STERİLİZASYON, DEZENFEKSİYON VE KONTROLÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi STERİLİZASYON, DEZENFEKSİYON VE KONTROLÜ Sunumu hazırlayan Doç. Dr. Sayın Şaban Esen’e teşekkür ederiz. Ondokuz Mayıs ÜTF Enfeksiyon Hast.ve Kli. Mik.AD. sabanes@omu.edu.tr

Sunum planı Sterilizasyon ve dezenfeksiyon tanım ve gerekliliği Sterilizasyon yöntemleri Sterilizasyonun kontrolü Dezenfektanlar ve kategorileri Dezenfeksiyon işleminin uygulanması ve kontrolü

Hastanede Enfeksiyon Kontrolü Dezenfeksiyon Sterilizasyon El hijyeni Millions of surgical procedures and an even large number of invazive procedures are performed each year. For example 10 million gastrointestinal endoscopies are performed aech year USA. Each of these procedures involves contact by a medical devices or surgical instrument with a patient’s siterile tissue or mucous membranes. Sürveyans-izolasyon önlemleri

Etkin Dezenfeksiyon/Sterilizasyon Objelerin temizliği Organik ve inorganik madde yükü Mikrobiyal kontaminasyonun tipi ve yoğunluğu Dezenfektanın/sterilizanın konsantrasyonu ve temas süresi Tıbbi gerecin yapısı Ortamın ısısı ve nem oranı pH

Dezenfeksiyon Sterilizasyon: Cansız maddeler üzerinde bulunan mikroorganizmaların sporlar dahil öldürülmesidir Dezenfeksiyon: Cansız maddeler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların yok edilmesidir. Bakteri sporları dezenfeksiyon düzeyine göre azalır Dekontaminasyon:, Sağlık çalısanının, tıbbi alet ya da malzemeye herhangi bir koruyucu araç kullanmaksızın elle dokunması durumunda risk tasımaması anlamında kullanılan bir terimdir.

Mikroorganizmalar ve dezenfektanlara duyarlılık Sterilizasyon+özel prosedür Prion En az duyarlı Sterilizasyon-Kimyasal sterilant Spor Yüksek düzey dezenfektan Mycobacteria Zarfsız virüsler Orta düzey dezenfektan Fungus Vegetatif bakteriler Düşük düzey dezenfektan Zarflı virüsler En duyarlı

Sterilizasyon-Dezenfeksiyon EH Spaulding Tıbbi gereçleri kullanım alanı ve vücutla temasına göre üç kategoriye ayırdı Kritik aletler: Steril vücut boşluklarına, dokulara ve vasküler sisteme giren aletler (cerrahi aletler, kardiyak ve üriner kateterler, implantlar, vb.) Yarı-Kritik aletler: Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile teması olan aletler (endoskoplar, laringoskop bladeleri, ventilatör ve anestezi devreleri, vb.) Kritik olmayan alet ve yüzeyler: Bütünlüğü bozulmamış cilt ile temas (sürgüler, yerler, duvarlar, mobilyalar, tansiyon aleti, vb.) More than 35 years ago, Spaulding devised a rational approach to disinfection and sterilization of patient care items or equipment. This classification scheme is so celar and logical that it has been successfully used by infection control professionals. Spaulding EH. 1968

Spaulding Sınıflaması-Sorunlar Fazla basit Kritik kategoride yer alan bazı aletlerin sterilizasyonu gerçekten gerekli mi? Artroskoplar, laparoskoplar? Üst endoskoplar: Varis kanaması olan hastalara müdahale: Kritik? Yarı kritik? Steril biyopsi forsepsleri

Kritik Objeler Steril vücut boşluklarına ve vasküler sisteme giren objeler Cerrahi aletler, implantlar, kardiyak kateter Steril olmalıdır Bakteri sporları dahil tüm mikroorganizmalar öldürülmelidir Sterilizasyon teorik olarak kesin ve mutlak anlamlı olan bir işlemdir

Sterlite güvenlik düzeyi : SAL(Sterility Assurance Level) Bu tanım sterilizasyon işleminin pratikte ölçülebilir, kontrol edilebilir olmasını sağlamıştır Mikroorganizmaları 10-6 düzeyinde azaltmaya yeterli sterilizasyon prosedürü koşuldur

Sterilizasyon Buhar sterilizasyonu Kuru ısı sterilizasyonu Gaz sterilizasyonu Etilen Oksit Formaldehid Gaz plazma Ozon Klorindioksit Radyasyon Sıvı kimyasallarla sterilizasyon

S.marcescens’e bağlı salgın Yetersiz sterilizasyon S.marcescens’e bağlı salgın Esel D et al. J Hosp Infection 2002;50:170-174.

Sterilizasyon Ünitesinde; Bohçaların uygun boyutlarda olmadığı Bowie-Dick testinin düzenli yapılmadığı Biyolojik indikatörlerin kullanılmadığı Nem kontrolünün yetersiz kaldığı Ünitede Enfeksiyon Kontrolünden sorumlu bir uzmanın bulunmadığı Esel D et al. J Hosp Infection 2002;50:170-174.

OMU Kirli bohçalar steril zannedilip KVC operasyonlarında kullanıldı Sebep: kirli temiz malzeme aynı kapıdan girip çıkıyor Kayıtlar düzenli değil

Kem alet ile kemalat olmaz Anonim

K Aydın’ın izni ile MSÜ’de kirli materyal kirli alandan temiz, steril alana doğru olmalıdır

K Aydın’ın izni ile MSÜ-Kirli Alan

MSÜ-Temiz Alan K Aydın’ın izni ile

K Aydın’ın izni ile MSÜ-Sterilizatörler

Buhar sterilizasyonu Avantajları Dezavantajları Toksik değildir Siklusların kontrolü ve monitörizasyonu basittir Hızlı bakterisidal etki elde edilir Pahalı değildir Organik/inorganik maddeden az etkilenir Medikal paketlere, lümenlere iyi penetre olur Dezavantajları Isıya duyarlı malzemelere uygulanamaz Yanık ve kaza riski vardır

Flaş programla sterilizasyon 132oC de 3 dak. paketlenemeyen malzemenin sterilizasyonu Steril edilen cihazlar derhal kullanılmalıdır Lümenli cihazlar, ortopedik implanlar, vidalar kesinlikle bu yöntemle steril edilmemelidir Sterlize edilecek alet dekontaminasyonu, eksternal kontaminasyon, sterilizasyonun mekanik, kimyasal ve biyolojik kontrolü yapılmalıdır

Etilen oksit Sterilizasyonu Avantajları Isıya ve neme hassas malzeme ve aletler, sentetik, fiberoptik ve PVC malzemeler steril edilir. Uygulanması ve takibi kolaydır. Medikal aletlerin çoğunluğu ile uyumludur. Lümenli aletlerin sterilizasyonu için uygundur. Lümen uzunluk ve çap sınırlaması yoktur.

Etilenoksit Sterilizasyonu Dezavantajları Sterilizasyon ve havalandırma süresi uzundur Sıvılar steril edilemez Kazan hacmi küçüktür Paketleme materyali olarak kumaş kullanılamaz Çevre, hasta ve sağlık çalışanları için güvenlik Yanıcı ve patlayıcı bir gazdır Toksik artık bırakabilir 1. sınıf Kanserojen Buhar sterilizasyon yöntemine göre pahalıdır

Hidrojen Peroksit Gaz Plazma Avantajları Isıya ve neme duyarlı malzemeler için etkin bir yöntem Koroziv etkisi yok, toksik kalıntı bırakmıyor Hızlı sterilizasyon Personel için güvenli Çevre için güvenli (su ve oksijen açığa çıkıyor) Kurulumu (elektrik prizi) ve kullanımı kolay Tüm parametreler bir mikroprosesöre kaydediliyor Parametrelerden biri standart değerin dışında ise otomatik iptal

Hidrojen Peroksit Gaz Plazma Dezavantajları Kumaş, selüloz içeren malzemelerin, sıvıların ve tozların sterilizasyonu için uygun değil Özel paket malzemesi gerekli Pahalı Endoskopik aletlerde etkili mi? Lümen çapı > 3 mm, uzunluğu < 40cm olan metal lümenli aletler için FDA onaylı

Sterrad®, gaz plazma teknolojisinin kullanıldığı ilk ürün Avrupa’da 1990, ABD’de 1993 yılından beri kullanımda Sterrad 50 Sterrad 100 Sterrad 100S Sterrad 200 Sterrad NX

Etkinliği Ortamda bulunan organik maddelerden etkilenmez pH ve ısı değişikliklerinden çok etkilenir 15oC ve pH 7’de patojenleri yok edebilmesi için gerekli konsantrasyon 35oC ve pH 7’dekinden 5 kat fazladır Yan ürünleri çevreye zarar vermez Dar lümenli endoskoplarda bile güvenle kullanılabilir Bakır, bronz, galvanize demir gibi metallerde korozyon yapabilir

Perasetik asit kullanan otomatik endoskop reprosesörleri Steris System 1 (sterilizasyon) % 0.2 PAA, 50 oC, 12 dk maruziyet süresi, toplam süre 25-30 dk Kimyasal indikatörle monitörizasyon Soluscope 3CC-PAA (Y. D. dezenfeksiyon) %0.07 PAA, 45 oC, 5 dk maruziyet süresi, toplam süre 15-22 dk

Sterilizasyonun kontrolü

Sterilizasyonun Monitörizasyonu Fiziksel-Mekanik Kimyasal Biyolojik

Fiziksel-Mekanik kontrol yöntemleri Program döngüsü çizelge kaydedicileri-bilgisayar çıktıları Sıcaklık ve basınç ölçme cihazları Termometre Nem ölçerler sterilizasyon haznesinin koşulları hakkında bilgi verirler. Cihazın bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılmalıdır.

Buhar otoklavları Kaçak (Leak) testi: Bowie-& Dick testi: Vakum kaçaklarını gösterir Bowie-& Dick testi: Vakumun etkinliğini ve doymuş buhar kalitesini gösterir Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce uygulanmalıdır (EN 285)

Kimyasal kontrol Reaksiyon, önemli parametrelerin bir yada daha fazlasının etkisiyle gerçekleşir Sonuçlar hemen belli olur Ancak sterilite hakkında kesin bilgi vermez

Buhar ve EO sterilizasyonu: kritik değişkenler Buhar Sterilizasyonu Doymuş buhar Zaman Sıcaklık+Basınç EO Sterilizayonu Gaz yoğunluğu Rölatif nem Zaman Sıcaklık

ISO 11140 -1 İndikatör Sınıfları Klas 1 Klas 2 Klas 3 Klas 4 Klas 5 Monitörizasyon İndikatör çeşitlerinin ISO ve EN’e göre sınıflandırılmaları (kimyasal) ISO 11140 -1 İndikatör Sınıfları Klas 1 Klas 2 Klas 3 Klas 4 Klas 5 Klas 6 EN 867 Standardına Göre Sınıflandırma Klas A Klas B Klas C Klas D

ISO 11140 - 1 İndikatör Sınıfları Klas 1: İşlem İndikatörleri Klas 2: Spesifik testlerde kullanılan indikatörler Klas 3: Tek parametreli indikatörler Klas 4: Çok parametreli indikatörler Klas 5: Entegratörler Klas 6: Emulasyon indikatörleri

Kimyasal indikatör kullanımı İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için mutlaka her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır Her sterilizasyon çevriminde her bir paket içi ISO sınıf 4, 5 veya 6 indikatör ile kontrol edilmelidir Bu indikatörler değerlendirildikten sonra sterilizasyon kayıt formları üzerine yapıştırılarak saklanmalıdır

Biyolojik kontrol Sterilizasyon hatalarını erken dönemde yakalar Sterilizasyon hakkında direkt bilgi alınabilir İşlemin biyolojik ölümü gerçekleştirmede yeterli olup olmadığını gösterir

Biyolojik İndikatörler

Biyolojik İndikatörlerin inkübe edilmesi sonuçların alınması 48 saatte sonuç alınabilir Ayrıca, florasan ışıma yöntemi ile Flaş sterilizasyonunda 1 saat Buhar sterilizasyonda 3 saat Etilen Oksit sterilizasyonda 4 saat Biyolojik ölümün gerçekleşip gerçekleşmediği tespit edilebilmektedir

Biyolojik indikatörler Bacillus atrophaeus (B.subtilis) Kuru ısı, EO Geobacillus stearothermophilus Buhar, H2O2, Formaldehit Bacillus pumilus Gama, kobalt

Biyolojik indikatör kullanımı Basınçlı buhar sterilizasyonunda Her otoklav haftada en az bir kez İmplant steril edilecek olan her çevrimde Otoklavlara bakım, onarım, kalibrasyon yapıldıktan sonraki ilk çalıştırmada Etilen oksit sterilizasyonunda Her çevrimde Hidrojen peroksit gaz plazma Her kullanım gününde bir kez

DEZENFEKSİYON

Dezenfeksiyon Isı ile dezenfeksiyon (pastörizasyon) Sıvıların ısıtılması Kaynatma: ≥ 5 dakika > 70 0C 30 dakika Kimyasal ajanlarla dezenfeksiyon

Dezenfektanlar Kimyasal sterilizasyon 3 1 Yüksek düzey dezenfeksiyon 2 Orta düzey dezenfeksiyon 4 Düşük düzey dezenfeksiyon

Dezenfektanlar Kimyasal sterilizasyon 3 1 Yüksek düzey dezenfeksiyon 2 Orta düzey dezenfeksiyon 4 Düşük düzey dezenfeksiyon

Kimyasal sterilizasyon Kimyasal sterilan süre ısı Glutaraldehit (% > 2.0) 10 saat 20-25°C Hidrojen peroksit-HP (% 7.5) 5 saat Perasetik asit-PA (% 0.2) 12 dk 50-56°C HP (1.0%) + PA (% 0.08) 8 saat 20°C HP (7.5%) + PA (% 0.23) 180 dk 20° C HP (8.3%) + PA (% 7) 25°C Glut (% 1.12) + Phenol/phenate (%1.93) 12 saat Glut (% 3.4) + Isopropanol (% 26) - 20° C FDA, September, 2006

Laparoskop-artroskop-sistoskop Steril boşluğa girdiklerinden steril olmalıdır Yüksek düzey dezenfeksiyon ile steril işlemler arasında infeksiyon açısından fark yoktur İnfeksiyon gelişen vakalarda önerilen dezenfeksiyon sürelerine uyulmadığı görülür Dezenfeksiyon sonrası steril su ile durulama yapılmalıdır

4 Hastada P.aeruginosa’nın etken olduğu salgın tespit ediliyor Biyopsi forsepsinin yeterince temizlenmediği Steril edilmediği, yüksek düzey dezenfekte edildiği saptanmış Dezenfeksiyon sonrası da musluk suyu ile durulama yapılmış

Dezenfektanlar Kimyasal sterilizasyon 3 1 Yüksek düzey dezenfeksiyon 2 Orta düzey dezenfeksiyon 4 Düşük düzey dezenfeksiyon

Yarı kritik gereçler Flexible Endoskoplar Laringoskoplar Endotrakheal tüpler Anestezi ekipmanı Solunum sirkülasyon ekipmanı Nasal ve vajinal spekulum ve vajinal problar Nebulizer kapları, bazı oftalmik araçlar Kulak sırınga hortumu Termometreler Hidroterapi tankları

Yüksek Düzey Dezenfektanlar “yarı kritik gereçler” Germisit Konsantrasyon Gluteraldehit % > 2.0 Orto-fitalaldehit (OPA) % 0.55 Hidrojen peroksit* % 7.5 Hidrojen peroksit + perasetik asit* %1.0 / % 0.08 Hidrojen peroksit + perasetik asit * % 7.5 / % 0.23 Hipoklorit (serbest klorin)* 650-675 ppm Gluteraldehit + fenol/fenat** % 1.21 / % 1.93 Glukoprotamin % 1.5 *kozmetik ve fonksiyonel hasar yapabilir; **etkinlik doğrulanmamıştır

ENDOSKOP KANALLARI From Ruthala

Endoskoplar Isıya duyarlı olanlar steril olmalı veya yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanmalı Fleksible endoskoplar girdikleri kaviteye göre bakteri ile kontamine olurlar (105-1010 cfu/mL) Temizlemek bakteri yükünü 4-6 log azaltır HIV kontamine endoskoplardan virüsün temizlik ile tamamen uzaklaştırıldığı gösterilmiştir

ENDOSKOP DEZENFEKSİYONU TEMİZLİK- su ile mekanik olarak ve enzimatik/ deterjan ile temizlik YDD/STERİLİZASYON- dezenfektana daldırılmalı, tüm yüzeyle teması sağlanmalı YDD/sterilant tüm kanallardan geçirilmeli, en az 12 d DURULAMA-endoskop ve tüm kanallar steril/filte edilmiş/ musluk suyu ile durulanır, ardından alkol ile muamele edilir KURULAMA- basınçlı hava ile kanallar ve endoskop kurulanır SAKLAMA-kontaminasyonu engelleycek şekilde saklanmaldır

418 BAL örneğinden 117’sinde Enterobacteriaceae üyesi bakteri üremesi tespit ediliyor Temizleme, dezenfeksiyon, kurulama prosedürleri tamamen uygun Sorun gevşemiş olan biyopsi kanalının girişi Herzaman prosedürler değil ekipman da sorun olabilir Ekipman kontrol edilmelidir

www.olympusamerica.com

Endokaviter problar Transözefagial ekokardiyografi, vaginal/rektal problar Rehberler yüksek düzey dezenfesiyona ilave olarak her hastada prob kaplayıcı veya kondom önermektedir Kondomlar perforasyon açısından prob kaplayıclara göre daha güvenlidir kaçak; % 1.7 kondom, % 8.3 kaplayıcı

Gluteraldehit Avantajları Metaller üzerinde korozyon yapmaz Organik materyal varlığında etkili Birçok madde ile uyumlu Sterlizasyon için 10 saat gerekli Dezavantajları Mukoza ve cilt üzerine çok irritan Sulandırıldıktan sonra raf yarı ömrü kısa (formülasyon durumuna göre 14-30 gün) Pahalı Tekrar kullanılan solüsyonlarda konsantrasyonu monitörize edilmelidir Kullanım öncesine aktivasyon, kullanım sonrası da inaktivasyon gereklidir Use them only as a last resort and then under trained supervision in a well-ventilated setting and with appropriate personal protective equipment. Use them only as a last resort and then under trained supervision in a well-ventilated setting and with appropriate personal protective equipment

Orto-fitalaldehit (OPA) Etki mekanizması Hızlı etkili yüksek düzey dezenfektandır % 0.55 oranında 1,2 benzendikarboksialdehit içerir Alkile edici bir maddedir Asit ve alkali ortamda etkinliği devam eder (pH 3-9) Aktivasyon gerekli değildir

Etki spektrumu Gluteraldehite göre mikobakterisidal aktivitesi hem daha erken başlar hem de daha fazladır (6 dk’da 6 log10’luk düşüş) Gluteraldehide dirençli mikobakterilere bile etkilidir % 0.5’lik OPA sporisidal değildir, pH artırılırsa sporisidal etki görülür

Etkinliği Sadece YDD için FDA onayı vardır Yüksek düzey dezenfeksiyon için 20oC’de 12 dk temas süresi yeterlidir Otomatik reprosesörlerde kullanılabilir Materyal uyumu iyidir Sulandırdıktan sonra maksimum 14 gün etkinliğini korur

Zararlı etkileri Yutulursa sindirim sisteminde irritasyon Temas ettiği proteinleri ve deriyi griye boyar Göze temasta kaşınma, sulanma ve kızarıklık Uzun süreli ya da tekrarlayan deri temasında temas dermatiti Solunum sisteminde irritasyon Pahalıdır

Minimum Etkili Kimyasal Sterilan Konsantrasyonu Kullanılım sırasında kimyasal sterilan-dezenfektan seyrelmesi meydana gelir MEC takibi için test bantları kullanılmalıdır Gluteraldehit takibi için %1,5 test bantları Test bantları kullanım ömründen sonra kullanılmamalıdır (Test bantlarının açıldığı tarihi not edin). Test sıklığı, çözeltilerin hangi sıklıkta kullanıldığına bağlıdır (Günlük kullanım, en az her gün test edin). Sonuçları kaydedilmelidir

Yarı Kritik CDC, 1985: Su ve sabunla yıkanmalı, 5-10 dakika aşağıdaki solüsyonlardan birinde bekletilmeli: 5 000 ppm klor % 3 hidrojen peroksit % 70 etil alkol % 70 izopropil alkol CDC, 2006 (In press): Nemli olarak temizlenmeli, aşağıdakilerden biri ile dezenfekte edilmeli 5-10 dakika 5 000 ppm klorin veya 70 % etil alkol

Dezenfektanlar Kimyasal sterilizasyon 3 1 Yüksek düzey dezenfeksiyon 2 Orta düzey dezenfeksiyon 4 Düşük düzey dezenfeksiyon

Kritik olmayan gereçler Steteskoplar Tansiyon aleti manseti Kulak spekulumu Diyalizat ile temas halindeki hemodiyaliz yüzeyleri Yatak çarsafı, EKG elektrotları , Küvezler Sürgüler Yemek kapları

Kritik olmayan gereçler için düşük düzey dezenfeksiyon Germisit Konsantrasyon Etil veya izopropil alkol % 70-90 Klorin 100ppm (1:500 dilüsyon) Fenolik UD İyodofor Kuaterner amonyum UD= Üretici firma önerilerine uyulmalıdır Temas süresi > 1 dak

Klor Ürün Kullanım Dilüsyon Klorin miktarı Çamaşır suyu (% 5 sodyum hipoklorit 50 000 ppm) Kan dökülmesi 1 ölçek ÇS 9 ölçek su % 0.5 5000 ppm Yüzey temizliği 50 ölçek su % 0.1 1000 ppm Gıda yüzeyleri 200 ölçek su % 0.025 200 ppm Alet temizliği (prion) 1 ölçek su Dilüe etmeden % 2.5 20 000 ppm % 5- 50 000 ppm

Kontaminasyon için riskler Eğitimsiz personel tarafından hazırlanması Uygunsuz kaplara yerkleştirme Önerilenden daha uzun süre kullanılması Danchaivijitr S, J Med Assoc Thai. 2005

Kontaminasyonun engellenmesi Taşıyıcı kaplar kullanım sonrası güvenli olarak temizlenip yeniden kullanılmalıdır Steril bir solüsyon açıldıktan sonra artık steril olarak kabul edilmemelidir Son kullanım tarihi her ürün üzerinde olmalı ve dikkatle takip edilmelidir

Genel kurallar Dezenfektan doğru sulandırımlarda en iyi çalışırlar. Üretici firma önerilerini dikkate alın Dilüe edildikten sonra hızla inaktive olurlar. Çoğu aynı gün içinde kullanılmalıdır. Daime temiz ve ayı bir kap içinde temiz su ile karıştırılmalıdır Personel koruyucu ekipman daima ve uygun olarak kullanılmalıdır

Öneriler Her ünite için dezenfektan değil Her seviye için hastane genelinde dezenfektan alınmalıdır Hizmet içi eğitimler verilmelidir Uygun ortamlar sağlanmalıdır Yapılan her işlem mutlaka kayıt altına alınmalıdır

Önemli noktalar Kritik veya yarı kritik gereçlerin dezenfeksiyonunda asla düşük düzey dezenfektanları kullanmayınız Yüksek düzey dezenfektanları çevre temizliği veya kritik olmayan gereçlerin dezenfeksiyonunda kullanmayınız Önerilen konsantrasyonlarda ve önerilen temas süresinde kullanınız Çok yüksek konsantrasyondaki dezenfektan bazen mikrobisidal olmayıp kullanıcı için toksik olabilir Herzaman güvenlik önlemlerini alınız

Çözüm: Takım çalışması !!!