.000 0.1 Toplam 19.200.000 10.9 

KBH & Epidemiyoloji: TR 69 0.15 <15 N (x1000) (%) 125 0.27 15-29 4.67 2.173 30-59 2.396 5.15 60-89 2.527  90 5.43 CREDIT 2009

LEVEY

Figure 7 | Percentage of US population by estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria category using: definition and classification of chronic kidney disease (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2009) and prevalence estimates from National Health and Nutrition Examinations Survey III (NHANES III; 1988–1994) based on Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study eGFR and standardized serum creatinine. Albuminuria ascertained by single measurement of albumin-to-creatinine ratio. Values in cells do not total to values in margins because of rounding. Category of very high albuminuria includes nephrotic range.

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1) ÖYKÜ Noktüri, poliüri, ödem, hematüri Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (örneğin nöropati) Altta yatan hastalık (DM, HT...)

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2) OBJEKTİF BULGULAR Üremik kemik hastalığı Band keratopati veya konjuktival kalsifikasyon Bilateral küçük böbrek Carbamylated hemoglobin

Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri Diyabetes mellitus Amiloidoz Hidronefroz Polikistik böbrek hastalığı İnfiltratif hastalıklar

Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (3) DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR Hipokalsemi Hiperfosfatemi Anemi

Akut böbrek hastalığı

ABH NEDENLERİ Prerenal Renal Postrenal

PRERENAL NEDENLER Sıvı kaybı Kalp atım hacminin azalması Renal kanlanmanın azalması: Sepsis, siroz... İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin, kontrast maddeler

RENAL NEDENLER İskemik ATN Nefrotoksik ATN Glomerülonefrit Vaskülit Tübülointerstisiyel nefrit Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu, trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...

POSTRENAL NEDENLER Tümör Prostat büyümesi Nörojenik mesane Retroperitoneal fibrozis Nefrolitiyazis Papiller nekroz Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir, ürik asit

ABH ayırıcı tanısı Obstrüksiyon var mı? Prerenal faktörler var mı? Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar Glomerüler hastalık var mı? İnterstisiyel hastalık var mı? İntrarenal kristal depolanması var mı? Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?

ABH ayırıcı tanısında sık karşılaşılan problemler Prerenal-renal ayırıcı tanısı Renal ABH ayırıcı tanısı USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH Retroperitoneal fibrozis

Bazal kreatinin Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75 ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir

Kreatinin-hesaplanmış GFD (75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan) Yaş Erkek Kadın 20-24 1.3 1.0 25-29 1.2 1.0 30-39 1.2 0.9 40-54 1.1 0.9 55-65 1.1 0.8 > 65 1.0 0.8

Tanı Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün 1 ve 2 1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 E/E 1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 H/E

Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Evre 1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 2 1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 1

Böbrek hastalığı neden önemlidir? Kardiyovasküler risk faktörü Maliyet

Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2 30-60 KAT FAZLADIR

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ Her Mart ayının 2. perşembesi İlk kez 2006 yılında kutlandı

BÖBREKLERİNİ KORUYAN KALBİNİ DE KORUR 2011 teması BÖBREKLERİNİ KORUYAN KALBİNİ DE KORUR

xxİnternet bulundu johnson kitabı sayfa 936 chapter ref 2

Özet Renal troponin yok Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve hasta bilgilendirilmelidir

www.tekinakpolat.net