Hangi lokal anestezik ve adjuvanlar rejyonal anestezide gerçekten avantajlıdır? Kanıta dayalı uygulama Dr.Zekeriyya Alanoğlu, DESA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

Çıkar İlişkisi Konuşmacının her hangi bir tıbbi firma ile Ekonomik ilişkisi Desteklenen bir araştırması Deklare edebileceği bir çıkar ilişkisi bulunmamaktadır. 17 Mayıs 2009 Istanbul

Lokal Anestezikler Sinir Blokları Nöroaksiyel bloklar Kronik ve Akut ağrı tedavisi Lokal anestezikler en temel ilaçlar Farklı yapıda, etkinlikte, konsantrasyonlarda Farklı endikasyonlar ile kullanım 17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

Santral Sinir Sistemi Toksisitesi Bupivakain ile SSS toksisitesi için gerekli olan plazma konsantrasyonu Levobupivakain ve Ropivakain’den farklı deney hayvanlarında 1,5-2,5 kat daha düşüktür İnsanlardaki çalışmalar sınırlıdır Levobupivakain ve Ropivakain’in uyarıcı dozu Bupivakain’den %10-25 daha yüksek 17 Mayıs 2009 Istanbul

Santral Sinir Sistemi Toksisitesi Deneysel ve Klinik çalışmalar sonucunda Levobupivakain ve Ropivakain, Bupivakain’e oranla Daha az nörotoksik Daha yüksek konvülzif eşik (deneysel) Daha az eksitatuar etkiler (klinik) Daha az EEG değişikliği SAĞLAR ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:645–650 17 Mayıs 2009 Istanbul

Kardiyovasküler Toksisite Her üç uzun etkili lokal anestezikde Doz bağımlı kardiayak iletiyi yavaşlatır PR mesafesi uzar QRS süresi uzar Na kanallarının tutulumu Lidokain’e oranla Bupivakain 10 kat uzun Bupivakain Levo ve Ropivakain’e oranla Adenozin Trifosfat Duyarlı Potasyum kanallarını 8 kat daha fazla bloke eder ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:645–650 17 Mayıs 2009 Istanbul

Kardiyovasküler Toksisite Lokal anestezik aracılıklı arrest Deneysel olarak Başarılı resüsitasyon ihtimali Bupivakain %50<Levobupivakain %70 Ropivakain %90<Lidokain%100 Kardiyak kontraktilitenin baskılanması lipit çözünürlük ile ilişkili Ropi < L(K) bupiva < racemic bupiva < R(C) bupivacaine ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:645–650 17 Mayıs 2009 Istanbul

Göreceli Potens/Etkinlik Son derece farklı çalışmalar Farklı hasta grupları Farklı konsantrasyon parametreleri Buna karşın; Levobupivakain ile Bupivakain yaklaşık benzer etkinlik (Bupivakain > Levobupivakain) Ropivakain 0.5-0.85 arası farklı etkinlik 17 Mayıs 2009 Istanbul

Epidural Anestezi/Analjezi Farklı konsantrasyonlar Farklı cerrahi işlemler ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 17 Mayıs 2009 Istanbul

Epidural Anestezi/Analjezi Ropivakain ile daha sınırlı motor blok şansı söz konusu ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 - % 0.1 Ropivakain ile postop 1. günde ambulasyon % 0.1 Levobupivakain’e oranla DAHA FAZLA (%76 vs % 48) Anesth Analg 2004; 98: 389-94 17 Mayıs 2009 Istanbul

Spinal Anestezi Son derece düşük dozlara ihtiyaç var Bu nedenle Bupivakain YE çok sorun değil Spinal anestezi için de benzer etkinlik Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain 17 Mayıs 2009 Istanbul

- Ropivakain ile daha az motor blok - Dozlama esnasında rölatif etkinliğe DİKKAT 17 Mayıs 2009 Istanbul

41 ASA I-II, Minor anorektal cerrahi Spinal Anestezi İle Günübirlik Anorektal Cerrahide Hala Preoperatif Sıvı Uygulamasını Sınırlandırmalımıyız? 41 ASA I-II, Minor anorektal cerrahi Saddle blok %0.75 heavy Ropivakain 1.5 ml Ropivakain %1 + 0.5 ml %20 Dekstroz Grup R (n=20) Kısıtlı Iv sıvı Grup S (n=20) Standart sıvı (4;2;1 kuralı) Hedef İlk miksiyon zamanı 17 Mayıs 2009 Istanbul

Spinal Anestezi İle Günübirlik Anorektal Cerrahide Hala Preoperatif Sıvı Uygulamasını Sınırlandırmalımıyız? - Sıvı kısıtlanmayan hastalar erken dönemde miksiyon yapar hale gelmektedir 17 Mayıs 2009 Istanbul

Periferik Sinir Blokları Farklı dozlarda farklı çalışmalar Aynı doz ve konsantrasyonda benzer etkinlik %0.75-%1 Ropivakain etkinlik başlaması HIZLI Kateter uygulamasından sonra Ropivakain ile “güçsüzlük” daha AZ 17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

Lokal Anestezikler SONUÇ Ropi ve Levobup. Güvenlik sınırlarını genişletmek için sentezlendi Bu iki ajanda uzun etki profillerini kanıtladılar Etkinlikleri eş değer dozlarda Bupivakain ile benzer Ropivakain ile belirgin bir sensoryal ve motor blok ayrım Ropivakain etkinliği %40-50 daha az Eş değer doz kullanmaya DİKKAT 17 Mayıs 2009 Istanbul

Adjuvan Nedir? Lokal anesteziklerin doz azaltılması Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması Analjezik ya da anestezik etkinliğin arttırılması Etkinlik başlama süresinin kısalması Etkinliğin ortadan kalkma süresinin uzaması Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486 17 Mayıs 2009 Istanbul

Adrenalin Yıllar içinde en yaygın olarak kullanılan adjuvan Vazokonstriksiyon etkisi Lokal anesteziğin (LA) absorbsiyonunu yavaşlatır Kısa etkili LA etkisini uzatır LA plazma konsantrasyonu yavaş yükselir 17 Mayıs 2009 Istanbul

Adrenalin Deneysel çalışma (180 rat) Perkütanoz siyatik sinir bloğu % 0.5 Lidokaine 0.1 ml ± Adrenalin 10 mcg/ml Blok süre ve şiddeti uzamıştır Siyatik sinir kesitleri Farklı zaman aralıklarında adrenalin konsantrasyonları benzer !!!! İki kompartman modeli Dış kompartman Epinöral doku Effektör kompartman Endonörium ve sinir lifleri Anesthesiology 2003; 98:181–188 17 Mayıs 2009 Istanbul

Niemi G. ve ark. Anesth Analg 2002; 94: 1598–1605 Torasik epidural analjezi Ropivakain 1 mg/kg, Fentanil 2 mcg/ml, Adrenalin 2 mcg/ml 3 saat adrenalin infüzyonu durdurulmuştur Analjezik etkinlik kesintiye uğramaktadır Vazokonstriksiyon ???? α2 direkt etki ???? 17 Mayıs 2009 Istanbul

Pediyatrik Epidural Analjezi ve Adrenalin Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:647–653. Grup RSA (n=32) Ropi 0.4 mg/mL, Sufentanil 0,2 mcg/mL, Adrenalin 2 mcg/mL Grup RS (n=29) Ropi 0.8 mg/mL, Sufentanil 0,1 mcg/mL Torasik ya da Lumbar seviye Ropi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZ Farklı hasta grupları, farklı seviye ???? 17 Mayıs 2009 Istanbul

Klonidin Alfa 2 adrenerjik agonist Uzun süre antihipertansif olarak kullanıldı Son yıllarda analjezik-sedatif etkinlik Nöroaksiyel bloklarda adjuvan Günümüzde periferik sinir bloğu ve pleksus blokajında adjuvan Dewandre P.Y. Et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2008; 17: 315–321 McCartney CJL. Et al. Reg Anesth Pain Med 2007;32:330-338 Murphy DB. Et al. Anesth Analg 2000;90:1122–8 17 Mayıs 2009 Istanbul

Klonidin Spinal kord dorsal boynuzda α2 reseptör blokajı Substant P salınımı engellenir Beyin omurilik sıvısında asetil kolin seviyesini arttırır Muskarinik ve nikotinerjik reseptörlerin uyarılması Nitrik oksid salınımı artar Muhtemel sistemik etki Roelants F. Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:233–237 17 Mayıs 2009 Istanbul

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi *Toplam 21 çalışma *Toplam 1386 hasta *Klonidin etkin 15 çalışma *Klonidin etkisiz 12 çalışma *Kullanılan doz 30-300 mcg 17 Mayıs 2009 Istanbul

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi 17 Mayıs 2009 Istanbul

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi 17 Mayıs 2009 Istanbul

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kualitatif, Sistemik Literatür Derlemesi 17 Mayıs 2009 Istanbul

Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal analjezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma Kontrol Grubu Klonidin ve Sufentanil Grupları 17 Mayıs 2009 Istanbul

Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal analjezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma 17 Mayıs 2009 Istanbul

Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal anlajezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma Konsantrasyon Yanıt Eğrisi Orantısal Yanıt 17 Mayıs 2009 Istanbul

Deksmedetomidin Potent alfa 2 adrenoreseptör agonisti Klonidine oranla 8 kat daha selektif (1600:1, 200:1) Yoğun bakımda sedasyon Minor işlemlerde sedasyon Genel anesteziye adjuvan Coursin DB, Maccioli GA.Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 221–6 Kamibayashi T, Maze M.Clinical uses of alpha-2-adrenergic agonists. Anesthesiology 2000;93:1345–9 17 Mayıs 2009 Istanbul

Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi - 30 ASA I El Cerrahisi hastası Grup L (n=15) 1 ml Saline + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL Grup LD (n=15) 0.5 mcg/kg + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL HEDEF Turnike ağrı skorunda %15 FARK Anestezi Kalitesi Anestezist Bakışı: Grup L 3 (2-4), Grup LD 4 (3-4) Cerrah Bakışı: Grup L 2 (2-3), Grup LD 3 (2-3) 17 Mayıs 2009 Istanbul

Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi 17 Mayıs 2009 Istanbul

Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi 17 Mayıs 2009 Istanbul

Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi 1-6 yaş arası 60 çocuk Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg Grup DB Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg + 1 mcg/kg Dexmetedomidine 17 Mayıs 2009 Istanbul

Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deksmetedomidin uygulanan grupta ağrısız hasta sayısı daha YÜKSEKTİR... 17 Mayıs 2009 Istanbul

Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON Skorları YÜKSEK 17 Mayıs 2009 Istanbul

Deksametazon Kortikosteroid mikrosferlerin lokal anesteziklere eklenmesi periferik sinir bloğunun süresini arttırır. Farelerde siyatik sinir bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...1 Koyunlarda interkostal bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...2 Gönüllülerde interkostal blok süresi Deks. eklenmesi ile uzar...3 Metilprednizolon axiller blok sonucu sensoryal bloğu uzatır...4 1. Anesthesiology 1996; 85: 1157-66 2. Anesthesiology 1998; 89: 969-74 3. Anest Analg 2003; 96: 576-82 4. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 380-1 17 Mayıs 2009 Istanbul

Deksametazon Antienflamatuar etki İmmün süpressif etki İntrasellüler reseptörler Nükleer transkripsiyon Modülasyon Vazokonstriksiyon Sistemik etki Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:190–3 Exp Dermatol 1997;6:75–80 17 Mayıs 2009 Istanbul

Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin Deksametazon grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL Deksametazon Hedef 35 dakika fark bulunması Sensoryal blok başlama süresi benzer Grup D 14±5 dak vs Grup K 11±4 dak 17 Mayıs 2009 Istanbul

Sensoryal Blok süresi Motor Blok süresi Grup K 98±33 dakika Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır Sensoryal Blok süresi Grup K 98±33 dakika Grup D 242±76 dakika p<0.01 Motor Blok süresi Grup K 130±31 dakika Grup D 310±817 dakika p<0.01 17 Mayıs 2009 Istanbul

Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) Grup LD (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + 8 mg Deksametazon Grup LDc (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + IV 8 mg Deksametazon Hedef ağrı skoru ve analjezik ihtiyacında %15 fark 17 Mayıs 2009 Istanbul

Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma 17 Mayıs 2009 Istanbul

Ketamin N-Metil D Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti Santral antinosisepsiyon sağlar Spinal opioid reseptörleri bağlantı ???? α2 adrenoreseptör stimülasyonu Lokal anestezik özellikler Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486 17 Mayıs 2009 Istanbul

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. Ropivakain ile Brakial Pleksus Bloğunda Ketamin Eklenmesi Sensoryal ya da Motor Bloğu Geliştirmemektedir. No enhancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. İnterskalen Brakial pleksus bloğu, Rand., Pros., Ç. Kör çalışma 30 ml Ropivakain %0.5 Grup K (n=18) Ketamin 30 mg bloğa Grup C (n=16) Ketamin 30 mg IV Grup P (n=17) Ketamin YOK Anestezi-Blok kalitesi Sensoryal blok süresi Psikomimetik yan etkiler Ketamin gruplarında benzer Grup K %44, Grup C %94 Sonuçlar tartışmaya açık BENZER-FARK YOK Inte 17 Mayıs 2009 Istanbul

Karaciğer rezeksiyonu geçiren hastalar Sirotik Hastalarda Karaciğer Rezeksiyonu Sonrası Postoperatif Ağrı Tedavisi: Tek Doz Düşük Doz Ketamin ve Morfin Uygulamasının Etkileri Postoperative pain relief after hepatic resection in cirrhotic patients: the efficacy of a single small dose of ketamine plus morphine epidurally. Taura P, Fuster J, Blasi A, et al. Anesth Analg 2003; 96:475–480 Karaciğer rezeksiyonu geçiren hastalar Epidural morfin dozu azalabilir mi? Tek doz tekniği Grup MK (n=54) Morfin 3.5-5 mg + Ketamin 20-30mg Grup M (n=50) Morfin 3.5-5 mg Grup MK İlk analjezik ihtiyacı süresi daha uzun Ek analjezik ihtiyacı daha az Yan etkiler benzer Psikomimetik etki göz ardı edilebilir KC rezeksiyonunda postoperatif analjezi için umut vericidir 17 Mayıs 2009 Istanbul

Neostigmin Asetil Kolinin parçalanmasını engeller Asetil Kolin spinal analjezi üzerine etkili Etkinliğin Nitröz Oksit aracılıklı 10 mcg ve üzeri dozlarda belirgin etkinlik Ancak CİDDİ YAN ETKİLER Bulantı Kusma 17 Mayıs 2009 Istanbul

Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı Jinekolojik Cerrahi Sonrası İntratekal Morfin ile Kombine edilen Düşük Doz intratekal Neostigminin Antinosiseptif Etkisi Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine following gynecologic surgery. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL Anesthesiology 2003; 98:495–498 Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı İntratekal düşük doz 1-5 mcg Neostigmin Düşük doz Morfin 0.1 mg Sadece morfin uygulamasına karşın... İlk analjezik uygulama süresi (36 saat) Postop. 24 saat analjezik ihtiyacı düşük Özellikle yan etkilerin belirlenmesi Efektif dozun bulunması Geniş katılımlı çalışmalar GEREKLİDİR 17 Mayıs 2009 Istanbul

Neostigmin 0.6 mg Morfin + 60 mcg Neostigmin Etkin analjezi1 İlk analjezik ihtiyacı uzun Yan etkiler sınırlı Vaka sayısı sınırlı (15 hasta/grup) Farklı cerrahi işlem (diz, kalça replasmanı) Kaudal Ropiva.(1 mg/kg)+Neos.(2 mcg/kg)2 İlk analjezik ihtiyacı 2.5 kat uzun Postop Kusma sayısal olarak fazla İstatistiksel anlam YOK 1. Omais M, et al. Anesth Analg 2002; 95:1698–1701 2. Turan A, et al. Anesthesiology 2003; 98:719–722 17 Mayıs 2009 Istanbul

El cerrahisine aday hastalar TIVA Intravenous regional anesthesia using prilocaine and neostigmine. Turan A, Karamanlıoğlu B, Memiş D, et al. Anesth Analg 2002; 95:1419–1422 Prilokain ve Neostigmin ile Rejyonel İntravenöz Anestezi El cerrahisine aday hastalar TIVA Lidokain 3 mg/kg + Neostigmin 0.5 mg Lidokain 3 mg/kg Kısa etki başlama süresi Uzamış sensoryal ve motor blok İlk analjezik uygulaması uzun Postoperatif bradikardi daha sık 17 Mayıs 2009 Istanbul

Gabapentin Antikonvülzan Nöropatik ağrı sendromları tedavisi Ağrılı uyarana Hiperaljeziyi azaltır C-lif uyarımını azaltır Santral ve periferik nosiseptif yanıtın modülasyonu 17 Mayıs 2009 Istanbul

Sensoryal ve motor blok başlaması BENZER Gabapentin ile Premedikasyon: Turnike ağrısı ve Rejyonel Intravenöz Anestezi Kalitesi Üzerine Etkisi Turan A, White PF, Karamanlıoğlu B, Pamukçu Z El cerrahisi için TIVA Grup Kontrol: TIVA Lidokain 3 mg/kg Grup Gabapentin: TIVA Lidokain 3mg/kg ve Gabapentin premedikasyonu (1.2 g PO) Sensoryal ve motor blok başlaması BENZER Turnike ağrısı ciddiyeti daha az Intraoperatif analjezik ihtiyacı daha düşük Anestezi kalitesi (cerrah ve anestezist görüşü) daha yüksek Postoperatif Diklofenak ihtiyacı daha düşük 17 Mayıs 2009 Istanbul

Tramadol Kodeinin sentetik 4 fenil piperidin analoğu Santral analjezik etkinlik Mu reseptör aganosti Lokal anestezik etkinlik Nispeten yüksek güvenlik profili 17 Mayıs 2009 Istanbul

Rand, Pros, Kontrollü, Çift Kör çalışma %1.5 Mepivakain 40 mL Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğu İçin %1.5 Mepivakain’e Tramadol Eklenmesi Postoperatif Analjeziyi Doz Bağımlı Olarak Arttırır Rand, Pros, Kontrollü, Çift Kör çalışma %1.5 Mepivakain 40 mL Grup P (n=17) ek izotonik Grup T40 (n=22) Tramadol 40 mg Grup T100 (n=20) Tramadol 100 mg Grup T200 (n=20) Tramadol 200 mg Hedef analjezi süresi (%10 fark) Aksiller Brakiyal pleksus bloğu kalitesi benzer Postoperatif analjezi kalitesi doz bağımlı olarak artmaktadır Tramadol grupları plasebodan daha etkin Vaka sayısı yetersiz Sistemik kontrol grubu yok 17 Mayıs 2009 Istanbul

Randomize, Prospektif, Çift kör çalışma Psoas Kompartman Bloğu İçin %0.5 Levobupivakain’e Tramadol Eklenmesi; Randomize Çift Kör Çalışma Randomize, Prospektif, Çift kör çalışma 60 hasta, ASA I-III, kalça-diz protezi Psoas Kompartman Bloğu Levobupikain %0.5 Grup L (n=21) iv salin Grup IT (n=19) 1.5 mg/kg IV Tramadol Grup T (n=20) 1.5 mg/kg rej. Tramadol Hedef ilk morfin ihtiyacı süresinde 3.5 saat fark Tüm parametreler FARK YOK Sedasyon skorları Tramadol gruplarında yüksek Yüksek standart sapma, Yeterli vaka sayısı? 17 Mayıs 2009 Istanbul

Melatonin pineal glanddan salgılanan hormon Melatonin Turnike Toleransını ve Rejyonel İntravenöz Anestezi Alan Hastalarda Postoperatif Analjeziyi Arttırmaktadır Hany A. Mowafi, MB, Bch, MSc,MD, Salah A. Ismail, MB, Bch, MSc,MD Anesth Analg 2008;107:1422–6 Melatonin pineal glanddan salgılanan hormon Doz bağımlı antinosisepsiyon Klinik olarak Postoperatif analjezide etkin 17 Mayıs 2009 Istanbul

Melatonin Turnike Toleransını ve Rejyonel İntravenöz Anestezi Alan Hastalarda Postoperatif Analjeziyi Arttırmaktadır Hany A. Mowafi, MB, Bch, MSc,MD, Salah A. Ismail, MB, Bch, MSc,MD Anesth Analg 2008;107:1422–6 Melatonin uygulanan grupta - İntraoperatif fentanil ihtiyacı DÜŞÜK, - İlk analjezik uygulaması zamanı UZUN, - Postoperatif 24 saatte analjezik kullanımı DÜŞÜK... 17 Mayıs 2009 Istanbul

Adjuvanlar SONUÇ Farklı opsiyonların olduğu unutulmamalıdır En uygun tekniğe en uygun adjuvan seçilmelidir Referanslar değerlendirilirken Klinik tecrübe Klinik imkanlar Hasta popülasyonu Hasta ihtiyaçları göz önüne alınmalıdır 17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

17 Mayıs 2009 Istanbul

Teşekkür Ederim 17 Mayıs 2009 Istanbul