Sedasyon&analjeZİ Dr. Ali Koçyiğit Pamukkale Üniversitesi Radyoloji A.D. TGRD Kongresi, Mart 2013, Antalya

Girişimsel işlemlerin sayı ve çeşitliliğinin artmasıyla birlikte sedasyon ve analjezinin önemi ve kullanım sıklığı artmıştır.

Prosedürel sedasyon&analjezi (PSA) Kullanılan Tanım Bilinçli Sedasyon ya da Prosedürel sedasyon&analjezi (PSA)

Sedasyon&Analjezide Tanımlamalar (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) Minimal Sedasyon (Anksiyoliz) Orta Sedasyon/Analjezi (Bilinçli Sedasyon) Derin Sedasyon/Analjezi Genel Anestezi İletişim Sözlü uyarana normal cevap verir Hst sözel uyarana hafif dokunmaya yanıt verir Hst ağrılı uyarana cevap verir Bilinç ve nöromüsküler fonksiyon yoktur Havayolu Etkilenmemiş Girişim gerekmez Girişim gerekebilir Hayati refleksler yoktur ; girişim gerekir Spontan Ventilasyon Yeterlidir Yetersiz olabilir; aralıklarla hst nefes alması için uyarılmalı Yetersizdir; ambu ya da ventilatörle desteklenmeli Kalp/damar fonksiyonları Genelde korunur Bozulabilir

Sedasyonun Yararları İşlemleri kolaylaştırır&hızlandırır Anksiyeteyi azaltır Genel anestezi yapmadan işlem yapmayı sağlar Ucuzdur Erken derlenme&taburculuğu sağlar Hasta memnuniyetini artırır

Ancak… Dikkat gerekli!!!

Sedasyon & Komplikasyonlar Hipotansiyon Vazovagal epizotlar Hipoksi Havayolu obstrüksiyonu Aritmiler Aspirasyon Antagonist kullanımı sonrası tekrar sedasyon riski Solunum arresti

PSA Uygulamarında Rölatif Kontrendikasyonlar (anestezi konsültasyonu olmadan) Sedatif ve analjezik ajanlara allerji Ciddi medikal komorbiditeler-ASA III Glokom Hemodinamik instabilite Madde bağımlılığı, alkolizm ya da nöropsikiyatrik ilaç kullanımı (↑ ilaç toleransı, bnz’lerle paradoksal ajitasyon) Anormal havayolu Zor havayolu ya da havayolu travma hikayesi Servikal omurga patolojisi Hiyoid-mental mesafe <3cm, maks ağız açıklığı <3cm, boyun çevresi >40cm ACR–SIR PRACTICE GUIDELINE FOR SEDATION/ANALGESIA 2010 Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists 2002

Anestezi Konsültasyonu için Kesin Endikasyonlar ≥ ASA IV Obstrüktif uyku apnesi KKY ICD ya da kalp pili Morbid Obezite BMI >35-40

ASA Fiziksel Durum Sınıflaması I Normal hasta II Hafif sist hast, normal fonksiyon III Ciddi sist hast, bazı fonk kayıpları IV Ciddi hayatı tehdit edici sist hast V İşlem yapılmazsa yaşayamayacak hast VI Beyin ölümü/organ donörü E Fiziksel duruma bakılmaksızın acil işlem gerektiren durumlar

Uygulayıcı Sorumluluğu İşlem öncesi-sırası-sonrası Aydınlatılmış hst onamı, riskleri & yararları anlat Hasta yanıtıyla birlikte ilaç dozlarını kaydet İşlem sırasında vital takip/5 dk, işlem sonrası vital takip/15 dk (taburcu edinceye dek) İşlem sırası veya sonrası antagonist kullandığın hst 1-2 saat monitörle takip Olan morbiditeleri kaydet: aspirasyon, solunumun geri döndürülmesi, antagonist kullanımı, planlanmamış yoğun bakım ihtiyacı, kardiyopulmoner arrest…

Gerekli Ekipman O2 Aspiratör/ambu/maske/oral&nazal hava yolu Kullanım kartları ile acil durum ilaçları Defibrilatör Endotrakeal tüpler (5.0, 6.0, 7.0, 8.0) Laringoskoplar (yetiş&ped) Antagonist ajanlar

Kardiyorespiratuvar depresyon yapabilecek sedasyon & analjezi ilaçlarının kullanıldığında bulunması gereken acil ekipmanlar. Anesthesiology, V 96, No 4, Apr 2002

Sedasyon&analjezide monitörizasyon (ASA kılavuzu) Dolaşım KH KB Oksijenizasyon SPO2 Ventilasyon SS Kapnografi (ETCO2) *gerekli değil ancak önerilir * Solunum gözlem ve oskültasyonu EKG Bilinç takibi

Uygun Sedasyon Kriterleri Hasta bilinci yerinde ve solunum rahattır Refleksler korunur (öksürme&öğürme) Orta düzey sözlü&fiziksel komutları yanıtlar Anksiyete yok& ağrı duyarlılığı az Vital bulgularda minimal değişiklik Kısmen koopere & Orta derecede amnezi Normal düzeye güvenli ve hızlı ulaşır Gereksiz derin sedasyon belirtisi göz kapakları düşer

Genel Sedasyon & Analjezi ilaçları Opioidler (morfin, fentanil, meperidin) Benzodiazepin (midazolam, lorazepam, diazepam) Lokal Anestezikler (prokain, lidokain) Dissosiyatif Anestezik (ketamin) Sedatif-Hipnotik (propofol) Antagonistler Benzodiazepin Antagonist (flumazenil ↔ anexat) Opioid Antagonist (naloksan ↔ nalokson HCL)

Doz, Uygulama, Etki süresi, Etkiler

ABCDE Protokolü Skehan et al Radiology 2000; 216:653–659

ABCDE Protokolü İlacı hızlı verme (respiratuvar arrest !!!) (titre et ve 1-2 dk’da ver) Ek doz için ilk dozun etkisini bekle Uygun sedoanaljezi sağladıysan ilave ilaç yapma Maksimum dozları önceden hesapla Antagonist ajanlarını (flumazenil&naloksan) hazırda tut Midazolam idame dozunda bir öncesinin yarısını uygula Skehan et al Radiology 2000; 216:653–659

Sütunlar işlem sayılarını göstermekte (y ekseni) x ekseninde etkin doz için gereken kombinasyon basamakları belirtilmekte.

İşlem Sonrası Taburcu Kriterleri Hst’ın işlem öncesi genel durumuna dönmesi Taburculuğun 1 s öncesine kadar antagonist Ø 20 dk içinde İV sedatif/analjezik Ø 60 dk içinde İM sedatif/analjezik Ø Devam eden bulantı/kusma Ø Belirgin kanama Ø Evine yollanacak hst’ın refakatçisiyle gönderilmesi

Teşekkürler