TORAKS TRAVMALARINDA GEÇ KOMPLİKASYONLAR Dr. Yener Yörük Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Posttravmatik Fistüller Toraks travmaları çok çeşitli fistül tiplerine yol açabilir. En sık görülen, çoğunlukla penetran yaralanma sonrası gelişen arteriovenöz fistüldür. Diğer tipler intrakardiak, aortopulmoner, aortakaval, bronkoplevral, trakeoözofageal, bronkoözofageal ve lenfatik fistüllerdir. Arteriovenöz patolojiler dışındaki fistüllere çok ender rastlanılır.

Kalp ve büyük damar fistülleri Kardiak fistüller enderdir ve çoğunlukla penetran travma sonrası gelişir. En sık görülen formu ventriküler septal defektir. Klinik olarak kardiak fistüllerin çoğunda geç gelişim ve geç tanı önplandadır. Fistül gelişimi büyük oranda penetran yaralanmalarda ve ortalama 12 hafta sonra görülmektedir. Tanıda ve operasyon planlanmasında anjiografi gereklidir.

Trakea ve özofagus yaralanmaları Trakea veya özofagusa direk hasar penetran veya künt travma sonrası görülebilir. Bu iki organ yaralanması izole olabilir, fakat santral toraks yaralanmasında yapılan tetkiklerde bu iki organ hasarı dikkatlice araştırılmalıdır. Çünkü trakea ve özofagusa eşzamanlı hasar trakeoözofageal fistül gelişimine neden olabilir. Tanı konulamayan özofagus perforasyonunda morbidite ve mortalite hala yüksek seyretmektedir. Trakeal ayrılma veya büyük bronkoplöral fistül erken tanı ve tedavi gerektirir.

Özofagus Yaralanması Torasik özofagus perforasyon belirti ve bulguları ağrı, nefes darlığı, ateş ve ciltaltı amfizemidir. PA grafi boyun ve mediastende hava, pnömotoraks, hemotoraks gösterebilir. Özofagus pasaj grafisi yapılmalıdır. Suda çözünen kontrast madde baştan verilmeli, kaçak yoksa baryum kullanılmalıdır. Baryum küçük kaçakları üstün mukoza kaplama özelliğiyle çok daha iyi göstermektedir.

Trakeoözofageal Fistüller Travmatik trakeoözofageal fistüllerin tanısında ardışık radyokontrast çekimleri, özofagoskopi ve bronkoskopi, yalancı negatif oranlarını (%33 özofagoskopi ve %15 özofagografi) azaltmak için önerilmektedir.

Özofagus Perforasyonu Özofagus perforasyonunda tedavi primer cerrahi tamirdir ve tanı tedavi seçiminde en kritik noktadır. Erken olgularda (ilk 24 st.) proksimal torasik hasarlarda sağ torakotomi, distal perforasyonlarda sol torakotomi uygulanır. Komplike olmayan yırtıklar iki tabaka dikilir. Çevre destek doku (interkostal kas, plevra, diafragma) konulur. Geniş mediastinal drenaj yapılır ve nazogastrik tüp ile gastrik reflüyü önlemek için gastrik dekompresyonu uygulanır. Postoperatif 1-2. hafta baryum kontrolü ile oral beslenme başlanabilir.

Geç Özofageal Perforasyon Torasik özofagus perforasyonunun geç tanısı enfeksiyon ve inflamasyondan dolayı primer tamir veya anastamozu genellikle başarısız kılar. Bu durumda servikal özofagostomi ve gastrostomi yapılarak drenaj ve enteral beslenme amacıyla özofageal ekskluzyon uygulanır.

Trakeoözofageal Fistül Travmatik trakeoözofageal fistüllerde de tanı konulduktan sonra cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi yapılmayan grupta mortaliye %80’e kadar ulaşırken, cerrahi grupta % 10 civarındadır. Self-ekspandible metalik stentler özofagus perforasyonlarında veya trakeoözofageal fistüllerin tedavisinde artan oranda kullanılmaktadır.

Trakeal hasar saptanmaz ve tedavi edilmezse geç dönemde trakeal stenoz formunda belirir. Tamir o durumda daha zor olacaktır ve trakeal rezeksiyon gerektirecektir. Aynı şekilde geç tanı konulan trakeoözofageal fistüllerin seyrinde de, ileri derecede gelişen inflamatuar değişiklikler tamiri çok zorlaştıracaktır. Bazen özofageal diversiyon definitif tedavi öncesi gerekebilir. Ağır mediastinit bu organ hasarlarında geç tanı konulduğunda gelişen ciddi bir komplikasyondur.

Persistan bronkoplöral fistül Uzamış bronkoplöral fistül akciğer parankim hasarı sonrası sık karşılaşılan bir sorundur ve çoğunlukla penetran yaralanmalar sonrası gelişir. Etkili 7-10 günlük tüp torakostomi sonrası devam ediyorsa cerrahi tedavi gerekir. Eğer masif hava kaçağı varsa erken acil girişim gereklidir. Akciğer genişlemesinin sağlanamaması da cerrahi endikasyondur. Ameliyat kararı hastanın genel durumu ve komorbid akciğer hastalığını göz önüne alarak verilmelidir.

Bronkoplöral fistülde cerrahi Fistüllü alanın etrafındaki dokuların disseksiyonu 10-14 gün sonra dokuların hassasiyeti ve enflamatuar değişiklikler nedeniyle tehlikeli hale gelir. Altta yatan KOAH ve amfizem dokuları kanamaya karşı hassaslaştırır. Çift lümenli tüp tutulan alanın kollapsı ile yeterli görünümü kolaylaştırır, ayrıca bronşa açılarak trakeal ani tıkanmaya neden olabilecek kanamaların da önüne geçer

Rezeksiyon genellikle gerekmez veya segmental düzeyde kalır Rezeksiyon genellikle gerekmez veya segmental düzeyde kalır. Parankimal açıklıklar çok iyi gözlemlenmeli, major kanama alanları bağlanmalı, parankim kat kat kapatılmalıdır. İnternal tamir yapmadan yüzeyel kapatma uygulanmamalıdır. Bu durum parankim içinde kan ve hava dolu kavitelerin oluşmasıyla abse, ampiyem ve fistül gelişimine zemin hazırlar.

Pnömoni Pnömoni yoğun bakımdaki multitravmalı hastalarda en sık görülen komplikasyondur. Çoklu organ yetersizliğini başlatan faktör genellikle pnömonidir. Hastaların % 25’inin ölümünde direk, diğer %25’ in ölümünde katılımcı faktör olmaktadır. Pnömoni insidansı ile endotrakeal entübasyon süresi arasında yakın bir alaka bulunmaktadır. Entübasyonu 3 günden az sürenlerde %8, 14 günden fazla sürenler de %45 pnömoni insidansı görülmektedir.

Pnömoni Riski Travma olgularında; azalmış lokal immun savunma, azalan öksürük refleksi, hasarlı akciğer dokusu ve havayollarında kan ve yabancı cisim varlığı pnömoni riskini arttırmaktadır.

Nazokomial Pnömoni Nazokomial pnömoni mekanik ventilatördeki hastaların yarıya yakınının ölümüne yol açmaktadır. Multitravmalı hastalarda etyolojik olarak genel anestezi, mekanik ventilasyon, göğse direk hasar, aşırı postoperatif analjezi, baskılanan normal refleksler, immun sistemin baskılanması, ağır cerrahi operasyon sonrası vital kapasitede % 50 azalma, KOAH, sigara içimi, şişmanlık ve nazogastrik sonda gibi faktörler en başta sayılabilir

Pnömonide Etkenler Nazokomial pnömonide en başta gelen ajanlar enterik gram negatiflerdir. Diğer sık ajanlar stafilokokus aureus, H. İnfluanza pnömokoklar ve anaeroblardır. Uzun süre ventilatörde kalan hastalarda pseudomonas aruginoza görülmektedir. Metisillin resistan S. Aureus’da belirgin artış vardır.

Tanı Travmatik hastada nazokomial pnömoni tanısı kolay değildir. Çünkü pulmoner infiltratlar, ateş ve lökositoz pnömoni olmadan hastalarda sık görülmektedir. Kesin tanı balgam, kan, plevral sıvıda sfesifik patojen üremesi ile konulacaktır.

Tanıyı kolaylaştırmak için bazı invazif girişimler yardımcı olabilir. Transtrakeal aspirasyon (yalancı pozitiflik %20 civarında), fiberoptik bronkoskopi, korumalı fırça, BAL gibi yöntemlerin yanı sıra perkütan iğne akciğer biopsisi, açık veya VATS biopsi selektif hastalarda yararlı olabilir.

Tedavi Akciğer enfeksiyonunu kontrol edecek antibiotikler başlangıçda ampirik sonra kültür sonucuna göre verilir. İlaçların eliminasyon yolu olan karaciğer ve böbrek yetmezliklerine dikkat etmek gerekir. Yeterli sıvı tedavisiyle etkili bronkopulmoner bakım sağlanmalıdır. Enfekte bronşial sekresyonların atılması için ağrı kontrolü gerçekleştirilmelidir. Vücud direnci arttırılmalı ve etkili beslenme özellikle enteral yoldan sağlanmalıdır.

Profilaksi Özellikle yoğun bakımlarda el yıkama, solunum cihazlarının temizliği gibi çevresel kontrol çok önemlidir. Profilaktik antibiotikler kısa dönemler için kullanılmalı, kültür sonucuna göre spektrum daraltılmalıdır. Gastrointestinal kanama korunması için asit salgısını azaltan ve nazokomial pnömoniyi arttıran ilaçlar yerine gram negatiflere karşı etkili sukralfat kullanımını önerenler vardır.

Posttravmatik ampiyem Ampiyem olgularının çoğu penetran yaralanmalar sonrası bildirilmiştir. Penetran yaralanmalarda yaralanmaya neden olan etmenin kendisi mikroorganizmayı plevral boşluğa bulaştırarak ‘primer kontaminasyon’a neden olur. Ateşli silahlarda kirli mermi çekirdeği, giysi parçaları gibi yabancı cisimler plevrayı enfekte ederken, kesici aletlerle yabancı cisim kalmamakla birlikte, steril değillerdir.

Ampiyem ‘Sekonder kontaminasyon’ göğüs hasarının tedavisi sırasında gelişir. Acil müdahale sırasında cilt iyi temizlenmeyebilir, iatrojenik kontaminasyon olabilir. Künt travmada ampiyem gelişmez gibi düşünülse de bu hastalarda görülen hemotoraks yeterince boşaltılamazsa, enfeksiyona ortam hazırlar. Bu kontaminasyon tüp takılması sırasında veya yandaş pnömoniden gelişebilir.

Ampiyemde Radyoloji Künt travma sonrası gelişen hemotoraks pulmoner kontüzyon, atelektazi ve pnömoni ile birlikte bulunsa da PA grafi spesifik olmayabilir ve tanı atlanılır. Bu gibi olgular özellikle ventilatörden ayrılamazlar. Tanı açısından daha fazla toraks BT çekilmesi ve PA grafide görülemeyen hava-sıvı seviyesi veya plevral sıvı ile birlikte hava habbecikleri ampiyem için tanı koydurucudur.

Cerrahi Profilaksi Primer kontaminasyonda cerrahın yapacağı bir şey yoktur. Yara içinde yabancı cisim varsa çıkartılır ve kısa dönem antibiotik kullanımı yararlıdır. Tüp torakostomi sonrası enaz %2 ampiyem bildirilmektedir. Artan oranda cerrah olmayanlar tarafından tüp torakostomi uygulanmaktadır. Tüp yaradan değil, mutlaka ayrı bir delikten takılmalıdır. İleri ittirilmemelidir, gerekirse yeniden ayrı delikten takılmalıdır. Cerrahi kurallara azami dikkat gösterilmelidir

Ampiyem Gelişim Mekanizmaları Travma olgularında ampiyemin gelişiminde ikinci mekanizma parapnömonik yoldur. Künt ve penetran yaralanmalar sonrası plevral boşlukta kan kalmaktadır ve bu tamamen boşalmamaktadır. Bu bakterilerin hızla çoğalması için uygun kültür ortamı yaratmaktadır ve ampiyem olasılığını dört kat arttırmaktadır.

Ampiyem Gelişim Mekanizmaları II Pnömoni varlığı viseral plevrayı aşarak plevral ampiyem gelişimine neden olmaktadır. İkinci yol ise kültür ortamı olan plevra boşluğunun tekrarlanan torasentez veya tüp girişimleri ile eksternal kontaminasyonudur. Son yol olarak subdiafragmatik infeksiyonlar plevraya kolaylıkla ulaşmaktadırlar.

Antibiotik Profilaksisi Ampiyem gelişiminin önlenmesinde antibiyotiklerin rolü üzerine çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Metaanalizlerde profilaktik antibiotiklerin rolü görülmüştür. Antibiotik kullanım süresi üzerine konsensüs yoktur. Tüp çekilene kadar kullananlar olsa da genellikle 1-2 gün kullanılmaktadır.

Posttravmatik Ampiyemde Tedavi Travmatik ampiyem klinikte postpnömonik ampiyemden farklı olduğu gibi tedavi planlaması da farklılık göstermektedir. Ampiyemin tedavisinde infeksiyonun kontrolü ana hedeftir. Sistemik antibiotiklerin verilmesinin yanısıra enfekte odağın mekanik uzaklaştırılması gerekir. Plevral boşluk viseral ve paryetal yapraklar değecek kadar oblitere edilmelidir. Akciğer reekspansiyonu sağlanmalıdır.

Ampiyemde Cerrahi Cerrahların genel fikri torasentezin yararsız olduğu yolundadır. Bu amaçlar tüp torakostomi ile sağlanırsa tedavi yeterlidir. Erken dönemde tüp torakostomi etkilidir. Geç dönemde enfekte materyali plevral boşluktan uzaklaştırmada yetersiz kalabilmektedir. Bu durumda olguların çoğu açık cerrahi ile dekortikasyona ihtiyaç duyar.

Ampiyemde Diğer Etmenler Subdiafragmatik absesi olanlarda batın patolojileri kontrol altına alınmalıdır. Toraks içinde özofagus perforasyonu gibi enfeksiyon odakları varsa sepsisi önlemek için giderilmeli veya drene edilmelidir.

Tedavi Yöntemleri Çift lümenli tüp ile küçük inzisyon fibropürülan eksüdanın uzaklaştırılması, akciğeri saran enfekte kabuğun çıkartılması için uygun plevral erişim sağlar. Plevral sıvı boşaltıldıktan sonra akciğer şişirilerek kabuğun çıkarılması kolaylaşır. Videotorakoskopik plevral boşluk enfeksiyonlarının sağaltımı uygulamaları bildirilse de büyük serilerde düşük oranlarda kalmaktadır. Fibrolitik tedavi ile drenaj uygulamaları da birçok potensiyel komplikasyona gebedir. Febril cevap, anafilaksi, kanama, hava kaçaklarının tekrar başlaması ve persistan bronkoplöral fistül ve uzun hastane yatışı başlıcalarıdır.  

İNTRAPULMONER YABANCI CİSİMLER Mermi çekirdeği ve şarapnel parçaları intrapulmoner yerleşim gösterebilir. Santral yerleşimli 1.5 cm.den büyük keskin kenarlı cisimler ciddi komplikasyona neden olabilir. Profilaktik olarak 2-3 hafta sonra çıkartılması önerilir. Eğer semptomlar enfeksiyona bağlı ise erken müdahale edilmelidir. Eksploratuar torakotomi sırasında saptanan plevral, parankim ve mediasten cisimleri çıkartılmalıdır. Küçük periferik cisimler genellikle komplikasyona neden olmadıklarından semptomatik değilse müdahale edilmemelidir. İntrapulmoner yabancı cisimler bronşa veya pulmoner damarlara göç ederek ciddi kanama ve tıkanmalara neden olabilir. Acil cerrahi ve genellikle enfeksiyon varsa rezeksiyon gereklidir.

DİAFRAGMA RÜPTÜRÜ Diafragma hasarlı hastalar tanının konulduğu zamana göre üç grupta değerlendirilir. İlk grupta tanının doğru olarak yaralanmadan sonra 14 gün içinde konulduğu olgulardır. Bu olgulara acil cerrahi girişim uygulanır. İkinci grup olgular geç dönemde akut hasar sonrası tanı konulduğunda abdominal obstruksiyon ve strangulasyon belirtileri göstermeyen olgulardır. Üçüncü grup olgular katastrofik dönemde gastrik veya intestinal obstruksiyon ve strangulasyon oluştuğunda doğru tanının konulamadığı olgulardır. Bu olgularda intestinal rezeksiyon gerekmekte ve mortalite yüksek seyretmektedir.