SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif Doç. Dr. Taner Tanrıverdi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

İntrakraniyal Anevrizmalar Luminal güçler Yüksek kan akımı Ger(il)me kuvvetler Türbilans Ablüminal güçler Damar morfolojisi/biyolojisi Çevre

İntrakraniyal Anevrizmalar İntima (endotel, subendotel bağ dokusu) İnternal elastik lamina (mekanik güç) Media (düz kas tabakası) Eksternal elastik lamina (fark !!!!!!!!) Adventisya (çok ince)

İntrakraniyal Anevrizmalar Sakküler anevrizma Çatallanma Akım yönünde (eğer çatallanma bölgesinde değilse) Berry anevrizma (dut)

İntrakraniyal Anevrizmalar Konjenital Kazanılmış (hemodinamik faktörler) Kombine

İntrakraniyal Anevrizmalar Sigara Alkol Genetik yatkınlık 18q11.2, 10q24.32, 8q11,23 23q12.1 9p21.3

İntrakraniyal Anevrizmalar Risk faktörleri Kadın cinsiyet İlerleyen yaş Hipertansiyon Sigara Polikistik böbrek hastalığı Subaraknoid kanama

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Nidus Ven Arter-Ven: Şant

Arteriyo-venöz Malformasyonlar

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Kapiller yoktur İnternal elastik lamina yer yer bozuktur. Ven kalınlaşmıştır Tunika media hipertrofiktir Etrafı gliyotiktik Hemosiderin ile boyanmıştır

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Embryolojik orijin Dinamik lezyonlar % 0.14-0.50 Ortalama: 31.2 yaş Kadın=Erkek

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Kanama (% 53) Yıllık risk: % 1.3-3.9 Nöbet Kalıcı veya ilerleyici nörolojik defisit

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Risk faktörleri (klinik/anjiyografik) İntrakraniyal anevrizmalar Derin venöz drenaj Küçük nidus Yüksek arter basıncı Derin/periventriküler yerleşim Akım-bağımlı anevrizmalar Venöz staz Besleyici arterlerde yavaş dolum

Arteriyo-venöz Malformasyonlar Anjigo: altın standard. Cerrahi Embolizasyon Radyocerrahi

Kavernomlar Tek katlı endotel Diate venöz kanallar AVM’den farkları Anjiyo negatif Düz kas yok Elastin yok Prevalans: % 0.4-0.6

Kavernomlar Multipl: % 19 Gelişimsel venöz anomali: % 9 Nöbet Kanama

Kavernomlar Takip Cerrahi Radyocerrahi

Subaraknoid Kanamalar Pia ve Araknoid Membranlar arasında kalan “Subaraknoid Mesafe”’de kan toplanmasıdır.

Subaraknoid Kanamalar Spontan non-travmatik kanamaların yarısı SAK şeklinde karşımıza çıkarken diğer yarısı ise intraparenkimal kanamalardır. SAK’ın en sık sebebi travmadır!!! Atravmatik olanlarda sebep genellikle (%80) rüptüre olmuş bir anevrizma veya daha nadiren kanamış bir AVM’dir.

Subaraknoid Kanamalar Öncül Bulgular: Vakaların sadece %10-50’sinde görülür. Baş ağrısı, çift görme, nöbet vs. Klasik Prezentasyon: Ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısı (şimşek çakar gibi veya kafa içinde bomba patlamış gibi tarif edilir) Artmış ICP (Intracranial Pressure – Kafaiçi Basıncı) ve meningeal irritasyona bağlı olarak baş ağrısına bulantı ve kusma eşlik eder.

Subaraknoid Kanamalar Bunlara ilaveten meningeal irritasyonun muayene bulgusu olan ense sertliği görülebilir. Diğer bulgular; -Ense ve sırt ağrısı -Görmede değişiklikler, fotofobi -Fokal nörolojik defisit !! Hastaların yaklaşık %45’inde olay anında şuur kapanır. Bunun nedeni ICP’nin beyin perfüzyon basıncını aşmasıdır. %10 – 25 hastada nöbet görülebilir. Sıklıkla subaraknoid mesafedeki kanın kortikal irritasyon yapması nedeniyledir.

Subaraknoid Kanamalar Bu hastalarda hikaye özellikle tipiktir. Ağrının şekli, ağrıyla beraber şuur etkilenmesi olması, çift görmenin eşlik etmesi SAK tanısında önemli kriterlerdir. Böyle bir ağrı ile gelen hastada Kontrastsız BT çekilmesi, eğer BT’de kanama görülmezse LP yapılması gerekmektedir. (bkz. 3 tüp testi) İlk seçilecek tanısal yöntem Kontrastsız BT’dir!!

1-Normal , 2- SAK , 3- Intraserebral Hematom , 4- Menenjit

Subaraknoid Kanamalar SAK tanısı konulduktan sonra daha detaylı radyolojik incelemeler ile etyolojiye yönelik araştırma yapılması gerekmektedir. Bunlar; BT-Anjiografi, MR-Anjiografi ve DSA (Digital Substraction Angiography) olabilir. Tanı anında Troponin düzeyine bakılması eşlik eden kardiyak morbiditeleri yakalamada önemlidir. Ayrıca nörolojik sonuç ve komplikasyon riskini gösterme bakımından da anlamlı olduğu gösterilmiştir. (Yüksek Troponin Düzeyi = Kötü Prognoz)

Subaraknoid Kanamalar Tansiyon Kontrolü Şuuru kapalı, KİBAS bulgusu olan ve herniasyon tablosunda gelen hastada acil entübasyon gereklidir. Hiperventilasyon yapılarak PCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır. Baş 30 derecede tutulmalı (Optimum venöz drenaj!) Hasta loş, sessiz bir ortamda tutulmalı.

Subaraknoid Kanamalar ICP’ yi düşüren mannitol, diüretik ve steroid gibi ilaçlar uygulanabilir. Sedatifler, nörolojik muayeneyi maskeleyebildiğinden dikkatli kullanılmalıdır.

Subaraknoid Kanamalar Cerrahi Endovasküler

Subaraknoid Kanamalar Hidrosefali Yeniden Kanama (Rebleeding) Vazospazma bağlı gecikmiş beyin iskemisi Intraserebral hemoraji Intraventriküler hemoraji Sol ventriküler sistolik disfonksiyon Subdural hematom Nöbet Artmış kafaiçi basıncı MI Elektrolit İmbalansı

Subaraknoid Kanamalar TEŞEKKÜRLER THANKS