Canan Karadeniz Medicana ınternational Ankara Hastanesi

Gİ endoskopide kardiyopulmoner komplikasyonlar tüm komplikasyonların %50 den fazlasını oluşturur. Bunlar;  aspirasyon,  fazla sedasyon,  hipoventilasyon,  vazovagal nöbetler,  hava yolu hasarları nedeniyle gelişir.

 Sedasyon ilaçla tetiklenmiş bilinç baskılanması olarak tanımlanabilir.  Sedasyon ve analjezinin amacı hasta anksiyete ve huzursuzluğunun giderilmesi, tetkikin amacına ulaşması ve hastanın olayı hatırlama şeklini hafifletmektir.

 Sözlü uyaranlara normal yanıt vardır.  Solunum, havayolu etkilenmemiştir.  Kardiyovasküler sistem etkilenmemiştir.

 Sözlü veya fizik uyaranlara anlamlı cevaplar verebilir.  Kardiyovasküler sistem etkilenmemiştir.  Solunum, havayolu etkilenmemiştir.

 Hasta kolay kolay uyarılamamasına rağmen tekrarlayan veya ağrılı uyaranlara anlamlı cevap verebilir.  Duruma göre hava giriş yolu desteği gerekebilir.  Spontan solunum sıklıkla yetersizdir.  Kardiyovasküler sistem genellikle etkilenmemiştir.

 Hasta ağrılı uyaranlara karşı bile tepkisizdir  Kardiyak fonksiyonlar bozulabilir.  Hava giriş yolu desteği sıklıkla gerekir.  Spontan solunum yetersizdir.

Genelde endoskopik işlemler ‘bilinçli sedasyon’ olarak tanımlanan ORTALAMA SEDASYONLA uygulanır.

 Uygun monitorizasyon ve ekipman konusunda standartlara uyulmalıdır.  İşlem öncesi değerlendirme, işlem sırasında ve sonrasında sürekli izlem ve değerlendirme sağlanmalı, gereken tüm önlemler eksiksiz olarak alınmalıdır.

 Mekandan kaynaklanan fiziksel sorunlar,  Ekipmanların eksik olması veya sık kullanılmadıkları için eski veya kullanımının bilinmemesi,  Ekibin sedasyon ve takibi konusunda yeterince eğitimli ve deneyimli olmaması,  Monitorizasyona gerekli önemin verilmemesi,  İşlem ameliyathanede yapılmadığından anestezi riskinin az olduğunun düşünülmesi,

 Sedasyon ve analjezi uygulamalarının anezteziyologlar dışındadi hekimler ve hemşireler tarafından yapılması,  Yalnız komplike vakalara anesteziyologların çağırılması,  Girişim ve anestezi gereksinimleri arasındaki çelişkiler,

 Oksijen kaynağı,  Aspiratör ve vakum kaynağı,  Ambu,  Acil arabası veya sabit sistem,  Yeterli sayıda topraklanmış priz,  Işıklandırma,  İletişim kaynakları,

 Yeterli alan,  Monitorizasyon için ekipman ve alan,  Anestezide sıklıkla kullanılan ilaçlar; ◦ anaflaksi, ◦ akciğer ödemi, ◦ hipo-hiperglisemi, ◦ hipo-hiper tansiyon, ◦ bronkospazm, ◦ artmış ICP, ◦ solunum depresyonu,….

 Hastanın tıbbi durumunun önceden bilinmesi, güvenliğin ön koşuludur.  Tüm hastalar hekim tarafından fizik muayeneden geçirilmeli, hastanın geçmişi, kullandığı ilaçlar, ilaç alerjileri ve riskler tam olarak değerlendirilmelidir.

 Hasta ve yakınlarına olası komplikasyonlar anlatılmalıdır.  Onam formu alınmalıdır.  Aç kalma süresi belirlenmeli ve hastaya bildirilmelidir.  Sedasyon risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

 Horlama, uyku apnesi,  Kusma, barsak obstrüksiyonu,  Gastroözofageal reflü,  Obstrüktif akciğer hastalığı,  Kardiyak hastalıklar,  Renal, nörolojik, metabolik hastalıklar,  Sepsis,

 Mental durum değişikliği,  Yetersiz sedasyon öyküsü,  Uygun olmayan açlık süreleri,  Diğer risk faktörleri; ◦ Yaşlı hastalar, ◦ Hayati obezite,  Anksiyolitik, opiyat veya sedatif kullanımı,

 Acil hastalar veya kanama kontrolü,  Polipektomi, lazer uygulama, stent takılması veya ERCP gibi terapötik uygulamalar, Bu hastalarda daha ayrıntılı ve/veya dikkatli izlem, komplikasyonları minimize edeceği gibi çıkabilecek sorunların erken fark edilmesi ve gerekli müdahalenin zamanında yapılmasını sağlayacaktır.

 Yetersiz sedasyon/analjezi hastanın huzursuz olmasına hatta fizyolojik ve psikolojik zarar görmesine neden olabilir.  Diğer taraftan fazla sedasyon sırasında ciddi kardiyak ve solunum depresyonu gelişebilir.

 Bu nedenle amliyathane dışı sedasyon/ analjezi uygulamalarında ◦ yöntem seçimi, ◦ ekibin deneyimi, ◦ hastanın tıbbi öyküsü, sağlık durumu, ◦ ASA fizik durumu, ◦ planlanan girişimin özelliği yönlendiricidir.

ASA Ihasta normal ve sağlıklıdır. ASA IIhastanın aktivite engellemeyen sistemik hastalığı var (kontrol altında hipertansiyon veya sistemik etkisi olmamış diyabet). ASA IIIaktivite engellemeyen orta veya ciddi sistemik hastalık (stabil anjina, sistemik etki görülen diyabet). ASA IVhayati tehlikesi sürekli ciddi sistemik hastalık (konjestif kalp yetmezliği, son dönem böbrek yetmezliği). ASA Vhasta komada veya 24 saat içinde ölme ihtimali var (işlem uygulansa da uygulanmasa da). Eacil durum. 1-5 arası riskler de dahil olmak üzere acil uygulama yapılacak tüm hastalar.

 Uygulanan ilaçlar; istenilen sedasyon/analjezi düzeyine ulaşıncaya kadar, hastanın yaşı, vücut ağırlığı temel alınarak küçük artan dozlarda uygulanmalıdır.  İstenen sedasyon düzeyinin tam tutturulabilmesi için kullanılan sedatiflerin farmakolojik özelliklerinin tam olarak bilinmesi önemlidir.

 İlaçların son etkisi herzaman kestirilemeyeceği için uygulayıcı kişiler; ◦ sedasyon ve analjezi düzeylerini ayırabilecek, ◦ tepki kaybı, ◦ hava yolu desteği, ◦ ani solunum desteği veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu gösteren hastalara gerekli ilk müdahaleyi yapabilecek düzeyde olmalıdır.

 Anesteziyolog olmayan kişilerin uygulamasında; işlemin ASAI ve ASAII seviyesinde ki hastalarda ortalama sedasyon ile sınırlı tutulması.  Yetersiz sedasyon/analjezi durumlarında ve komplikasyon geliştiğinde mutlaka anesteziyolog yardımı istenmelidir.

BİLİNÇ DÜZEYİ  Ortalama sedasyonda sözlü emirlere yanıt değerlendirilmelidir.

OKSİJENASYON  Oksimetre hastalarda oksijen düzeyini göstererek solunumun durumu hakkında fikir verir.  Endoskopik işlemler sırasında hastaya dışardan oksijen desteği yapılması oksijen doygunluğundaki düşüşleri önlemektedir.

HEMODİNAMİK PARAMETRELER İzlem; hastada kalp atımı, kan basıncı, solunum sıklık ve derinliği, klinik ve nörolojik durumu kapsamalıdır. İlaçlar uygulanmadan önce kanbasıncı ve nabız ölçülmeli işlem sırasında ölçüm aralıkları 5 dakikayı geçmemelidir. İşlem sırasında bir kişi sadece hastayı izlemekle görevlendirilmelidir.

 Kontrollü çalışmalarda gerekliliği tam olarak ispatlanamamış olsa da riskli hastalarda sürekli EKG izlemi mantıklıdır. EKG nin özellikle önerildiği hastalar; ◦ ciddi kardiyak ya da pulmoner hastalığı olanlar, ◦ yaşlılar ◦ işleminin uzaması ihtimali veya kesinliği olanlar sayılabilir.

KAPNOGRAFİ Kapnografi daha çok apne nöbetleri olan hastaları gösterir veya sedasyon izleminde kullanıldığında daha az CO2 çıkışıyla karakterizedir. Kapnografi havalanmanın değerlendirilmesi için oksijenlenmeyi ölçen solunum oksimetresinden çok daha iyidir. Ancak ortalama sedasyon uygulanan hastalarda rutin kapnografi ölçümü uygulamasının önemi gösterilememiştir.

BIS  Bispektral (BİS) İndex görüntüleme sürekli EEG kayıtlarını kullanarak sedasyonun düzeyi hakkında objektif derecelendirme yapar.  Bu yöntem hastaların sedasyon derecesinin anlaşılması için güvenli bir yöntem olmakla birlikte henüz rutin uygulamada değildir.

 Etkisi hızlı başlamalı,  Yeterli sedasyon düzeyini sağlayabilmeli,  Kesildikten sonra etkisi çabuk kalkmalı,  Verilmesi kolay olmalı,  Birikici etkisi olmamalı,  Kardiyovasküler depresan etkileri minimal olmalı,

 Solunumu baskılamamalı,  Eliminasyonu renal, hepatik ve akciğer fonksiyonlarından bağımsız olmalı,  Aktif metabolitleri olmamalı,  Doza bağımlı etkileri monitorize edilebilmeli,  Yan etkileri minimal olmalı,  İlaç etkileşimleri minimal olmalı,  Ucuz olmalı.

Böyle bir ilaç var mı????

Böyle bir ilaç yok!  Hastaya sedasyon/ analjezi uygularken en az zarar verecek ilaç ve yöntem seçilmeli,  Gereken tüm önlemler alınmalı ve işlem öncesi değerendirmeler tam olarak yapılmalıdır.

Endoskopide sıklıkla hangi ilaçları uyguluyoruz?

 Bazı seçilmiş hastalarda endoskopi sedasyonsuz gerçekleştirilebilir. Küçük çaplı endoskoplar üst Gİ endoskopide kolay tolere edilir ve sedasyona gerek olmayabilir.  Yaşlı hastalar, erkekler, anksiyetesi olmayan hastalar veya karın ağrısı hikayesi olmayan hastalarda üst Gİ endoskopi veya kolonoskopi sedasyonsuz veya çok az sedasyonla veya gerektiğinde yapılmak üzere uygulanabilir.

Lidokain, tetrakain veya benzokainli lokal faringeal spreyler genellikle sedasyonsuz üst Gİ endoskopide kullanılır. Faringeal anestezi hasta toleransını arttırır ve işlemi kolaylaştırır. Lokal anesteziklerin aspirasyon, Methemoglobinemi, anaflaksi gibi ciddi yan etkileri vardır.

 En çok kullanılan benzodiyazepinler; ◦ Diazepam, ◦ Midazolamdır.  Bu iki benzodiyazepinin sedasyondaki etkililikleri benzerdir, ancak pek çok kişi midazolamı, hızlı etki etmesi, kısa etki süresi ve yüksek amnestik özellikleri nedeniyle tercih eder.

 Rahatlama, kooperasyon ve amnestik etki sağlar.  Açık bilinçli sedasyon için başlangıç dozu ◦ yavaşça IV verilen 0,5-2 mg dır. ◦ istenen düzeye ulaşmak için gerekirse 2-3 dk da bir aynı dozlar tekrarlanarak titrasyon yapılır. ◦ Genelde kullanım dozu 2,5-5 mg dır.

 Bazı hastalarda da istenen etki düzeyi için daha yüksek dozlar kullanılabilir.  Eğer narkotikler veya diğer MSS depresanlarıyla bir arada kullanılacaksa doz %30 kadar azaltılmalıdır.  Konvüzyon eşiğini arttırırlar.

 İstenen etkilerin yanında ◦ solunum depresyonu görülebilir. Bu etki İV opiyat kullanımıyla sinerjik olarak artar. ◦ ters etki yaratıp hiperaktivite veya saldırgan davranışlara sebep olduğu da bildirilmiştir.  Midazolamın herhangi bir analjezik, antidepresan veya antipsikotik etkisi yoktur.

 Midazolamla yaklaşık aynı özelliklere sahip olmakla birlikte ◦ daha uzun etki süresine, ◦ daha büyük flebit ihtimaline, ◦ daha az amnestik etkiye sahiptir.  Başlangıçta ◦ bolus 2,5-5 mg dozuyla kullanılır. ◦ 2,5 mglık destek dozları 3-4 dakikalık aralıklarla verilebilir.

 Dozaşımı belirtileri ◦ solunum depresyonu, ◦ hipotansiyon, ◦ koma, ◦ konfüzyon, ◦ apne ve ◦ uyuşukluktur. Dozaşımı tedavisi olarak destekleyici tedavi uygulanır.

Flumazenilin benzodiyazepinlerin bağlandığı reseptörlerden kopmasını sağlayarak MSS depresyonunu geri döndürdüğü gözlenmiştir. Ancak solunum depresyonunu gidermekte etkisi çok sınırlıdır. Bu nedenle opiyat-benzodiyazepin kombinasyonu kullanılan bir hastada solunum depresyonu gelişmişse önce nalokson sonra flumazenil verilmelidir. Uzun dönem benzodiyazepin tedavisi görmüş hastalarda flumazenil verilmesini takiben akut yoksunluk sendromu (yer yer kriz halinde) görülebilir. Flumazenilin başlangıç dozu 0,2 mg İV dir ve 3mg ye kadar 1 dk lık aralıklarla tekrar edilebilir.

 Meperidin ve fentanil gibi opiyatlar İV verilerek hem sedasyon hem de analjezi sağlar.

 Fentanil meperidine göre ◦ daha hızlı etki eder, ve uzaklaştırılır ◦ daha düşük bulantı riski vardır.  Fentanil MSSde pek çok yerdeki stereospesifik reseptörlere bağlanır. ◦ acı eşiğini yükseltir, ◦ ağrı hissini değiştirir ve inen ağrı yollarını inhibe eder.

 Sedasyon için tipik dozu istenen etki sağlanana kadar 1-2 dk da bir tekrarlanan µ dır. Rutin işlemler için genel uygulama µ arasıdır.  Yarı ömrü 2-4 saat arasıdır.  Yüksek dozlarda fentanil göğüs kafesinde katılaşma yaparak solunum güçlüğüne neden olabilir.

 MSSdeki opiyat reseptörlerine bağlanarak ağrı algısını değiştirir ve inen ağrı yollarını bloke eder. Genel MSS depresyonu oluşturur.  Rutin işlemler için genel dozu mg dır.  Bazı hastalarda istenen etkinin oluşması için daha büyük dozlar gerekebilir.  Meperidin ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü metabolitlerin birikimi nöbete yol açabilir.

 Opiyatların yol açtığı sedasyon ve solunum depresyonunun giderilmesi için kullanılan opiyat antagonistidir.  Solunum depresyonlu aşırı sedatif hasta için naloksonun genelde kullanılan dozu İV 0,4 mg dır.  Yaşlı hastalarda daha düşük dozlar kullanılabilir.

Endoskopik işlemlerin bitmesinin ardından hastalar hem işlemin hem de sedasyonun olası etkilerine karşı gözlem altına alınmalı ve kabul edilebilir bilinç açıklığına ve hayati değerler sabitlenene kadar bekletilmelidir.

Yeterince düzelme görüntüsüne karşın hastalarda uzun süre amnezi ve/veya refleks sorunları olabilir. Hasta ilaç verilmeden önce bu duruma karşı uyarılmalıdır. Hastalar; dikkat gerektiren araç, makine ve taşıt kullanmaması ve hukuki bağlayıcı kararlar vermemesi yönünde ikna edilmelidir. İşlem sonrasında ve bölümden ayrılırken hastanın yanında refakatçi olmasına dikkat edilmelidir.

 İşlem sonrası beklenen etkiler, olası komplikasyonlarla ilgili belirtiler,  Komplikasyon durumunda yapılması gerekenler ve kurumun telefonununda yazılı olduğu bilgi broşürü verilmelidir. Sedasyon sonrası amnestik etki süresi değişkendir. Hasta iyi görünmesine rağmen konuştuklarınızı unutabilir.

 Endoskopiden sonra derlenme odasındaki süreyi azaltmak için seçilen hastalara naloksan ve flumazenil verilmesi de düşünülebilir.  Endoskopiden sonra antagonist kullanımı, yeterli işlem sonrası izlem, bakım ve güvenli kendine gelme süreçlerini planlama gereğini ortadan kaldırmaz.  Hastalarda endoskopiden sonra bu uygulamanın rutine girmesi için henüz yeterli veri yoktur.

 Kompleks endoskopik işlemlerde opiyat ve benzodiyazepinlerle beraber kullanılabilen bütilfenon yapıda bir nöroleptik trankilizandır.  Antiemetik ve anksiyolitik etkisi vardır.  Ayrıca hafif sedatif etkiye sahiptir.  Hastalar işlem sırasında ve 2-3 saat sonrasına kadar kardiyak monitöre bağlı tutulmalıdır.

 Endoskopi sırasında benzodiyazepin ve/veya opiyatlarla kombine verilebilir. Ayrıca bu ilaçlara bağlı bulantıyı gidermek içinde kullanılabilir.  Genel dozu 12,5-25 mg İV dir. En fazla 25 mg/ml konsantrasyonda olacak şekilde seyreltilir ve maksimum 25 ml/dk hızında infüzyonla verilir.  Hızlı verilmesi geçici kan basıncı düşüşüne sebep olabilir.

 Sedatif ve amnestik etkileri olan, analjezik özelliği bulunmayan çok kısa etkili hipnotik olarak sınıflandırılır.  Genellikle sürekli infüzyon şeklinde uygulanarak sedasyon ve anestezide istenilen derinliğe kolayca ulaşılabilir.  Hastaların erken derlenmeleri önemli bir avantajdır.  Anti- emetik etkisi vardır.

 Gastroenterologlar arasında propofolün standart benzodiyazepin/opiyat kombinasyonundan daha iyi sedasyon sağladığı inancı yaygındır.  Karşılaştırmalı çalışmalar kendine geliş süresi ve doktor memnuniyeti açısından propofolün kat kat önde olduğunu göstermektedir.  Propofolden uyanan hastalarda daha iyi psikomotor belirtiler, mental hız, öğrenme ve hafıza skorları elde edilmiştir.

 ERCP gibi uzun terapötik girişimlerde derin sedasyon için propofol kullanımı tercih edilebilir.  Rutin üst ve alt endoskopilerde derin sedasyon standart sedasyona göre daha fazla fayda sağlamaz.

DEZAVANTAJLAR  Genel anestezi oluşu,  Hemodinamik sorunlar ve solunum depresyonu,  Farmakolojik antagonistinin olmaması.

 Türkiye ‘de bu ilaçların kullanımı anestezist ve gerekli ekipman varlığında mümkündür.  Mevzuat gereği aksi tatbik edilemez. Benzodiyazepin ve opiyatlar hariç propofol ketamin, droperidol, prometazin kullanım yetkisi sadece anestezist ve ekibinin varlığında mümkündür.

 Bilgisayar destekli kişisel sedasyon (CAPS)  Hedef kontrollü infüzyon (Target-Controlled Infusion TCI)  Hasta idameli sedasyon (Patient Maintained Sedation PMS)  Hasta kontrollü sedasyon (Patient Controlled Sedation PCS)