Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

PLAN Neden transplantasyon? Aday ? Zamanlama ? Tipi ? Öncesi değerlendirme ?

TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER TARİHSEL BİR BAKIŞ Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı İmmun reaksiyonun fark edilmesi İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954) Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

Nobel Tıp Ödülü (1990) Dr. Joseph E. Murray

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) DİYALİZ TRANSPLANTASYON

NEDEN TRANSPLANTASYON? Hasta sağkalımında avantaj1,2 Üremik komplikasyonlardan korunma3 Yaşam kalitesini iyileştirme3 Yıllık maliyet açısından avantaj4 1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-65 3P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-207 4USRDS 2002 yıllık veri raporu

n (bekleme listesi)>46000 n (kadavra nakli) >23000 1991-1996 n (bekleme listesi)>46000 n (kadavra nakli) >23000 N Engl J Med 1999;341:1725– 30.

TRANSPLANTASYON ADAYI? İleri evre kronik böbrek yetmezlikli, yaşam süresi-kalitesi transplantasyondan sonra uzayıp iyileşebilecek her hasta böbrek transplantasyonu adayıdır

Bekleme listesi Kadavradan transplantasyon USRDS 2002 yıllık veri raporu.

HD Hasta Sayısı PD Hasta Sayısı TND-2004

TÜRKİYE’ DE TRANSPLANTASYON TND-2004

84.1 11.6 3.3 TND-2004

Turkey

KONTRENDİKASYONLAR MUTLAK RELATİF Yüksek perioperatif risk Terminal karaciğer hastalığı Aktif enfeksiyon - HIV dahil Yaşam beklentisinin <2 yıl olması Aktif maligniteler Aktif psikoz Aktif madde bağımlılığı ABO uyumsuzluğu T hücre LCM + Kronik aktif hepatit Koroner arter hastalığı Aktif peptik ülser hastalığı Serebrovasküler hastalık Medikasyon uyumsuzluğu Aktif Hepatitis B infeksiyonu

NE ZAMAN TRANSPLANTASYON? Kronik böbrek hastalıklı her hasta renal replasman tedavileriyle ilgili olarak önceden bilgilendirilmelidir GFH 15-29 ml/dk olan her hasta aktif bir şekilde renal replasman tedavileri açısından hazırlanmalıdır1 Bekleme listesi için kabul gören sınır değer 20 ml/dk 2 Diyalizle izlenen hastalar ise mümkün olan en kısa zamanda transplantasyon için yönlendirilmelidir 1NKF. K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002;39:S65-S71. 2BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 1 2001;(suppl 2):3-95.

DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON Greft va hasta sağkalımları üzerine olumlu etkisinin az1,2 yada belirgin olduğu3 veya olmadığı4 da bildirilmiştir 1SM Katz ve ark. Transplantation 1991;51:351-355 2AG John ve ark. Transplantation 1998; 66:204-209 3Mange KC ve ark. New Engl J Med 2001;344:726-731 4FC Bertoux ve ark. Nephrol Dial Transplant 1996;11:41-43

Hasta Hasta Greft Greft Kadavra Preemp (n=3141) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=9937) Non-preemp (n=23781) Greft Greft Preemp (n=3141) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=9937) Non-preemp (n=23781) Kadavra Canlı (1995-1998) n>38000 (BL Kasiske ve ark. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358-1364)

Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi 1990-1999 (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi 1990-1999 (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde) Canlıdan böbrek transplantasyonlarının %25’i Kadavradan böbrek transplantasyonlarının %7-8’i United Network for Organ Sharing (UNOS) transplantasyon kayıtları preemptif yapılmayan böbrek transplantasyonuyla ilişkili faktörleri tanımlamak için yeterli değil Nefrolog izleminde olmak Potansiyel verici olarak eş varlığı Preemptif transplantasyon olasılığını arttırmaktadır FL Weng ve ark. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1050-1057.

TRANSPLANTASYONUN TİPİ? CANLIDAN AKRABA AKRABA DIŞI KADAVRADAN KALP ATIMI+ KALP ATIMI- Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

USRDS: 2005 yıllık veri raporu SDBY + (n>300000) Bekleme Listesi (n>60000) Böbrek Transplantasyonu (n=15999) USRDS: 2005 yıllık veri raporu

KADAVRA %27.9 CANLI %72.1 AKRABA %85.6 EŞ %12.9 AKRABA DIŞI %1.5 SDBY + (n>30000) Bekleme Listesi (n?) Böbrek Transplantasyonu (n=665) KADAVRA %27.9 CANLI %72.1 AKRABA %85.6 EŞ %12.9 AKRABA DIŞI %1.5 TND-2004

DONÖR TİPİ-GREFT SAĞKALIMI DW Gjertson, JM Cecka. Kidney Int 2000;58:491-99.

TRANSPLANTASYON EKİBİ İLETİŞİM TRANSPLANTASYON EKİBİ HASTA Nefrolog Cerrah İmmunolog Koordinatör Sosyal hizmet uzmanı Diyetisyen Diğerleri YÖNLENDİRİCİ HEMODİYALİZ MERKEZİ NEFROLOG

AMAÇ Cerrahi risk Transplantasyondan beklenen faydalar İmmunsupresyonun erken ve geç dönem risk AMAÇ

Değerlendirme süreci tedavi yöntemi olarak transplantasyonu akıla getirmekle başlar Düşük sosyoekonomik düzey Kadın cinsiyet Eğitim düzeyinin düşük olması Obezite Irk Kar amaçlı diyaliz ünitesince izlenmek GC Alexander ve ark. JAMA 1998; 280:1148-1152. SL Furth ve ark. Am J Transplantation 2003; 3:28-34. JZ Ayanian ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1661-1669. PP Garg ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1653-1660.

- - + + - + Diyaliz Transplantasyon Merkezine Yönlendirme Bilgilenme/Bilgilendirme - ADAY + + Potansiyel Engel ? İleri İnceleme - Kontrendikasyon - + Diyaliz Değerlendirmeye Devam BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

DEĞERLENDİRME LAB Tam kan sayımı, PT/PTT/INR Viral seroloji (Hep B-C,HIV,CMV, EBV), VDRL KC fonksiyon testleri Ca, P,PTH Serum biyokimyası ve açlık lipid profili EKG PA AC PPD İdrar kültürü Abd USG PSA (>60 yaş) VCUG İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME Kan grubu HLA tiplendirmesi Anti-HLA Ab LCM sCD30 PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME CERRAHİ DEĞERLENDİRME ANAMNEZ-FM Böbrek yetmezliği sebebi İnfeksiyonlar Önceki böbrek transplantasyonu ve diğer operasyonlar Kardiyovasküler risk Malignite sorgulaması Solunum sistemi Hepatobiliyer ve GIS değerlendirilmesi Gebelikler Dental değerlendirme Pelvik değerlendirme Ürolojik değerlendirme

İLERİ YAŞ - TRANSPLANTASYON Bekleme listelerindeki benzer yaşta ve benzer komorbid durumlara sahip hastalara göre transplantasyon yapılan hastalarda sağkalım avantajı vardır Kardiyovasküler hastalık ve malignite değerlendirilmesi Alloimmun yanıtın şiddetinin azalması immunsupresyonda düzenlemeleri gerektirebilir TND 2004 raporuna göre ülkemizde 65 yaş üstünde olup transplantasyon yapılmış hasta bulunmamaktadır JI Roodnat ve ark. Transplantation 1999;67:576-580 HU Meier-Kriesche ve ark. Kidney Int 2001;59:1539-1543 V Fabrizii ve ark. J Am Soc Nephrol 2004;15:1052-1060 G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

Obezite ve Transplantasyon Retrospektif değerlendirmede BKİ>36 kg/m2 olan hastalarda greft ve hasta sağkalımının olumsuz etkilendiği gösterilmiştir1 Çelişkili sonuçların bildirildiği çalışmalar2-3 Obezite tek başına bir kontrendikasyon değildir, operasyon öncesi ideal kiloya düşülmeye çalışılmalıdır 1HU Meier-Kriesche ve ark. Transplantation 2002;73:70-74 2L Halme ve ark. Transplant Int 1997;10:284-288 3S Yamamoto ve ark. Clin Transplant 1996;16:252-256

PRİMER RENAL HASTALIK Alport sendromu Polikistik böbrek hastalığı Kronik piyelonefrit Kronik interstisyel nefrit Primer hastalığın nüks ettiği durumlarda greft kaybı riski, nüks olmayanlara göre 1.9 kat artmaktadır Alıcı ve varsa canlı verici nüks ve greft kaybı olasılığı hakkında transplantasyon öncesinde bilgilendirilmelidir Nüks durumunda da sağkalım avantajının devam ettiği bilgisi de vurgulanmalıdır Primer hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi dışında hemen her hastalığın grefte nüks etme olasılığı vardır S Hariharan ve ark. Transplantation 1999;68:635-641. BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001; 1 (suppl 2):3-95.

PRİMER RENAL HASTALIK Hastalık %Nüks %Greft yetmezliği FSGS 20-30 40-50 IgA nefropatisi 20-40 6-33 MPGN Tip I 40 MPGN Tip II 80-90 10-20 Membranöz GN 50 (10 yılda) HUS/TTP 10-25 50 Anti-GBM Hastalığı Nadir Wegener Hastalığı 15-50 <10 SLE BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

PRİMER RENAL HASTALIK Hastalık %Nüks %Greft yetmezliği Oxalozis 90-100 KC transplantı? Sistinozis - Fabry hastalığı Histolojik %100 Nadir Alport:de novo anti GBM 3-4 Amiloidosis* 33 Değişken Diabetik nefropati (Tip 1) 100 Az Hafif zincir depo hastalığı* 50 30 Waldenström makroglobulinemisi 10-25 Mixed esansiyel kryoglobulinemi Sık BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE TRANSPLANTASYON 1998-2003 yılları arasında fonksiyone greftiyle ölen 10648 hastanın analizi: USRDS: 2005 yıllık veri raporu

İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler Malignitelere Bağlı Ölümler KVH’ ya Bağlı Ölümler İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler SVH’ ya Bağlı Ölümler Malignitelere Bağlı Ölümler TND-2004

KARDİYAK DEĞERLENDİRME Tüm alıcı adaylarında kardiyovasküler risk belirlenmelidir TRANSPLANTASYON JA de Lemos. J Am Soc Nephrol 1996;7:2044-2054

KARDİYAK DEĞERLENDİRME ASEMPTOMATİK HASTA Diyabetik Nefropati ≥ 45 yaş Koroner Angiyografi <45 yaş Diyabet öyküsü >25 yıl veya Sigara kullanımı >5 paket-yıl Anormal EKG bulgusu (ST-T değişiklikleri) KORONER ANGİYOGRAFİ JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

KARDİYAK DEĞERLENDİRME ASEMPTOMATİK HASTA Non-Diyabetik SDBY ≥50 yaş Myokard perfüzyon sintigrafisi <50 yaş Uzun süreli steroid kullanımı veya Uzun SDBY süresi Obezite Ailede erken kardiyak hastalık JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

MALİGNİTELER ve TRANSPLANTASYON Avrupa Kılavuzu ABD Kılavuzu Renal cell ca (insidental) - Basal cell ca Mesane ca (insitu) 1 yıl Serviks ca (insitu) 2 yıl ? Lenfoma Prostat 1-2 yıl Tiroid Testis Renal cell ca (semptom+) İnvaziv serviks ca 4-5 yıl İnvaziv mesane ca >5 yıl Kolon ca 0-5 yıl (evre?) Meme ca >3 yıl 2-5 yıl Malign melanom >2 yıl M Girndt ve H Köhler Transplantation 2005;80:5167-5170

İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON Kardiyovasküler hastalıkla birlikte en önemli mortalite nedenlerinden biridir Transplantasyon öncesi aktif viral, bakteriyel yada fungal infeksiyon araştırması gerekir KBB, ürogenital, diş, cilt, gastrointestinal, pulmoner…. gibi odaklar değerlendirilmeli Saptanan infeksiyon uygun şekilde tedavi edilmeli ve en az 30 günlük infeksiyonsuz bir dönemden emin olunmalıdır Transplantasyondan önce influenza, Hep B ve pnömokok aşıları uygulanabilir USRDS 2004 yıllık raporu - TND 2004 yıllık raporu M Zeier ve E Ritz Nephrol Dial Transplant 2002;17:552-556 T Kalble ve ark. European Urology 2005;47:156-166

İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON VDRL (latent sifiliz?) HBsAg, Anti HBs Anti-HCV CMV-EBV-VZV-HTLV 1-2 PPD testi Anti-HIV

Anti-HCV + HBS Ag + TND -2004

HEPATİT B ve TRANSPLANTASYON ANTİVİRAL TEDAVİ

HEPATİT C ve TRANSPLANTASYON (-)

ÜROLOJİK PROBLEMLER VCU +/- ürodinamik inceleme işeme disfonksiyonu mesane büyütme/replasmanı operasyonu piyelonefrit veya reflü öyküsü olan hastalarda yapılmalıdır Pretransplant nefrektomi polikistik böbrek hastalığında tekrarlayan, semptomatik kistlerle ilişkili komplikasyon durumunda önerilmektedir Edinsel kistik böbrek hastalığı pretransplant USG-BT tetkiki, gerekirse nefrektomi önerilir VUR ile birlikte tekrarlayan piyelonefrit atakları+taş varlığı durumu dışında transplantasyon öncesi nefrektominin yararı tartışmalıdır Nefrektomi yapıldıysa 6 haftalık bir bekleme süresi önerilmektedir

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve TRANSPLANTASYON Aktif peptik ülser hastalığı Transplantasyon öncesi kolesistektomi semptomatik veya öncesinde kolesistit öyküsü olan hastalarda önerilmektedir Semptomatik divertiküler hastalık ve kolonik polipler baryumlu grafi veya kolonoskopi ile değerlendirilmelidir G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

SOLUNUM SİSTEMİ ve TRANSPLANTASYON Evde oksijen tedavisi ihtiyacı olan hastalar Kontrolsüz astım hastaları Ciddi korpulmonale Ciddi kronik obstrüktif pulmoner hastalık/pulmoner fibrozis/restriktif akciğer hastalığı böbrek transplantasyonu için aday olunmaması gereken durumlardır G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME Kan grubu Doku grubu (HLA A, B,DR)1,2 Anti-HLA antikorları (Class I ve II)3 LCM sCD304,5 1JM Cecka ve ark. Clin Transplant 2001; 1-18 2Pj Held ve ark. N Engl J Med 1994;331:765-770 3R Kerman ve ark. Am J of Transplantation 2002;2(Suppl 3):258 4C Susal ve ark. Transplantation 2003;76:1231-1237 5S Sengul ve ark. Transplantation 2006;81:1216-1219

SONUÇ OLARAK İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için potansiyel bir aday olarak görülmeli Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar gözetilmeli Her aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler tartılarak karar verilmeli