Aksiller Cerrahinin Geleceği Dr. Beyza Özçınar İ.Ü. İTF Genel Cerrahi AD.

Tüm kanser tiplerinde rejyonel lenf nodu metastazı 3 noktada önemlidir: 1. Evreleme, 2. Lokal kontrol, 3. Sürvi avantajı?? Meme kanserinin evrelemesinde en kritik nokta lokorejyonel lenf nodu metastazının olup olmamasıdır. ALND lenf nodu metastazını belirler, aksilladaki lokal nüksü azaltır?. Uzun dönemde morbidite yüksektir. Lenfödem gibi. Aksilla metastazı olmayan hastalarda hiçbir tedavi edici özelliği yoktur.

Aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) uzun yıllar meme kanserinin lokal yinelemesinde ve sağkalımında en önemli faktör olarak kabul edilmiştir. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) T1-3 meme kanserinde aksillayı doğru olarak evrelemektedir. Aksiller tutulum oranı arttıkça, tümör boyutu ne olursa olsun, sağkalım azalmaktadır.

Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND) 1894- Halsted (Radikal mastektomi) Prognoz?? Rekürrens?? NSABP- B04: Klinik nod -, 25 yıllık takip - Radikal mastektomi (% 40 aksiller met.) - Total mastektomi+nodal RT - Total mastektomi (%18 aks. nüks) OS, DFS, DDFS- fark yok ALND ve aksiller RT: rekürrens %1.4- %3.1 Level1-2 ALND: < %3 aksiller nüks (klinik nod + dahil) Fischer B, ve ark. N Engl J Med, 2002. ALND- evreleme No aks met: lokal kontrol avantajı yok ve morbidite yüksek Lenfödem: %2-42- Erickson review 5 yıllık takip LÖ %16-McLaughlin et al.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) Erken evre meme ca- SLNB başarı: %100* Tüm meme ca- SLNB uygulanabilir?? Morbidite düşük (vs. ALND) Aksiller yineleme: < %1 Sürviye etkisi yok *Giuliano AE, ve ark. J Clin Oncol, 1997. Krag DN, ve ark. Lancet Oncol, 2007. Mansel RE, ve ark. J Natl Cancer Inst, 2006. Veronesi U, ve ark. Ann Surg, 2010. SLNB tarif (SLNB yok- gebelik, laktasyon, T4 ve inflam. Meme ca) Predict axilla %100-ESBC Yöntem NSABP-B32 ve ACOSOG Z010-SLNB iden. %98 B32: False negatif rate in ALND group %9.8 Kim T metaanaliz: ortanca FN: %7.3 (0-29%)

SLNB Negatif Hastalar Giuliano ve ark.- - SLNB -, w/o ALND, ≤4 cm tm 39 ay takip, Ax nüks yok Hansen ve ark.- - 238 hasta, MKC w/o ALND Veronesi ve ark.- - 516 hasta, ≤2 cm tm, SLNB veya SLNB+ALND, SLNB kolunda 2 Ax nüks (%0.7), OS ve DFS benzer.

Swedish study, 3534 hasta, ≤3 cm tm, 37 ay takip, Ax nüks %1.2 MSKCC, 4008 hasta, 31 ay takip, Ax nüks %0.12 ACOSOG Z0010, 5237 hasta, klinik nod -, MKC+SLNB, 31 ay takip, Ax nüks %0.2

SLNB (ACOSOG Z10 ve NSABP B32) Hasta T1, T2 N0 BCT T1, T2 N0 BCT or M Sayı 5327 5536 Cerrah 198 233 Teknik Herhangi biri Kombine Tecrübe 20-30 vaka + ALND 5 vaka+ ALND

SLNB (ACOSOG Z10 ve NSABP B32) SLN bulma oranı %98.7 %97.3 SLN Pozitif %24 %26 Yanlış Negatif N/A %9.8 %98 SLN bulma oranı

2 prospektif randomize çalışma: -ALMANAC -Veronesi nodal metastaz durumu SLNB ve ALND fark yok % Nodal Metastaz ALND SLNB ALMANAC n = 1031 23.8 24.8 Veronesi n = 516 32.3 35.5

SLNB Sonrası Lokal Kontrol NSABP B32 Veronesi─10 yr SLNB ALND Sayı 2011 1975 257 259 Ax nüks 14 (%0.7) 8 (%0.4) 2 (%0.8) Os ve dfs benzer. Ax nüks oranı yanlış negatiflik oranından daha düşük!

SLN Mikrometastaz (MM) ACOSOG Z10 NSABP B32 Hasta 3904 3887 % Mikrometastaz 10.5 15.9 Ortanca takip süresi 76 ay 95.3 ay ALND-bisectioned ln and H&E SLNB-IHC serial sectioning IHC-MM SLNB initially negative-%10-15 MM later

5 Yıllık Sağkalım-MM NSABP B32 ACOSOG Z10 Present Absent % DFS 86.4 89.2 % DDFS 89.7 92.5 - % OS 94.6 95.8 95.1 Sağkalım fark yok

MIRROR Study Dutch popülasyonu SLNB w/o ALND >35 yaş 1-3 cm tm, grad 1-2 veya <1 cm, herhangi bir grad pN0(i-), pN0(i+) ve pNmi(+) •Kohort I: pN0(i-), Adjuvan sistemik tx yok •Kohort II: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx yok •Kohort III: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx var

5.5 yıl takip pN0(i+) veya pN0mi (+)—5 yıllık DFS, nod – gruba göre daha kötü (%84, %73 ve %86) DFS - adjuvan sistemik tedavi ile artar

SLNB- MM De Boer ve ark. SLNB-MM varlığında, OS SLNB negatif gruba göre anlamlı düzeyde daha kötü, HR: 1.44 Bilimoria ve ark. National Cancer Database- MM-5 yıllık OS, SLNB: %88.6 ALND: %90.9 HR: 0.84 -Bölgesel yineleme, SLNB: %0.6 ALND: %0.2 OR: 3.01

SLNB-MM Sola ve ark.- RCT, erken evre meme ca (<T3, cN0,M0), 247 hasta, SLNB MM 1. ALND 2. Takip 5 yıllık takip Lokal nüks (%1 vs. %2.5) DFS ve hastalığa bağlı ölüm oranları benzer Sola ve ark. Ann Surg Oncol, 2012

Lokal kontrol ve sağkalım avantajı için ALND gerekli midir?

SLNB Pozitif hastalar Glechner ve ark. 2012- EJC 2006-2011 (metaanaliz) SLNB pozitif olan 3 çalışma (2 retrospektif kohort çalışma ve 1 RCT) ACOSOG Z0011, US National Cancer Database ve SEER data Çalışma popülasyonları birbirinden farklı > 50000 hasta US t3 tm daha fazla mastektomi Kohortlardaki hastalar daha adnance hastalık Z0011 e göre

Çalışma Method OS % Lokal nüks DFS Giuliano ve ark. SLNB SLNB+ALND 92.5 91.8 3.1 1.6 82.2 83.9 US National Database 81.3 81.8 - SEER Database 93.4 91.1 0.63 0.95

ACOSOG Z0011 Randomize çalışma T1-2 N0 M0 meme kanseri Klinik nod negatif SLNB pozitif (H&E) MKC, RT ve adjuvan sistemik tedavi

ACOSOG Z0011 Dışlanma kriterleri: Level 3 RT Sadece IHC ile SLN pozitif Fikse LAP SLN pozitif ≥3

ACOSOG Z0011 Çalışma Dizaynı

ALND yapılan 106 (%27.4) hastada pozitif non-sentinel lenf nodları saptandı.

ACOSOG Z0011- Lokorejyonel Kontrol Ortanca takip süresi 6.3 yıl ALND n = 420 SLNB n = 436 Lokal 15 (%3.6) 8 (%1.8) Rejyonel 2 (% 0.5) 4 (%0.9) Toplam 17 (%4.1) 12 (%2.8) p = 0.11

Ortanca takip süresi 6.3 yıl Sağkalım-ACOSOG Z0011 Ortanca takip süresi 6.3 yıl % DFS % OS SLNB 83.9 92.5 ALND 82.2 91.8 Adjusted for age, adjuvant rx

ACOSOG Z0011 Klinik Pratiği Değiştirecek mi? EVET, fakat; Klinik nod + Lokal ileri meme ca Neoadjuvan KT Mastektomi HARİÇ!!

SLNB Pozitif Hastalar MSKCC (Park ve ark.)—287 hasta, w/o ALND 23-30 ay takip, lokal rekürrens %2 Naik ve ark.– 210 hasta, ALND red etmiş 31 ay takip, Ax nüks %1.4 ACOSOG Z0011- 436 hasta sadece SLNB, 6.3 yıl takip, rejyonel nüks %0.9

SORU Klinik nod negatif hastada SLNB makrometastaz gelirse; - Sistemik kemoterapi önerilebilir - ALND lokal kontrol için gerekli değil - ALND sağkalım avantajı sağlamaz

AMAROS Çalışması The After Mapping of the Axilla Radiotherapy or Surgery Erken evre meme ca SLNB (+) Randomizasyon: ALND veya Aksiller RT

SONUÇLAR Aksiller tutulum oranı lokal nüks ve sağkalımı öngörür, ancak uzun dönem morbidite oranı yüksektir (LÖ vb.). Klinik nod negatif, T1-3 tümörlerde SLNB endikedir. SLNB (-) hastalarda uzun dönem aksilla nüksü oranı <%1 dir.

SONUÇLAR ACOSOG Z0011 çalışması, SLNB (+) ve hastaya parsiyel meme ışınlaması, mastektomi veya neoadjuvan KT verilmeyecek ise, ALND yapılmayabilir (Hasta RT ve sistemik KT alır).

SONUÇLAR Klinik aksillası pozitif olan hastalarda preoperatif lenf nodu İİAB ile pozitif ise, SLNB yapılmadan direkt ALND yapılabilir. ≥3 SLNB (+) ise, tamamlayıcı ALND yapılmalıdır. SLNB (+) bile gelse tamamlayıcı ALND yapılmayacak ise, intraoperatif SLNB incelemesine gerek yoktur (Z0011).

SONUÇLAR SLNB, H&E ile pozitif ve 2’nin üzerinde SLNB (+) ise, T3 tümörlerde ve Klinik nod (+) hastalarda, Neoadjuvan KT alan hastalarda, Rutin ALND yapılmalı mıdır?

Teşekkür Ederim!