Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı * Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı Olgu Sunumu 19 Eylül 2014 Cuma Dr. Funda Dönder Dr. Esra Yıldırım Özyurt

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU Dr. Funda DÖNDER Dr. Esra Yıldırım ÖZYURT 19.09.2014

3 yaş 4 aylık erkek hasta Şikayeti: Konuşamama

Öykü Anneden alınan öyküde çocuğun: 2.5 yaşında baba demeye başladığı, bunun dışında kelimesi olmadığı, İsmi söylendiğinde bakmadığı, Çevreyle ilgilenmediği ve kimse yokmuş gibi davrandığı, Yaşıtlarıyla oyun oynamadığı, Beğendiği hiçbir nesneyi anneye getirip göstermediği, İstediği bir şey olduğunda anneyi çekerek gösterdiği, Göz temasının bebekliğinden beri kısıtlı olduğu,

Öykü Özellikle muz yemeyi çok sevdiği, Oyuncak arabaların tekerleklerini döndürüp izlediği, Sık sık elleriyle oynadığı ve garip hareketler yaptığı, Uzun süre kendi etrafında döndüğü, Düştüğünde, kafasını çarpsa bile kolay kolay ağlamadığı, Çamaşır makinesinin düğmeleriyle oynamayı çok sevdiği, Buzdolabının üstündeki magnetleri aynı hizada olacak şekilde sıraladığı öğrenildi.

Ruhsal Durum Muayenesi: Yaşında gösteren, özbakımı yeterli erkek hastaydı. Herhangi bir dismorfik bulgusu yoktu. İsminin söylenmesine tepki vermiyordu, göz teması kurmuyordu ve ortak dikkati yoktu. Dolaplardaki resimleri yırttı ve uyarıları önemsemiyordu. Görüşme sırasında odadan çıktı, yabancılaması yoktu.

Özgeçmiş: Anne gebeliği boyunca doktor kontrollerine düzenli olarak gittiğini, herhangi bir problem saptanmadığını belirtti. Doğum C/S ile zamanında, Doğum ağırlığı 3700 gram. Doğum sonrasında sarılık, morarma gibi bir problem olmamış. Doğar doğmaz ağlamış. Desteksiz oturma:7 ay Yürüme:14 ay İlk kelime:2.5 yaş

Soygeçmiş Anne:31 yaşında, üniversite terk, sağ sağlıklı Baba:38 yaşında, astsubay, sağ sağlıklı Kardeş:12 aylık kız, sağ sağlıklı Anne baba arasında akraba evliliği yok. Ailede ve akrabalarda, konuşma gecikmesi, mental retardasyon öyküsü yok.

Ön tanılarınız?

Otizm Spektrum Bozukluğu

Denver-II gelişim testi planlandı. İşitme değerlendirilmesi açısından KBB’ye yönlendirildi Çocuk Nöroloji konsültasyonu istendi. Kreş önerildi. Televizyon kısıtlandı. Aileye gün içerisinde çocukla karşılıklı oyun oynamanın, uyaranları artırmanın önemi vurgulandı. Özel eğitim desteği başlatılması planlandı.

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUKLARI

Sunum Akışı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Eşlik Eden Tıbbi Durumlar Klinik Özellikler Ayırıcı Tanı Tedavi Prognoz Kaynaklar

Tanım Otistik bozukluk çocukluk çağı nörogelişimsel bozuklukları içinde yer alan, Belirtileri erken çocukluk çağında başlayan, Sosyal - iletişimsel alanda belirgin yetersizlikler, sınırlı, tekrarlayıcı davranışlar ve ilgi alanları ile seyreden bir bozukluktur.

DSM-IV : Yaygın gelişimsel bozukluklardan biri DSM-IV : Yaygın gelişimsel bozukluklardan biri. Üç temel alanda 12 belirti. (1994) DSM-V : Otizm spektrum bozukluğu. Rett bozukluğu dışarda bırakılarak Otizm, Asperger bozukluğu, BTA-YGB ve Dezintegratif bozukluk aynı çatı altında toplandı.

Epidemiyoloji Uzun yıllar boyunca otizmin nadir bir bozukluk olduğu ifade edilmiştir. Bugün yapılan tüm çalışmalar OSB sıklığının %1’in üzerinde olarak belirtmektedir.

Etyoloji 1. Anatomik Değişiklikler a) Makroanatomik Değişiklikler b) Mikroanatomik Değişiklikler 2. Fonksiyonel Değişiklikler a) Nörofizyolojik Değişiklikler b) Nörokimyasal Değişiklikler 3. Genetik Etmenler 4. Çevresel Etmenler

Etyoloji Otizm spektrum bozukluklarının henüz tam sebepleri bilinmemekle birlikte, Pek çok faktörün rolü olabileceği, Genetik faktörlerin özel önemi olduğu, Otizmin bir beyin hastalığı olduğu artık bilinmektedir.

Makroanatomik Değişiklikler * Ventriküllerde genişleme, * Gri ve beyaz maddeyi etkileyen volüm artışı, * Çocukların önemli bir kısmında 6-14 ay aralığında baş çevresinde büyüme (Courschene & Webb 2011), * Beyin büyümesinde en sık frontal lob, temporal lob ve amigdalanın etkilenmesi * Ayrıca erken dönemde serebellar vermisin bazı alt bölgelerinde hipoplazi söz konusudur.

Mikroanatomik Değişiklikler * Hipokampus, septal nükleuslar ve bazı amigdala alt çekirdeklerinde küçük, yoğunlaşmış nöronlar ile birlikte purkinje hücre yoğunluğunda azalma (Kemper ve Bauman, 1998), * Kortikal disgenetik lezyonlar ve beyin sapında özellikle inferior olive’de gelişimsel anormallikler (Bailey, 1998), * Amigdala, temporal lobun fusiformu ve serebellumda daha az sayıda hücre (Shuman 2011),

Nörofizyolojik Değişiklikler EEG anormallikleri %50 otizmlide bildirilmiştir (Minnshew 1991). Empati alanı olarak tanımlanan amigdala, ventromedial prefrontal korteks, temporoparietal birleşke, orbitofrontal korteks, ön singulat ve diğer ilişkili beyin bölgelerinde işlev farklılıkları bildirilmiştir (Lombardo ve ark. 2011). fMR görüntüleme çalışmalarında, fotoğraflardan duyguları anlamaya çalışırken amigdalanın hipoaktif olduğu belirtilmiştir. Yüz okuma sırasında sağ fusiform girusta aktivasyonun azalması bildirilmiştir. (Lord&Baily 2003)

Nörokimyasal Değişiklikler Çalışmalarda özellikle serotonin ve gabaerjik sistem otizmle ilişkilendirilmiştir (Chugani 2011).

Genetik Etmenler * Otistik bozukluğun genetik araştırmalarında son yıllarda ciddi artışlar olduğu görülmektedir. * İkiz çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde konkordansın %36-91, çift yumurta ikizlerinde %0-27 olduğu bildirilmiştir (Shadock & Shadock, 2008). * OSB’lilerde %10-37 kromozomal anomali bildirilmiştir (Gilleberg & Coleman 2000, Rutter 1999). * 2, 3, 4, 6, 7, 10, 15, 17 ve 22 nolu kromozomlar üzerinde yer alan genlerdeki varyanslar artmış otizm riski ile ilişkilendirilmiştir (Freitag ve ark, 2010).

Genetik Etmenler DNA’ daki mikrodelesyon ve duplikasyonlar da OSB ile ilişkilendirilmektedir (Rapin 2011). Otizmde pek çok olgu sporadiktir. Ebeveynlerden birinin gonadında ya da embriyonun erken evresinde de novo mutasyon gerçekleştiği düşünülmektedir. Bu gibi ailelerde ailenin ikinci çocuğunun otizmli olma ihtimali zayıftır. Ancak o otizmli birey çocuk sahibi olduğunda bu risk yüksektir (Zhao 2007).

Çevresel Etmenler Çevresel risk faktörleri olarak bugüne dek üzerinde durulan konular; ileri baba yaşı, annenin gebelikte geçirdiği enfeksiyonlar, cıvaya maruziyet, tarım ilaçlarına maruziyet, hava kirliliği, ekzoz dumanına hamilelikte sıklıkla maruz kalma, beslenme, Dvitamin eksikliği, aşılardır. Yapılan bütün çalışmaların sonucunda ileri baba yaşı şu an otizm için risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Çevresel Etmenler D vitamin eksikliğinin otizmin etyopatogenezindeki rolü son yıllarda çalışmaların ilgi odağı olmuştur. Erken çocukluk çağında D vit. eksikliği iki şekilde OSB’ nin etyopatogenezinde rol oynamaktadır. Birincisi beyin üzerine direk etki (homeostazis, bağışıklık sistemi ve nörogelişimsel etki), ikincisi genleri etkileme yoluyla olmaktadır (Kocovska 2012). Aşılarla otizm ilişkisi sık gündeme gelmektedir. Aşılarla otizm arasında hiçbir bağlantı saptanmamış hatta aşılara ara veren ülkelerde o dönemde otizm sıklığında artış görülmüştür.

Risk Faktörleri OSB’ li kardeş, Ailede şizofreni benzeri psikotik bozukluk öyküsü, Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü, Ailede mental veya davranışsal bozukluk öyküsü, Ebeveynlerin 40 yaşından büyük olması , Doğum ağırlığının 2500 gr’ın altında olması,

Risk Faktörleri 35. GH’ dan önce doğmuş olması, Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde kalmış olması, Doğumsal anomaliye sahip olması, Erkek cinsiyet, Büyükşehirde ikamet etmek.

Eşlik Eden Tıbbi Durumlar Zihinsel yetersizlik (%34-84) Epilepsi normal populasyondan 10-30 kat fazla Sindirim sistemi problemleri (Kabızlık :%2, gıda alerjisi:%5-%8) Frajil X sendromu Tuberoz skleroz Serebral palsi Down sendromu Kas distrofisi Nörofibromatozis

Klinik Özellikler Genel olarak temel klinik özellikler; sosyal-duygusal alanda kısıtlılık ve sapmalar, sözel ve sözel olmayan becerilerde kısıtlılık ve sapmalar ve tekrarlayıcı, törensel hareketler ve davranışlardır.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler 0-1 yaş arası Göz teması az, Gülümsemeye sosyal yanıtı kısıtlı, Yabancı kaygısı yoktur, İsmiyle seslenildiğinde bakmaz, Dokunma vediğer duyusal uyaranlara aşırı veya az tepki, 6 aylık agulama, 9 aylık babıldama yok ya da seyrektir, 1 yaşında anlamlı kelime genellikle görülmez.

0-1 yaş arası Hipotoni ve hipertelorizm görülebilir, Kucağa alınmaktan hoşlanmaz, Yalnız kalmaktan mutlu olur, Motor taklit gelişmemiştir, Meme emmede sorun yaşayabilir, Objelerin parçalarına aşırı veya atipik ilgi Tekrarlayıcı belli objelerle oyun İkinci ve üçüncü parmakta sindaktili olabilir.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler 1-3 yaş arası En sık başvuru yaşı, En sık başvuru sebebi: Konuşma gecikmesi. Kucağa alınmak için kollarını açmaz, Ortak dikkatte sorun vardır, İlgisini paylaşmaz, Taklit yeteneği kısıtlıdır (bay-bay, öpücük, ce-ee oyunu), Seslenince bakmaz, Yaşıtlarına ilgisi yok veya zayıftır.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler 1-3 yaş arası Duyguları anlamakta zorluk yaşar, Çevreden izole görünür, 3 yaşında oyun kurma ve yürütebilmeyi başaramaz, Senaryolu oyunu başlamamıştır, 2 yaşında iki kelimeli cümleler kuramaz, komutları anlayamaz, Stereotipiler başlamıştır (parmak ucunda yürüme, dönme, sallanma, el çırpma, kol çırpma) Dönen cisimlere, ışıklı ve parlak nesnelere ilgi başlamıştır.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler Okul öncesi dönem (4-5 yaş) Jest ve mimik kullanımı kısıtlı, Sosyal etkileşimde isteksiz, Yaşıt ilişkisini sürdüremez, Hayali oyunu yoktur, Duyguları anlamakta zorlanır, Dil becerilerindeki sorunlar devam edebilir (kısa cümleler, monoton ses tonu, ekolali), Motor stereotipiler sıktır, Törensel davranışlar (oyuncak dizme, oyuncakların belli parçaları ile oynama) söz konusudur.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler Okul Çağı Dil ve iletişim becerileri açısından bakıldığında, pek çok otistik çocuğun dil becerisi zayıftır ve konuşma paterninde sorunlar devam eder. Ağır retardelerde motor stereotipiler genellikle devam eder, iyi işlevlilerde törensel davranışlar ve dar ilgi alanları daha ön plandadır. Bu yaş grubunda eşlik eden psikiyatrik bozukluklar (DEHB, OKB, tikler, duygudurum bozuklukları) sık görülür.

Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler Ergenlik Özellikle normal IQ’lu bireyler arkadaş gruplarından dışlanma ve farklı olduğunu hissetme nedeni ile sıklıkla depresyon geçirmekte, intihar düşünce ve girişimi yaygın olabilmektedir. Davranışsal sorunlar ön plandadır. Değişime direnç, öfke nöbetleri, kendine ve başkalarına zarar verme ve uygunsuz cinsel davranışlar söz konusu olabilir.

Bir çocukta otizm spektrum bozukluğundan şüphelenmek için bu özelliklerin hepsinin olması gerekmemektedir ve tek bir belirtinin varlığında bile klinik değerlendirme yapılıp çocuğun risk taşıyıp taşımadığı aileye bildirilmelidir (Wetherby 2004, Zwaignebaum, Landa 2006, 2007).

Ayırıcı Tanı Dil Bozuklukları : İşaret etme ve jest-mimik kullanımı otizmlilerden daha iyidir. Yaş ilerledikçe sosyal becerileri artar. Otizmlilerlerden sözel olmayan iletişim ve sosyal beceriler ile ayrılırlar. Mental Retardasyon : İlk bir yaşta otizmlileri diğer gelişimsel bozukluklardan ayıran en önemli fark ismi çağırılınca bakmamalarıdır. Üç yaşında ise OSB’ lilerin çevreden izole görünmeleri, ilgi çekmekte isteksizlikleri ve sese garip duyarlılıklarıdır (Gillberg 1990). Tepkisel Bağlanma Bozukluğu : Ayırıcı tanı kolay değildir fakat iyi ve ayrıntılı bir anamnezle çocuğun bakım koşulları öğrenilebilir. Önemli faktörlerden biri tedaviye daha iyi yanıt vermeleridir. Sadece çevresel koşullara bağlı gelişen tabloların çok daha kısa sürede ve çevresel koşullar uygun hale dönünce iyileşebileceği bildirilmektedir (Mukaddes, 2004). Çok Erken Başlangıçlı Şizofreni : İyi bir gelişimsel öykü ve belirtilerin başlama öyküsü ayırıcı tanıda yardımcıdır. Eğer erken gelişim evrelerinde sosyal - iletişimsel alanda güçlük yoksa, gerileme ve psikotik belirtiler sonradan eklenmişse bu psikotik süreçtir. Ancak erken yaştan itibaren gelişimsel aksamalar varsa öncelikli tanı OSB’ dir.

Ayırıcı Tanı Görme ve İşitme Engelliler : Görme engellilerde otizm prevalansı oldukça yüksek bulunmuş ve bu durum MSS’ nin eşlik eden diğer bozuklukları ( MR, epilepsi vs.) ve görme engelinin şiddeti ( total körlük ) ile ilişkilendirilmiştir. İşitme engellilerde de eşlik eden başka MSS hastalıkları olmayan bireylerde otistik belirtiler çok az görülmektedir. Selektif Mutizm : Tanıdık bireylerle sözel ve sözel olmayan etkileşim normaldir. Landau-Kleffner Sendromu : Erken çocuklukta görülen edinsel afazi ve otistik davranış ile tanımlanır. Uyku ve uyanıklık EEG’ lerinde tipik bozuklukların gösterilmesi ile tanı konur. Ayırıcı tanıda EEG ve nöroloji konsultasyonu yardımcı olur. Rett Bozukluğu : En önemli ayırıcı tanı ölçütü baş çevresinin OSB’ lilerde azalmamasıdır.

Tedavi Yaklaşımları Otizm radikal tedavisi olmayan bir durumdur ve bu nedenle tedavide üç temel yaklaşım ele alınacaktır. Eğitsel tedaviler İlaç tedavileri Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler Klinisyen OSB tanısı koyduktan sonra hastanın takip ve tedavi programını hızlı bir şekilde düzenlemelidir.

Tedavi Yaklaşımları Eğitsel tedavi yaklaşımları Temel yaklaşım eğitsel tedavi yaklaşımlarıdır. Eğitsel tedavilerle sosyal - iletişimsel alanda gelişme, istenmeyen davranışların azaltılması ve yeni becerilerin kazanılması hedeflenmektedir.

Tedavi Yaklaşımları İlaç Tedavileri OSB’nin temel belirtilerini iyileştiren bir ilaç tedavisi geliştirilememiştir fakat eşlik eden davranışsal sorunlar için ilaç kullanımı yaygındır. Sıklıkla birden fazla hedef belirti söz konusudur. Davranış sorunları, stereotipik hareketler, öfke, uyku bozuklukları ilaç tedavisinin temel hedefleridir. OSB’ lilerde en sık kullanılan ilaç grupları antipsikotikler, antidepresanlar ve psikostimülanlardır.

Prognostik Belirteçler * Prognostik belirteçlerden en çok üzerinde durulanı zeka düzeyidir. *OSB de önemli prognostik belirteçlerden bir diğeri dil becerileridir ( Howlin, 2004; Mawhood, Howlin & Rutter, 2000; Nordin & Gillberg, 1998). * Yüksek IQ puanı ve 6 yaşından önce konuşmanın başlaması iyi prognoz ile ilişkilendirilmiştir (Billstedt ve ark, 2011). *Çocukların erken dönemde tanı alıp, özel eğitime yönlendirilmesi de prognozu belirleyen en önemli faktörlerdendir.

Kaynaklar Çuhadaroğlu Çetin F., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2008. Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı’ ndan, çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. Motavalli Mukaddes M., Otizm Spektrum Bozuklukları Tanı ve Takip, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2013. Matson J., Sturmey P., International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, Springer, New York, 2011, s: 521-535 Amaral D., Dawson G., Geschwind D., Autism Spectrum Disorders, Oxford University Press, New York, 2011, s: 241-249 Rey J., IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health, İnternational Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Geneva, 2012. Warren Z. et all, A Systematic Review of Early Intensive Intervention for Autism Spectrum Disorders, Pediatrics, 2011; 127; e1303. Türkbay T., Kaplan-Sadock Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Güneş Tıp Yayınevi, İstanbul, 2009. Leann E. S. et all, Adults With Autism: Outcomes, Family effects and The Multifamily Group Psychoeducation Model, Curr Pyschiatry Rep 2012; 14(6): 732-738.

Teşekkürler.