Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 24 Nisan 2014 Perşembe Yard. Doç. Dr. Murat Deveci

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD SABAH TOPLANTISI SUNUMU ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD SABAH TOPLANTISI SUNUMU PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD 24/04/2014 - Perşembe Dr. Murat Deveci

OLGU B.D. 13 yaş, kız Yakınma Göğüs ağrısı

KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD Öykü 1-2 yıldır ara ara (ayda bir) olan, ancak kısa süren (birkaç saniye- bir iki dakika) Daha çok batıcı tarzda Sternum solu ve apeksde lokalize Göz kararması, çarpıntı veya senkopun eşlik etmediği Solunumla, eforla, yemeklerle, hareketle ilişkisi olmayan göğüs ağrısı KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD

Özgeçmiş - Soygeçmiş Prenatal ve natal öyküde özellik yok Büyüme-gelişme yaşına uygun Hastanede yatma, operasyon geçirme öyküsü yok Anne-baba arasında akrabalık yok Sağlıklı, 4 yaşında bir erkek kardeşi var Ailede ani ölüm, erken yaşta kardiyak nedenli ölüm, bilinen bir kalp hastalığı öyküsü yok

Fizik Bakı Vücut Isısı: 36,30C Nabız: 96/dk SS: 20/dk KB: 100/60 mmHg SO2: %98 Ağırlık: 45 kg (25p) Boy: 163 cm (75-90p) GD iyi, aktif, koopere. Hafif pectus ekskavatumu mevcut Bilateral solunum sesleri olağan. S1 - S2 N, Apekste midsistolik klik ve 1-2/6 sistolik üfürüm Karın muayenesi normal.

EKG 7

TELE 8

OLASI TANI(LAR)? İLERİ TETKİK???

EKO

Çocuklarda Göğüs Ağrısı Dr. Murat Deveci KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD

ACI BİR TECRÜBE…. Daha önce tamamen sağlıklı olan 12 yaş erkek Jennifer Thull-Freedman* * Asist. Prof. Of Pediatrics, University of Toronto, The Hospital for Sick Children ACI BİR TECRÜBE…. Daha önce tamamen sağlıklı olan 12 yaş erkek Aniden başlayan göğüs ağrısı Kas ağrısına sıcak duş iyi gelir… Birkaç saat sonra acil servise ağrı nedeniyle başvuruyor KTA: 130/dk, TA bakılmıyor. AC grafisi isteniyor.. Hasta AC grafisinin değerlendirilmesi için bekliyor.

ACI BİR TECRÜBE…. Hasta aniden kendinden geçiyor, nabız alınamıyor.. Jennifer Thull-Freedman* * Asist. Prof. Of Pediatrics, University of Toronto, The Hospital for Sick Children ACI BİR TECRÜBE…. Hasta aniden kendinden geçiyor, nabız alınamıyor.. Resüsitasyona yanıt vermiyor.. AC grafisine bakıldığında mediastende genişleme görülüyor. Otopside aort diseksiyonu saptanıyor…

Çocuklarda Göğüs Ağrısı Göğüs kafesini oluşturan ve içinde yer alan tüm yapı ve organlardan kaynaklanabilir Pediatrik kardiyoloji sevklerinin en sık 2. nedeni Hastada, ailede ve doktorda yoğun endişeye yol açmakta Erişkinde anjina pektoris ve miyokard enfarktüsü ile ilişkili Çocuklarda nadiren kalp kaynaklı (%1-6)

Çocuklarda Göğüs Ağrısı Kalp kaynaklı olanlar genelde önemli (ani ölüm!!!) En önemli nokta iyi bir öykü ve fizik muayene En sık 11-14 yaşları arasında Daha erken yaşlarda organik nedenler biraz daha fazla Kız=Erkek

Etyoloji İdiyopatik: % 21-45 Kas-İskelet: % 15-30 Solunum: % 12-25 En sık form Kapsamlı bir değerlendirmeye rağmen neden bulunamaz Keskin, birkaç saniye ile dakika süren ağrı tanımlanır Genellikle soluk almakla şiddetlenir Eforla veya istirahatte ortaya çıkabilir Sternum ortasında ya da meme altında hissedilir Tekrarlayabilir İdiyopatik: % 21-45 Kas-İskelet: % 15-30 Solunum: % 12-25 Psikojenik: % 10-20 GİS: % 4-7 Diğer: % 4-10 Kardiyak: % 1-6

Etyoloji Kas – İskelet Sistemi Travma / zorlanma / aşırı kullanma “masum göğüs ağrısı” (Texidor’s twinge) Çok kısa süreli (sn), bıçak saplanır tarzda Çoğunlukla 6-12 yaş arası sağlıklı çocuklarda Sternum sol kenarı boyunca veya meme başı altında Derin solunumla artar İstirahatte veya eforla ortaya çıkabilir Öne eğilmekle artabilir Etyoloji? (Postür bozukluğu?) Kas – İskelet Sistemi Çocuk yaş grubunda nadirdir Sternuma yapışmayan 8,9,10. kosta kıkırdağına travma nedeniyle oluşur Bir şey kaldırırken ya da gövdenin fleksiyonu sırasında bir kayma hareketi hissettiklerini ve ses duyduklarını söylerler Kosta kenarını yakalayıp öne doğru çekme (hooking) manevrası ile ağrı oluşturulabilir Travma / zorlanma / aşırı kullanma Kostokondrit Prekordiyal “catch” sendromu Kayan kosta sendromu Tietze sendromu Hipersensitif ksifoid sendromu Çocuk yaş grubunda nadirdir Adölesan ve genç erişkinde tek bir kostokondral veya kostosternal eklemin enflamasyonu Etkilenen eklemde şişlik, hassasiyet ve hatta ısı artışı mevcut 2. ve 3. kostada daha sık Etyoloji? (ÜSYE?) Birkaç hafta-ay sürer Kostokondral veya kostosternal eklemlerin enflamasyonu Genellikle solunum yolu enfeksiyonu, öksürük, egzersiz sonrası görülür Adölesan kızlarda sık 2.-5. kostalar Palpasyonla ağrı ortaya çıkar Keskin ve kısa süreli Travma ya da spor öyküsü Palpe edilince veya ekstremite hareketiyle ağrı uyarılabilir NSAİ tedavi Nadirdir Ksifoid kıkırdak bölgesinde ağrı palpasyonla da tetiklenir Kola, omuza, sırta yayılabilir Ağır yemek sonrası, öksürük, eğilme-dönme hareketleriyle ağrı oluşabilir Nedeni bilinmemekte Travma-Zorlanma: İyi ısınmadan spor yapılması önemli. Sol taraf sağa oranla zayıf olduğundan daha sık... Prekordiyal catch: Çok şiddetli olup hastanın birkaç saniye süreli sığ solumasına yol açabilir. Seyrektir.

Etyoloji Solunum Sistemi Astım / Reaktif hava yolu hastalığı Pnömoni Plörezi Bronşit / Trakeit Pnömotoraks Pnömomediastinum Pulmoner emboli Kronik öksürük Pulmoner hipertansiyon Egzersizle indüklenen astım!!! Öksürük, dispne, wheezing Kalp hastalıkları ile karışabilir

Etyoloji Psikojenik Nedenler Anksiyete Depresyon Konversiyon Somatizasyon Hiperventilasyon Fobi Panik bozukluk Obsesif-kompulsif bozukluk Adölesanda, özellikle kızlarda Ağrı belirsiz, değişen karakterde ve uzun sürelidir. Baş ağrısı ve karın ağrısı da eşlik edebilir Yaşamsal stres etmenleri; anne-baba ayrılığı, gecimsizlik, okul başarısızlığı, akranları tarafından kabul görmeme, cinsel taciz öyküsü

Gastrointestinal Sistem Etyoloji Gastrointestinal Sistem Gastroözofageal reflü Özefajit Özefageal spazm Gastrit Ülser Yabancı cisim Hiatus hernisi Kolesistit, pankreatit Substernal ve epigastrik ağrı Yanma şeklinde Yemeklerle ilişki Yatarken daha belirgin Disfaji eşlik edebilir Epigastrik bölgede palpasyonla hassasiyet

Etyoloji Diğer Nedenler Meme dokusu (telarş, jinekomasti) Herpes zoster Plörodini (epidemik miyalji) Orak hücreli anemi Torasik kitle/malignite

Etyoloji Kardiyak Nedenler Koroner arter hastalığı Doğumsal: Anormal orijin (ALCAPA), interarteriyal seyir, intramural seyir (miyokardiyal bridging), koroner A-V fistül, koroner ostiyum darlığı Edinsel: Kawasaki hastalığı, erken ateroskleroz (ailesel hiperlipidemi, progeria), kardiyak cerrahi sonrası, koroner vazospazm (kokain kullanımı) Yapısal kalp hastalıkları: Aort stenozu, hipertrofik KMP, aort koarktasyonu, pulmoner stenoz, MVP Disritmiler: SVT, VT, ventriküler ekstrasistol Enflamatuvar: Perikardit, miyokardit Diğer: Aort diseksiyonu (Marfan sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos Sendromu), sinüs valsalva rüptürü, kardiyak cihaz komplikasyonları

Kardiyak Göğüs Ağrısı Egzersizle gelen, istirahatte azalan ağrı Akut başlayan, şiddetli, sebat eden ağrı (2-15 dk) Sıkıştırıcı, ezici, basınç hissi Diffüz: Substernal, prekordiyal Boyun, omuz, sırt, sol kola yayılım Birlikte senkop, presenkop, baş dönmesi, çarpıntı, terleme, solukluk, bulantı, kusma, ateş Kalp hastalığı öyküsü Hiperkolesterolemi, tromboza yol açan durumlar Ailede erken kardiyak ölüm, nedeni bilinmeyen ani ölüm

Tanısal Yaklaşım ÖYKÜ !!! Ne zamandır var? Ne kadar sürüyor? Ne sıklıkta geliyor? Lokalizasyonu? Yayılım? Kalite: Sıkıştırıcı, ezici, künt Batıcı, delici, keskin, Yanıcı Eşlik eden semptomlar Senkop, presenkop, çarpıntı Nefes darlığı Diğer ağrılar Ortaya çıkaran, arttıran, azaltan durumlar Egzersiz, istirahat, solunum, pozisyon, yemek Özgeçmiş Kalp hastalığı Stres Diğer sistem hastalıkları Soygeçmiş Benzer yakınma? Ani kardiyak ölüm? Kalp hastalığı?

Tanısal Yaklaşım ÖYKÜ !!! Provoke Quality Radiation / Region Severity PQRST Provoke Quality Radiation / Region Severity Time / Onset /Duration

Tanısal Yaklaşım Fizik Muayene Genel Görünüm Vital Bulgular Fenotipik özellikler (Marfan, Turner…), Travma izi, skolyoz, deformite… Vital Bulgular Ateş, taşikardi, taşipne, nabızlar… Kas-İskelet Sistemi Palpasyon ile kostalarda hassasiyet, meme dokusu?, kolları kaldırma, dirence karşı itme-çekme, derin soluk aldırma, eğilme… Kardiyak Bakı Kalp sesleri, üfürüm, frotman, klik, disritmik? Solunum Sistemi Ral, ronkus, retraksiyon, wheezing, seslerde azalma… Diğer

Tanısal Yaklaşım Tetkik(ler)??? İleri Tetkikler EKG Egzersiz Testi Noninvazi, ucuz, güvenilir Normal ise endişeleri azaltır TELE Gerekiyorsa Kardiyak enzimler CK/CK-MB, Troponin EKO Kardiyak patoloji?? İleri Tetkikler Egzersiz Testi Holter BT Anjiyo (koroner, AC BT) Miyokard Sintigrafisi Solunum Fonksiyon Testi Endoskopi EKG: Aritmiler, hipertrofi, T ve Q dalga bozuklukları, QT uzaması

Tedavi İdiyopatik Kas-İskelet Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) Hastanın ve ailenin ikna edilmesi…. (tekrarlayabilir!) Kas-İskelet İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen) Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) Nedene yönelik

Tedavi İdiyopatik Kas-İskelet Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) Hastanın ve ailenin ikna edilmesi…. (tekrarlayabilir!) Kas-İskelet İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen) Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) Nedene yönelik

Ne zaman kardiyoloji sevki? Kardiyak bakıda patoloji Üfürüm, klik, frotman, siyanoz, gallop, EKG-TELE anormalliği Egzersizle göğüs ağrısı Çarpıntı, baş dönmesi, senkop Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü Kawasaki geçirme öyküsü Birinci derece akrabalarda familial hiperkolesterolemi

Çocuklarda Göğüs Ağrısı OLGU ÖRNEKLERİ

OLGU 1 Özgemiş/Soygeçmiş 10 yaşında erkek hasta 5 yaşında Kawasaki hastalığı? Fizik Bakı Taşikardik, taşipneik Soluk, terli, ajite 10 yaşında erkek hasta Aniden başlayan göğüs ağrısı Ağrı sternum altında Sıkıştırıcı nitelikte Sol omuz ve kola yayılıyor

OLGU 1

OLGU 2 12 yaşında kız hasta 2 gündür olan göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor Geçen hafta ÜSYE geçirmiş Afebril Ağrı şiddetli değil, ancak daha çok rahatsız etmeye başlamış Derin nefes almakla ağrı artıyor Yayılımı yok Özgeçmiş/soygeçmişte özellik yok Fizik bakıda sol parasternal bölgede palpasyonla hassasiyet dışında patoloji yok Kostokondrit

OLGU 3 14 yaşında erkek hasta Eforla göğüs ağrısı tarifliyor, dinlenince geçiyor Ağrı sternum altında, baskı gibi hissediyor FB’da 1-2/6 sistolik üfürüm mevcut

OLGU 3

Egzersiz ilişkili astım OLGU 4 8 yaşında erkek futbol maçı sırasında göğsünün acıdığını ve nefes alamadığını söyleyince doğrudan acil servise getiriliyor Daha önce benzer birkaç atak olmuş Şu an daha iyi hissediyor, ancak peşpeşe öksürüğü var Solunum sesleri normal, üfürüm yok Ağrı her iki göğüste, sıkıtırıcı tarzda, dinlenince geçiyor Yayılımı yok EKG: N TELE: N Egzersiz ilişkili astım

OLGU 5 Özgemiş/Soygeçmiş 9 yaşında kız hasta 1 haftadır ateş Özellik yok Fizik Bakı Taşikardik, taşipneik Kalp sesleri derinden geliyor Frotman duyuluyor 9 yaşında kız hasta 1 haftadır ateş 2 gündür göğüs ağrısı ve dispne Ağrı sternum solu ve ortasında Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor

OLGU 5

OLGU 6 15 yaşında kız göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor Birkaç gündür mevcut Baş dönmesi ve baş ağrısı da oluyormuş Egzersizle ilişkili değil Fizik muayenede özellik yok Yayılımı yok EKG: N TELE: N 2 hafta önce kalp krizi nedeniyle anneannesini kaybetmiş Psikojenik

Wolf-Parkinson-White Sendromu (SVT) OLGU 7 6 yaşında kız hasta evde göğüs ağrısı olması sonrası acil servise getiriliyor Oyun oynamayı bırakıyor, annesine sarılıp göğsünün acıdığını ifade ediyor Annesi çocuğun “solduğunu” söylüyor Şimdi iyi görünüyor ve yakınma yok KTA: 110/dk, fizik muayene normal Wolf-Parkinson-White Sendromu (SVT)

OLGU 8 16 yaş, erkek Futbol maçından hemen önce başlayan, Maç sırasında eforla artan, Göğüs kafesi sol tarafında başlayıp boyun sol tarafına doğru yayılım gösteren, Göz kararması, bayılma ya da çarpıntının eşlik etmediği, Baskı tarzında ve gittikçe şiddeti artan göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor

OLGU 8 Özgeçmiş/Soygeçmiş: Özellik yok Fizik Bakı: Normal EKG: İnferior derivasyonlarda erken repolarizasyon paterni (+) TELE: N Laboratuvar: Troponin 0.42 ng/ml EKO: N

ÖZET ve SONUÇ Kardiyak bakıda patoloji Üfürüm, klik, frotman, siyanoz, gallop, EKG-TELE anormalliği Egzersizle göğüs ağrısı Çarpıntı, baş dönmesi, senkop Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü Kawasaki geçirme öyküsü Birinci derece akrabalarda familial hiperkolesterolemi Göğüs ağrısı olan her hasta kapsamlıca değerlendirilmelidir. Öykü ve muayene çoğu vakada yeterlidir. Ancak EKG çekilmesinin hiçbir sakıncası yoktur. En sık saptanabilen nedenler kas-iskelet sistemine bağlıdır. Hasta ve ailesine benign özellik belirtilmeli ve ikna edilmeli. Kardiyak nedenler nadir de olsa ölümcül olabilir. Eforla göğüs ağrısı!!!

Teşekkürler....