Onkolojik girişimsel radyoloji: HCC Perkütan Ablasyonlar Devrim AKINCI Hacettepe Radyoloji

HCC- Perkütan Ablasyonlar Neden lokal ablasyon? BCLC- HCC sınıflaması Ablasyon yöntemleri RFA-PEİ ve RFA-cerrahi karşılaştırma Rekürrens ve kombine tedavi Sonuç

HCC – Neden lokal ablasyon? HCC’de en iyi sonuçlar İyi seçilmiş hastalarda rezeksiyon ve transplantasyon 5 yıllık yaşam % 60-80 ~ % 20’sinde cerrahi mümkün Yetersiz hepatik rezerv Çok sayıda lezyon Rezektabl olmayan lokalizasyon, boyut Eşlik eden hastalıklar Organ bağışı problemi

Perkütan Ablasyon Yöntemleri Radyofrekans Ablasyon Perkütan Etanol İnjeksiyonu Mikrodalga Ablasyon Lazer Ablasyon Kryoablasyon İrreversibl Elektroporasyon

İşlem Öncesi Değerlendirme US, BT, MRG Sayı, boyut, lokalizasyon, vasküler yapılar, safra yolları-bağırsak-diyafram-kalp ilişkisi <3 cm, kritik yapılara uzak, intraparankimal lezyonlar ideal

Radyofrekans Ablasyon Pedlerle oluşturulan elektriksel devre Jeneratörden gönderilen alternatif akım iyonik ajitasyona, ısı oluşumuna ve koagülasyon nekrozuna neden olur Komplet ablasyon %90-95 (özellikle <3 cm) 3-5 cm: % 70 5 yıllık yaşam % 40-70 Lencioni R, Radiology 2012

55y, e, HCC

65 Y, E, HCC, intraop. RFA

Perkütan Etanol İnjeksiyonu (PEİ) Protein denatürasyonu, selüler dehidratasyon, küçük damarlarda kimyasal oklüzyon ile koagülasyon nekrozu Komplet ablasyon <2 cm %90 2-3 cm %70 3-5 cm %50 İntratümöral septa ve kapsüle etanol difüzyonu yok 3 cm üzeri ~%40 rekürrens Erken evre HCC’de 5 yıllık yaşam % 47-53 Düşük maliyet Lencioni R, Hepatology 2010 Livraghi T, Radiology 1995

62y, e, HCC

Mikrodalga (MW) Ablasyon Elektromanyetik spektrumda RF’in üstünde yer alır (daha yüksek frekans ve enerji) MW ile daha uzak moleküller uyarılır (RFA’a göre) Daha geniş ablasyon alanı Daha hızlı ablasyon ‘Heat sink’ daha az problem Daha az ağrı Pedler yok Sonuçlar RFA ile benzer Shibata T, Radiology 2002

MedWaves 902-928MHz Covidien 915 MHz Neuwave 2.45 GHz

Lazer Ablasyon Absorbe edilen ışığın ısıya dönüşümü ile koagülasyon nekrozu %80-90 komplet ablasyon <3 cm lezyonlarda daha başarılı Pacella CM, AJR 2012

Kryoablasyon Yüksek basınçta depolanan argon gazı proba regülatör aracılığı ile gönderilir 2 kez donma (10 dk-argon- -100 °C)-erime (8 dk-Helyum-12-20 °C) siklusu ve nekroz Ablasyon zonu –ice ball işlem sırasında net izlenir Kanama riski daha fazla SIR 2008 Shimizu T, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

RFA vs Kryoablasyon Huang YZ et al. RFA vs cryosurgery for HCC: a meta analysis. Hepatogastroenterology 2013 483 hasta (180 RFA, 253 kryo) RFA daha üstün Komplikasyon ve lokal rekürrens Mortalitede fark yok

İrreversibl Elektroporasyon (IRE) Elektroporasyon (non termal-yüksek voltaj-1500 V) ile hücre membran permeabilitesi artırılır Hücre membranında porlar oluşturulur Hücresel hemostazın bozulmasıyla apopitoz ve hücresel ölüm gerçekleşir Ablasyona uğramış doku makrofajlar tarafından haftalar içinde uzaklaştırılır Doğal hücre ölümünü taklit eder

IRE Avantajları Heat sink yok Kollajen içeren yapılar etkilenmez kritik yapılar korunur (vasküler yapılar, safra yolları, mide-bağırsak) Dezavantajları Genel anestezi, kas relaksasyonu, verilen enerji ile kalp senkronizasyonu gerekli Maliyet

2. hf Thomson KR, Angiodynamics

IRE-HCC Cheung W, et al. Technol Cancer Res Treat 2013 Rezektabl ve yerleşimi RF için uygun olmayan 11 hastada 18 HCC 1-6 cm 13 lezyonda (%72) tam ablasyon ≤ 3cm lezyonlarda %93 tam ablasyon (13/14) Kritik yerleşime rağmen major komplikasyon yok

RFA-PEİ Karşılaştırma 5’i randomize 6 çalışma RFA ile daha az seans Rekürrens oranları daha az (peritümöral ablasyon) %2-18 vs %11-45 Yaşam süreleri tartışmalı <2 cm lezyonlarda fark yok >2 cm RFA üstün %10-15 RFA teknik olarak mümkün değil: PEİ Germani G, Journal of Heptology 2010 EASL-EORTC, Journal of Heptology 2012

RFA –Cerrahi Karşılaştırma 4 randomize çalışma Chen MS, Annals of Surgery 2006 71 RF, 90 cer., tek, ≤5 cm HCC 1-4 yıl yaşam süreleri benzer <3 cm. ve 3-5 cm. benzer Feng K, Journal of Hepatology 2012 84 RF, 84 cer., ≤4 cm HCC Cerrahide rekürrenssiz yaşam süreleri daha iyi Lu MD, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006 51 RF/MWA, 54 cer., < 5cm tek veya ≤ 3 cm 3 HCC 1-3 yıl yaşam süreleri benzer

RFA –Cerrahi Karşılaştırma Huang J, Annals of Surgery 2010 115 RF, 115 cer., ≤5 cm HCC Rezeksiyon daha üstün(<3 cm lezyonlar dahil) Ort. yaşam süresi (1-5 yıl) RF: %86, %76, %69, %66, %54 Cer.: %98, %96, %92, %82, %75 Rekürrens (%69 vs %52) Takip edilemeyen hasta sayısı cerrahide fazla (%15 vs %6)

RFA –Cerrahi Karşılaştırma Pompili M, Journal of Hepatology, 2013 Retrospektif, 246 cer., 298 RF, ≤3 cm tek HCC 1,3,4 yıllık yaşam süreleri 2 ve 3 cm’de benzer Lokal rekürrens RF’da fazla (% 0.4 vs 20) RF, PEİ, TAKE

HCC-Rekürrens Cerrahi sonrası 5 yıl kümülatif rekürrens ~%70 RFA ile <3 cm komplet ablasyon sonrası lokal %20-25 Boyut (<3 cm) ve yerleşim Lokal olmayan intrahepatik rekürrens cer. %42 ve RF %34 Park W, Hepatology Research 2013 Pompili M, Journal of Hepatology 2013

HCC-Kombine Tedaviler 3-5 cm HCC’de perkütan ablasyon yöntemlerinin etkinliğini artırmak TAKE ile hepatik arter akımı ve heat sink azalır Antikanser ajanların etkisi hipertermi ile artar RFA/MWA + TAKE ≤3 cm, sadece RF ve RF+TAKE: fark yok 3-5 cm, RF+TAKE’de daha geniş ablasyon alanı yaşam süreleri ve rekürrens oranları daha iyi Peng ZW, Oncology 2013

60 y,K, HCC, RF+TAKE

TAKE+ MWA Dr. O. Ozkan

Komplikasyonlar Mortalite: %0.3 Majör komplikasyon: %2.2 Kanama Neoplastik ekilme İntrahepatik apse İntestinal perforasyon Minör komplikasyon %5 Livraghi T et al Radiology 2002

Sonuç Stage 0, < 2cm Komplet ablasyon %97 5 yıllık yaşam %70 Perivasküler ve subkapsüler olmayan lezyonlarda ilk seçenek olabilir Stage A, <3 cm 5 yıllık yaşam %60-70 RF, PEİ’dan daha üstün Cerrahi ile karşılaştırmalar tartışmalı Stage B, 3-5 cm Kombine tedavi MW, IRE gibi yeni yöntemler de kullanımda Düşük komplikasyon oranları, maliyeti ve tekrarlanabilir olması gibi avantajları ile etkin ve güvenli tedavi yöntemleri

Teşekkürler….