Ventilasyon Modları Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD İZMİR

Mekanik Ventilasyonun Klinik Amaçları Akc. Gaz değişiminin desteklenmesi Alveoler ventilasyonun, PaCO2 ve pH’ın normalize edilmesi Arterial oksijenizasyonun hedeflenen değerlere ( PaO2: 60 mmHg, SaO2: %90 ) getirilmesi. Akciğer volümünün arttırılması Atelektatik alanların açılması Akciğer kompliansının iyileştirilmesi

KLİNİK HEDEFLER Hipokseminin düzeltilmesi Akut respiratuvar asidozun düzeltilmesi Solunum distresinin giderilmesi Atelektazi oluşumuna engel olmak varsa atelektatik alanların açılmasını sağlamak Solunum kaslarının yorulmasına engel olmak Oksijen tüketiminin azaltılması Toraks deformitesi ve travmalarında göğüs duvarının stabilitesinin sağlanması

Mekanik Ventilasyonla ilişkili sorunlar Hemodinamik etkiler Ventilatörle ilişkili Akc hasarı Oksijen toksisitesi Ventilatörle ilişkili pnömoni Hastanın huzursuzluğu veya ventilatör ile uyumsuzluk Aşırı sedasyon gereksinimi

Mekanik Ventilasyonda Hedefler Yeterli gaz değişiminin sağlanması Solunum işinin azaltılması Ventilation goals are Akciğer hasarından kaçınılması - Low lung pressure and High PEEP Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846 Amato, NEJM 1998; 338:347-354 “Minimizing cyclic parenchymal stretch”

MOD Nedir? Mekanik Ventilasyon pratiğinde inspirasyonun başlama şekli genel olarak MOD olarak isimlendirilir. Kontrollü Mod ( Kontrollü ventilasyon ) Asiste Mod ( Asiste ventilasyon )

Kontrollü ventilasyon Açık döngü ( open- loop ) Kapalı döngü ( closed- loop )

GELENEKSEL ALTERNATİF YÖNTEMLER PRVC *VS CMV AV APRV *P aug A/C Ventilasyon IMV, SIMV MMV CPAP PSV ALTERNATİF YÖNTEMLER PRVC *VS APRV *P aug BİPAP * DuoPAP PAV *ASV HFJV IRV ILV Kontrollü Hipoventilasyon ( Permissive Hipercapni) Parsiyel Likit Ventilasyon ( Perfluorakarbonlar ) İnhale Nitrik Oksit (NO) ile MV Açık Akciğer Stratejisi

Yeni modlar? AutoFlow VAPS CPAP SIMV PAV BIPAP DuoPAP Auto Mode ASB APRV ASB SPONT VS What about new modes? There are so many modes of ventilation out there that it can get a bit confusing. The same mode can even have a different name depending on which manufacture your talking about. MMV PLV PRVC PS CMV PCV APV VCV ASV 11 12 5 5 5 5 5

Asiste ventilasyon modları Basınç sabit Asiste Ventilasyon Volüm sabit Asiste Ventilasyon PC PS BiPAP/BiLevel/ DuoPAP APRV Volume Asst/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow/ APV VS VAPS/ Pres Aug PAV? ASV 18 17 6 6 6 6 6

Kapalı döngü ( closed- loop ) modlar 1. Mandatory ( minimum ) minute ventilasyon ( zorunlu/minimum dakika ventilasyonu ( MMV ) 2. Basınç hedefli ( kontrollü ) ve her solukta volüm garantili ventilasyon a. Pressure augmentation ( Paug) (Basınç arttırımı ) b.Volume assured pressure support ( VAPS ) Volüm garantili basınç desteği 3. Basınç hedefli ( kontrollü ) ve belli bir periyodda/ birden fazla solukta volüm garantili ventilasyon a.Pressure regulated volume control (basınç ayarlı volüm kontrol) ( PRVC ) b. Volume support ( Volüm desteği ) ( VS ) c. Autoflow 4. Proportional assist ventilation ( PAV ) ( Orantılı yardımlı ventilasyon ) 5. Adaptive Support Ventilation ( ASV ) ( Uyumlu Destek Ventilasyonu )

Kapalı döngü modların özellikleri Her hastaya uygulanabilmeli Ventilasyon tedavisinin herhangi bir safhasında ( kontollü ve asiste ventilasyon ) uygulanabilmeli Kullanımı kolay, kullanıcının ayarlayacağı parametre sayısı az olmalı, Kullanıcı tarafından ayarlanacak parametreler fizyolojik hedefler ve kapalı döngü sisteminin çalışma limitleri olmalı, Hastanın solunum sistemi fonksiyonu her solukta monitorize edilmeli ve otomatik olarak analiz edilmeli, Sistem monitorize ettiği parametrelerdeki değişikliklere göre kullanıcı tarafından ayarlanılan fizyolojik hedefleri de gözeterek mekanik desteğe ait özellikleri her solukta ve otomatik olarak değiştirebilmelidir.

Kapalı döngü kontrolü için metodlar Soluklar arası ( inter-breath ) bir önceki solukta monitorize edilen parametreye göre takip eden soluklarda değişiklik yapmak Soluk içi ( intra-breath ) soluk verilirken monitorize edilen parametrelere göre soluğun ayarlanmasıdır.

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Esteban 1992 Esteban 1996 Esteban 1998 Asist kontrol % 55 % 47 % 53 PCV % 1 - % 5 SIMV % 26 % 6 % 8 SIMV + PS % 25 % 15 PS % 4

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Türkiye’de 13 YB (2003) 69 ARDS hastası PCV 26 (37.7 %) VCV 19 (27.5 %) PRVC 13 (18.8 %) SIMV ± PS 8 (11.5 %) BIPAP 2 (2.9 %) CPAP 1 (1.4 %)

Ventilasyon Modları Ventilasyon modları genel olarak Göğüs içinde oluşan basınç şekline Pozitif basınçlı ventilasyon Negatif basınçlı ventilasyon Hasta ventilatör bağlantısına Noninvazif ventilasyon İnvazif ventilasyon İnspirasyon akımının başlama şekline İnspirasyon akımının hedefine İnspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline göre isimlendirilir

Noninvazif Ventilasyon Avantajları İntübasyona bağlı komplikasyonlar   MV süresi ve  yatış  Mortalite Hasta konforu Sedasyon gereksinimi  Aralıklı kullanım Kontrendikasyonları CPR uygulaması Solunum arresti Ciddi hemodinamik bozukluk GKS< 8 Status astmatikus Status epileptikus İki yada daha çok organ yetersizliği Trakeostomi/yüz deformitesi olan hastalar Oronazal/üst GİS cerrahisi, üst GİS kanaması Dolaşım şoku

İnspirasyon Akımının Başlama Şekline Göre Ventilasyon Modları İnspirasyonu ventilatör başlatır Zaman tetikli (Kontrole ventilasyon) Volüm kontrole Basınç kontrole İnspirasyonu hasta başlatır Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon) Asist kontrole ventilasyon Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç destekli ventilasyon (PSV) Spontan ventilasyon CPAP, BIPAP

İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar Hasta tetiklemeli Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV) Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) Hasta tetiklemeli

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre ventilasyon modları Basınç hedefli Basınç kontrole ventilasyon Basınç asist kontrole ventilasyon Basınç kontrollü SIMV Volüm hedefli Volüm kontrole ventilasyon Volüm asist kontrole ventilasyon Volüm kontrollü SIMV

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Modlar Basınç hedefli Volüm hedefli İnspirasyon akım hızı sabit, İnspirasyon akım şekli kare, Tidal volüm sabit, Basınç değişkendir Basınç hedefli İnspirasyon akım hızı değişken, İnspirasyon akım şekli yavaşlayan akım, Tidal volüm değişken, Hava yolu basınçları sabit

Kontrole Ventilasyon Endikasyonları Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS) Hemodinamik instabilite Kompleks yaralanmaları olan hastalar Kas gevşetici uygulanan hastalar

Kontrole Ventilasyonda Sorunlar Sedasyon ve paralizi gereksinimi Diyafram kas gücünde azalma Uzayan YB ve MV süresi Nozokomial enfeksiyonlarda artış Derin Ven Trombozu insidansında artış

Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV) Volüm Ayarlı CMV Tidal volüm, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I / E oranı ayarlanır. Hastanın; Hava yolu rezistansı, komplians ve basınçları değişse bile set edilen VT hastaya verilir. Basınç sınırlama ayarı varsa; Hava yolu basıncı set edilen değerlerin üzerine çıktığında VT tamamı verilmemiş olsa bile ekspiratuar periyoda geçilir.

Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV) Basınç ayarlı CMV Hedeflenen Hava yolu basıncı, Frekans, I /E oranı İnspiratuar plato süresi ayarlanır. Hastaya verilen VT ; Set edilen basınç limiti, solunum sistemi rezistansı ve kompliansın fonksiyonu olarak kendiliğinden ortaya çıkar. Akım hızı ve akım paterni ayarlanmaz.

Yardımlı Ventilasyon Endikasyonları Solunum işi ventilatör ile hasta arasında paylaştırılır KOAH Modere solunum yetersizlikleri Ventilatörden ayırma süreci

Yardımlı Ventilasyonda Sorunlar Hasta ventilatör senkronizasyonu Yeterli alveol ventilasyonu hastanın çabasına bağlıdır

Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (IMV) Spontan solunum + Kontrollü Mekanik Solunum Vt, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I/E oranı Mekanik Ventilasyonlar arasında hasta istediği kadar spontan solunum yapabilir Spontan solunumlarla Mekanik solunumların uyumsuzluğu

Senkronize Aralıklı Solunum ( SIMV) Volüm ayarlı ve Basınç ayarlı olarak uygulanabilir Tidal volüm,akım hızı ve /veya frekansı, Triger duyarlılığı, kontrollü solunum hızı ve duyarlılığı önceden belirlenir. Spontan solunum desteklenir Spontan solunum yoksa bu soluklar mekanik olarak verilir Tetikleme Frekans Ekspiratuvar

Sürekli Pozitif havayolu Basıncı ( CPAP ) Tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif hava yolu basıncı oluşturulması esasına dayanır.

Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı ( CPAP) Devamlı Akım MV: 2-3 katı taze gaz akımı, esnek bir rezervuar, Bir ekspirasyon valvi ( PEEP valve ) ile T veya Y parçası ile uygulanabilir FLOW TETİKLEMELİ 5-20L/dak. Bazal gaz akımı gelir İnspirasyon ile akımdaki azalma algılanarak hasta ile senkronizasyon sağlanır. BASINÇ TETİKLEMELİ İnspirasyon akımı bir tetik valvinin ( basınç ) uyarılışı ile aktive olur PSV ile kombine edilebilir

İSTEM - POZİTİF HAVAYOLU BASINCI ( DPAP ) DPAP hastanın hava yolu değişikliklerini yanıtlayan Kritik hava akımı azalmasına veya azalmış solunum eforuna yanıt veren bir moddur.

Pressure Support Ventilasyon (PSV) Basınç ayarlı akım siklik bir solunum modudur İnspirasyonda hava yollarına sabit bir basınç uygulanır, İnspiryum belli bir akım hızına ( %25) ulaşınca sonlanır. Basınç destek seviyesi Tetikleme hassasiyeti düzeyi ayarlanır Azalan paternde ve hastanın solunum gayreti ile uyumlu bir gaz akımı solunum yollarına uygulanır. Basınç Akım -0.5 - -1.5 cmH2O 1 - 3 L / dak.

Yeni Ventilasyon Modları Volume Assured Pressure Support (VAPS) Volume Support (VS) Pressure Regulated Volume Control (PRVC ) Proportional Assited Ventilation (PAV) Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) Duo Positive Airway Pressure ( DuoPAP ) Airway Pressure Release Ventilation ( APRV ) Adaptive Pressure Ventilation ( APV ) Adaptive Support Ventilation ( ASV )

Volume Assured Pressure Support (VAPS) Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm geri bildirim ( feedback ) kontrol sağlar.Basınç esaslı A/C veya SIMV sırasında kullanılabilir Esas mod ile ilgili ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Basınç kontrol, Basınç destek PEEP FiO2 Tetik (istenirse) Minimum tidal volüm İnspirasyon pause ve basınç düzeyi Alarm ayarları VAPS ile ilgili olarak Solunum frekansı Tepe inspirasyon akım hızı ( pik flow ) Hedeflenen kadar veya fazla VT’lerde inspiasyondan/ekspirasyona geçişteki akm sikling seviyesidir. Bu seviye

Volume Assured Pressure Support (VAPS)

Volüm desteği-Volume Support (VS) Hasta tetiklemeli, basınç limitli, akım sikluslu (pik akımın %5’i ) volüm garantisi sağlayan basınç destekli ventilasyon (PSV ) bir dual moddur. Ancak PSV den farklı olarak her solukta VT ölçümü yapılarak hedeflenen VT ile kıyaslanmakta ve aktuel VT’nin daha fazla olduğu durumda bir sonraki solukta uygulanan inspiratuvar basınç ve VT’yi azaltmaktadır. * Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim (feedback) sağlar. Hasta apneik olursa PRVC moduna geçer. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm (dakika ventilasyonu) Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) FiO2 PEEP Solunum hızı Tetik

Volume Support (VS)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC) Hasta veya zaman tetiklemeli, basınç limitli, zaman sikluslu, istenilen volümün verilmesini sağlamak için basınç seviyesi ayarlamalı bir dual moddur. Volüm garantisi dışındaki özellikleri basınç kontrollü SIMV gibidir. Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback kontrol sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm-dakika ventilasyonu Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) Solunum hızı ve inspirasyon süresi FiO2 PEEP Tetik (istenirse)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)

Ventilatörün ürettiği basınç Orantılı Yardımcı ventilasyon ( PAV) Basınç, Akım ve Volüm sunumunun hastanın spontan eforuna orantılı olduğu yeni bir MOD’dur Ventilatörün ürettiği basınç Hastanın eforu ile istenen basınç ve Volüm miktarına göre+feedback Hastalara kendi solunum ritmlerini kontrol olanağı verilir Flow (FA ) Volüm asist (VA) Total assist (% ) PEEP FiO2

“Biphasic Positive Airway Pressure” BIPAP

Duo positive airway pressure (DuoPAP ) Airway pressure release ventilation (APRV) Bu modlar iki alternatif seviyede CPAP ile spontan solunumu desteklemeye yarayan benzer basınç modlarıdır. Ventilatör otomatik olarak operatörün seçtiği iki seçenekten ( pozitif hava yolu basıncı veya CPAP ( P high ve low ) biri ile solunumu destekler Her iki mod zorunlu ve spontan solunuma izin verir

“Airway Pressure Release Ventilation” (APRV)

DuoPAP Ventilasyonun tanımı Spontaneous Breaths Synchronized Transitions PHIGH Spontaneous Breaths P PLOW/PEEP/CPAP Clock Transition T PHIGH PHIGH + PS P T PLOW PLOW + Psupport

Airway Pressure-Release Ventilation ( APRV ) CPAP gibi alveoler ventilasyon oluşturur Spontan solunuma respiratuvar sıklus sırasında herhangi bir dönemde izin verir Yüksek hava yolu basıncına bağlı hasarları minimalize eder ?? Sedasyon ihtiyacını azaltır ?? APRV BIPAP’a benzer ; I:E oranı değişmemiştir; Faz değişiklikleri hasta ile senkronizedir

Synchronized Transition APRV nin şekli Spontaneous Breath * Synchronized Transition † * † PHIGH P PLOW T

Klinik avantajları Akciğer volümünün düşük PIP ile idamesi sağlanır, ve yüksek FRC , MAP ( CPAP w/gevşeme ) gibidir Yüksek kardiyak indeks, V/Q iyileşme , yüksek DO2, küçük ölü boşluk (intratorasik pompa) Putensen, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 159 Bonn, Germany Belirgin parankimal volüm değişikliklerinden korur * Spontan soluklar Paw cmH2O 40 * * * * * * 20 -10 2 4 6 8 10 12s 100 Flow 60 60 -100

APRV Basınç ve C02 iyileştirme Üst basınç ; MAP’ı ve oksijenizasyonu iyileştirmek amacıyla akciğerleri koruyacak peak alveolar basınçları dikkate alınarak ayarlanır PaCO2 yi azaltmak için solunum frekansı arttırılır fakat gevşeme zamanı korunur, PS, PEEP’in üzerinde ayarlanır, WOB azalır, ve Vt artar PEEP seviyesi solunum işi ile ilişkili olarak azaltılır Basınç desteği eklenmesi Paw cmH2O 40 Gevşeme sayısında atma 20 0.6 sec -10 2 4 6 8 10 12s 100 60 Flow 60 -100

APRV ile spontan solunumun ARDS’de klinik yararları Spontan APRV with spontaneous breathing showed a decrease in V/Q mismatch that increased over time Sydow, Am J Respir Crit Care Med, 1994:149 Spontaneous breaths in APRV as small as 70-150 ml in adults improved oxygenation and CO2 removal Hormann, Acta Anesthesiol Scand Suppl, 1997:111 Similar oxygenation at lower peak alveolar pressures and improved cardiovascular function - too many papers to quote more literature on APRV than any other new mode of ventilation

Spontan solunumun iki PEEP seviyesinde klinik avantajları Sedasyonda azalma Sedasyon, hasta / ventilatör uyumsuzluğunda minimal düzeyde olmalı Düşük sedasyona bağlı olarak, Organ fonksiyonları ile daha az etkileşim, Sedasyonun maskelediği komplikasyonları tanımada kolaylık, hastanın erken mobilize olması Aktif öksürük sekresyonların atılmasını kolaylaştırır

Spontaneous Breathing During Ventilation-Perfusion Distributions in Patients with ARDS 24 hastada mekanik ventilasyon sırasında spontan solunumun etkisi araştırılmış; PS ile PCV (w/o spontan solunum ) ve PCV (w/ spontan solunum ) aynı ortalama basınç değerleri , APRV kullanılmışsa Uzun I-zamanı ve düşük peak basıncı Spontan solunumun üst basınç seviyesine etkisi ile Yüksek CI V/Q düzelme DO2 daha yüksek Daha az ölü boşluk Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48

Spontaneous Breathing During Ventilation-Perfusion Distributions in Patients with ARDS Komplians ve gaz değişiminde iyileşme ; PEEP LIP’in üzerinde, üst basınç UIP’nin altında Bu nedenle spontan solunum komplians kurvesinde oldukça etkilidir. Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48

APRV Klinik Uygulama Klavuzu APRV sadece erken faz ARDS (<24hrs) gibi restriktif hastalarda Yüksek komplianslı ve yavaş zaman konstant obstrüktif hastalarda kolayca belirgin air-traping gelişir CPAP’a erken başlayıp APRV’ye geçilerek CO2 klirensinin iyileşmesi ve WOB’un azalması sağlanır Üst basınç zamanı, yüksek seviyeli CPAP olarak düşünülür CO2 uzaklaştırma manevrası aynıdır

Adaptive Pressure Ventilation (APV ) Basınç esasına göre çalışan modların üzerine ( P-A/C, P-CMV,P-SIMV) eklenen moddur. Uygulamacı basınç kontrollü moddaki tüm ayarları yapar. Tek istisna inspiratuvar basınç ayarı yerine hedeflenen tidal volümü ayarlar Ventilatör ayar öncesi basınçla veya bu mevcut değilse enaz +5cmH2O PEEP olacak bir basınçla bir ventilasyon yaptırır. Elde edilen basınç-volüm diyagramı değerlendirir Elde edilen volüm hedeflenenden az/çok ise takip eden soluklarda uygulanan basınçları 2 cmH2O’luk kademelerle azaltıp/arttırarak hedef volümü sağlayacak ideal basıncı uygulamaya başlar. Basınç alşt sınırı +5cmH2O PEEP , üst sınır ayarlanan üst basınç alarm limitinin 10 cmH2O altındadır.

Adaptive Support Ventilation (ASV ) MMV nin ; hızlı yüzeysel solunum, dikkatsiz PEEP oluşumu, aşırı ölü boşluk ventilasyonu, karmaşık kullanışa göre dikkatsiz yanlış kullanıcı ayarlarını azaltmak için geliştirilen, operatörce-önceden ayarlanmış, hastanın aktivitesinden bağımsız minimum dakika ventilasyonu sağlar. Hedef solunum modeli( Vt ve oran ) Otis denklemi ile hesaplanır. ASV klinikçiden gelen emirleri uygular, klinikçi emri değiştirebilir.

ASV nedir? Amaç : Basit kullanım PCV CMV Modlar SIMV PSV Geleneksel PCV CMV Modlar SIMV PSV Psup Tp Vt Rate Ti Pinsp Te @ That’s quite a challenge... Because with conventional ventilation, you have any number of modes and controls to manage the shape and characteristics of the breath. Talking about modes, here we have: PCV (Pressure Controlled Ventilation) CMV (Controlled Mandatory Ventilation) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) PSV (Pressure Support Ventilation) And so on. And then we have the controls: Pressure support, ? Tidal Volume, Rate, Inspiratory Time, Inspiratory Pressure, etc And of course, PEEP and FiO2 (Fractionally Inspired Oxygen) So how do you turn all this into just one mode (ASV) with three controls? [Click: Next slide.] Kontrol düğmeleri PEEP FiO2

ASV nedir? PCV CMV SIMV PSV Kontrol düğmeleri Geleneksel ASV Amaç : Basit kullanım Geleneksel ASV PCV CMV SIMV PSV Psup Tp Vt Rate Ti Pinsp Te @ Well, to start, these modes become ASV. So you can think of ASV as being one, very flexible mode that includes the functions of CMV, SIMV, PCV, and PSV. Or you can think of ASV as switching between CMV, SIMV, PCV and PSV. It doesn’t really matter how you think of it. [Click: Next slide.] Kontrol düğmeleri PEEP FiO2

ASV nedir? PCV CMV SIMV PSV ASV Amaç : Basit kullanım Geleneksel Psup Tp Vt Rate Ti Pinsp Te @ What about the three controls? The first two were easy: PEEP – so that you can keep alveoli open (or recruited) throughout all stages of inspiration and exhalation. And Fractionally-inspired oxygen. These two knobs control patient oxygenation. But the third knob was more of a challenge. The third knob had to manage ventilation: rate, tidal volume, pressure support and so on. [Click: Next slide.] PEEP FiO2

ASV nedir? PCV CMV SIMV PSV ASV Amaç : Basit kullanım Geleneksel Psup Tp Vt Rate Ti Pinsp Te @ It was decided that the third knob would be Minute Volume: the volume of gas delivered to the patient every minute. So there we have it: One mode. And three controls. Three knob ventilation. The first design goal. Absolute simplicity to use. [Click: Next slide.] PEEP FiO2

ASV’yi nasıl uygularım? Monitorize et You ASV Minute volume Safe frame Optimal breath pattern Adjustment % dakika volümü 1 3 Monitors [Point out to the audience that the operator is doing nothing!] At 3, ASV monitors a very wide range of patient parameters, so as to determine exactly how the patient is responding to treatment. And you still do nothing. [Click: Next slide] Ventilates 2 İdeal vücut ağırlığı

Başlangıç ayarları PBW : boy/cins %MV : 100% PEEP: mutad FiO2 : PaO2 ‘göre Trigg insp: - 2 l/mn Rise time: 25 ms ETS: 40% Our goal this morning is to use waveforms (that are available on the sceen) to understand respiratory mechanics at the bedside and then to see how we can use it to adapt setting to the patient in order to improve the efficacy or the treatment and to avoid adverse effects.

Dakika ventilasyonun ayarlanması 100 %MV=100 ml/Kg/mn: normal dakika ventilasyonu Hedeflenen PaCO2’a göre arttır Nörotravma, yüksek ICB : 35 -38 mmHg KOAH : Asidozun düzeltilmesi ARDS : normokapni eğer Pplat< 30 cmH2O Diğer : normokapni Yüksek %MV’nin manası Ventilasyon/perfusyon oranının bozulması Our goal this morning is to use waveforms (that are available on the sceen) to understand respiratory mechanics at the bedside and then to see how we can use it to adapt setting to the patient in order to improve the efficacy or the treatment and to avoid adverse effects.

Ayarlama Değiştirme PaCO2’ye göre %10 Senkronizasyonu sağlar arttır/azalt Senkronizasyonu sağlar Our goal this morning is to use waveforms (that are available on the sceen) to understand respiratory mechanics at the bedside and then to see how we can use it to adapt setting to the patient in order to improve the efficacy or the treatment and to avoid adverse effects. PaO2, P/V kurve göre…

ASV’yi nasıl uygularım? 3-kontrol düğmeli ventilasyon Ventilasyon – CO2 nin atılması Oksijenizasyon Oksijenizasyon – P/V kullan Of course, you can do more than that if you want to. We talked before about ASV offering 3-knob ventilation. Here are the three knobs: %MinVol (Percentage Minute Volume). You use this to set ventilation – removal of CO2 from the patient. PEEP/CPAP. You use this to set oxygenation. Oxygen (Fractionally-inspired oxygen, or FiO2.) You use this to set oxygenation. These knobs are always available on screen when ASV is running, and you can adjust them at any time. And of course, the best way to set PEEP/CPAP is with the P/V Tool. [Presenter: Try to sell P/V Tool at this point.] [Click: Next slide.]

ASV’yi nasıl uygularım? İnce ayar Basınç rampası Flow trigger And here we have settings that you can use, optionally, to help synchronize patient and ventilator: P-ramp (Pressure ramp.) [PRESENTER: Time required for inspiratory pressure to rise to the set (target) pressure.] ETS (Expiratory Trigger Sensitivity.) [PRESENTER: The percent of peak inspiratory flow at which the ventilator cycles from inspiration to exhalation.] Flowtrigger [PRESENTER: The patient’s inspiratory flow that triggers the ventilator to deliver a breath.] Notice that there is very little new to learn on this screen. PEEP/CPAP and Oxygen (or FiO2) are standards controls – nothing new. You use these to control oxygenation. The three fine-tuning controls are standard – nothing new. You can use these to adjust the waveform. The only new controls, specific to ASV, are Body Weight and Percentage Minute Volume – for controlling ventilation, and the removal of CO2. The only control you MUST set is body weight. All other control settings are optional. So, in an emergency situation, or with an inexperienced operator, it’s: Intubate Set body weight (just once, remember) Ventilate It’s really that simple. [Click: Next slide.] İnce ayar Ekspirasyon triger sensitivitesi

ASV’yi nasıl uygularım? Emniyet alanı/çerçevesi ASV displays this safe frame on its main ventilation window. The position and size of the frame can vary, according to the condition and the needs of the patient. More about that later. [Click: Next slide.]

İkinci fikir Tidal Volum Solunum sayısı KOAH, astım, amfizem 500 1000 1500 2000 20 40 60 Tidal Volum Solunum sayısı DkVol (l/dk) KOAH, astım, amfizem ARDS, fibrozis, pnömoni These are lungs and airway that cannot manage a high respiration rate, such as found in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, asthma or emphysema. So then, as well as everything else, ASV is a diagnostic tool as well. And what is the critical advantage of a diagnostic tool to give a second opinion?

Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda(ARDS ) Mekanik Ventilasyon Akciğer koruyucu ventilasyon Tidal volüm 6 -8 ml/kg Plato basınçları < 30 cmH2O Yüksek PEEP Açma “Recruitment” manevraları Yavaş akım hızları (Ters oranlı ventilasyon)

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Ventilasyon Noninvazif ventilasyon Yardımlı solunum modları Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi Akut solunumsal alkaloza dikkat Uzun ekspirasyon süresi

Akut Astımda Ventilasyon Entübasyon bronkospazmı arttırabilir Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon Havayolu basınçlarına dikkat Deselere akım ile ventilasyon Ekspirasyon zamanı uzun olmalı PEEP < Oto-PEEP Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT

Postoperatif hastalarda Ventilasyon Akciğer sorunu yok (genellikle) Tidal volüm 8-10 ml/kg Normokapni Yardımlı solunum modları PEEP 3-5 cmH2O Akc rezeksiyonları ve transplantasyonu plato basıncı < 30 cmH2O

Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon Kontrole ventilasyon gerekebilir Normoventilasyon Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır Basınç kontrollü ventilasyon PEEP düzeyi minimum

Hastadaki problemlere göre mod seçimi ARDS APV veya volume kontrol? PCV, DuoPAP veya APRV ? İyileşen hasta / ventilator ile senkronizasyon APV, PAV veya ASV? PS, PCV veya DuoPAP? Weaning hastaları APV veya ASV? PS veya DuoPAP? It is easier to discuss the value of any particular breath strategy by first looking at the patients we have the most problems ventilating and then define reasonable ventilation goals for those patients. In this way we have a better chance of avoiding the problems of developing a technology looking for a problem to solve. When we look at the three biggest challenges clinicians face when ventilating their patients they fall into three categories. 1. ARDS or lungs that are very stiff . 2. Patient / ventilator dysynchrony in patients who are not in the process of weaning but are getting a significant amount of ventilation and not tolerating it well. 3. Patients in the weaning stage of their disease. Most everything else is probably a sub category that falls into one of these three general areas. 24 10 24 10 10 10 10

Mekanik ventilasyon uygulamasında MOD seçimi Hastalığın nedeni ve hastanın solunum sisteminin özellikleri dikkate alınarak yapılmalıdır. “Mekanik ventilasyon bilim değil sanattır”

TEŞEKKÜR EDERİM